社会医疗保险资金筹集与管理中的问题及对策

邹云奇

一、社会医疗保险制度的沿革

（一）与新中国同生的医疗保障

新中国成立后，党和政府非常重视人民的健康问题，在解决当时所面临的主要卫生问题的同时，注重医疗保险的制度建设。

1951年2月26日，中央政府（当时称政务院）颁发了《中华人民共和国劳动保险条例》标志着我国劳动保险医疗保健制度的确立，规定全民所有制和劳动群众集体所有制企业职工享有劳保医疗。

1952年6月27日，政务院颁发了《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施的指示》，规定从1952年7月起，全国各级人民政府、党派、工、青、妇等团体，以及文化、教育、卫生等事业单位的工作人员和残废军人，逐步实行公费医疗制度，其待遇与“劳保医疗”总体上基本相同，“公费医疗”和“劳保医疗”构成了我国城镇职工医疗保障的基本框架。

在农村，在进行土改和农业合作化过程中，组织农民按照自愿原则，逐步建立起农村合作医疗保健制度，它对于保障广大农民的健康，解决农村缺医少药的状况，发挥了积极作用。1955年5月1日，山西省高平县米山乡联合保健站挂牌，成为中国传统农村合作医疗的标志。

（二）城镇职工基本医疗保险制度的诞生、新型农村合作医疗制度的诞生

1998年12月14日，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发 [1998]44号）颁布，标志着中国进入了基本医疗保险新阶段，具有划时代意义。

2003年1月，《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号），提出建立新型农村合作医疗制度，简称“新农合”。这标志着数亿农民无医保的历史从制度上宣告结束。

（三）城镇居民基本医疗保险制度的诞生

2007年7月10日，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发 [2007]20号）发布。开宗明义地指出：“为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从今年起开展城镇居民基本医疗保险试点。”这标志着基本医疗保险的最后一块空白——城镇非从业居民的病有所医也有了制度安排。至此，我国新型基本医疗保险制度基本健全，实现制度全覆盖。根据2016年的审计结果显示，我国基本医疗保险已经基本覆盖全民，并形成完整的制度框架、政策体系和管理体系。

（四）城乡医疗保险的统筹整合

2016年1月12日，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号，以下简称《意见》）发布。国家正式启动建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的改革，要求整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度。《意见》提出要推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，实现在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、管理体制等方面的全面统一，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。这标志着本届政府已经决心要在任期之内，在全国范围内推进实现城乡居民医保整合的发展目标。

二、社会医疗保险资金筹集管理中的问题

（一）资金征集不到位

资金筹集不到位，包括用人单位和征收机构少缴少征、财政对医保的补助补贴资金未及时足额拨付到位。与此同时，还出现了新问题，即将医保基金挪用于对外借款，或将医保基金用于其他社会保障等支出。

那么，为什么资金筹集不到位的问题会依旧存在呢？政府、单位和个人的责任不落实是问题的症结所在：医保财政补助、补贴资金未及时足额拨付到位、征收机构应征未征等，都说明政府的责任不到位；用人单位少缴医疗保险费，说明参保单位的责任不到位；一部分职工未参加职工医保，说明政府的责任和个人的责任均不到位。

（二）应缴未缴和应保未保

应该说，我国职工医保筹资机制是相对规范的，但也存在不稳定的因素，用人单位少报缴费基数和参保人数的现象长期存在，再加上医保机构因人力所限监管乏力，直接导致医保费的应缴未缴和法定人员的应保未保，以至两次审计均存在用人单位少缴医保费（社保费）的问题。有专家指出，职工医保的筹资存在的问题更加突出，指的就是少报缴费基数和参保人数而未能实现应缴尽缴和应保尽保。

（三）筹资机制不稳定

除了应保未保、应征未征、应拨付未及时足额拨付之外，政府、单位、个人的筹资分担责任不合理、不均衡的问题也相当突出。居民医保筹资中的政府责任过重、个人责任过轻，已成为筹资机制不尽稳定的突出表现之一。

自从新医改以来，财政对城乡居民的参保补助年年在增加，从2009年的人均80元增加到2016年的人均430元，而居民个人缴费虽然总体上也有增加，但个人的缴费责任仍然过轻，有些地方不足100元，有的甚至仅为20元。

人社部、财政部在2016年的筹资文件中明确提出居民个人缴费要达到财政补助的30%，但不少地方并未落实，政府与个人的分担责任依然存在着畸重畸轻的失衡现象。

筹资机制不稳定的另一个突出表现就是居民医保的定额筹资。它的好处是直观，缺陷是预期差，让人难以知道明年、后年等年份的筹资标准是多少。另一个缺陷是补助的数额往往由领导拍板决定，而不是由机制决定，很容易随着领导人的变化而发生变化，导致筹资不稳定。

（四）自定政策的筹集方式随意性大

如果说在医疗保险待遇调整方面各地存在着决策混乱的问题，那么，筹资中的决策混乱现象同样严重存在。自定缴费政策的主要表现是抛开社会保险法，自定降低缴费基数和缴费比例政策。某些地方决策的随意性太大，以致出现了自定缴费比例、缴费基数，甚至参保年龄、户籍等严重问题。

（五）企业医疗保险基金封闭运行

企业封闭运行是个老问题，实际上还是企业保险，包括企业出资建保险、企业出人办保险，加重企业负担，与社会保险发展的时代潮流极不相称，不符合社会保险统一性和整体性的要求。在一些审计中发现，有些企业因经营困难，而拖欠医院和职工的医疗费。

三、完善筹集方式与加强管理的对策

（一）构建多元化筹资渠道

政府财政对医疗补贴制度的建设力度进一步加强，可以有效减少民众的医疗负担，为了避免不称职行为的出现，需要完成监督保障机制的建设和完善，并且逐渐实现筹资渠道的多元化发展。在我国当前的医疗卫生事业中，资金的筹措主要来自于政府财政的支持，但不能因此就将政府视为唯一筹资渠道，多种医疗模式共同发展才是未来的主流趋势。看病难和看病贵等问题的存在，资源配置的有效性缺乏是根本原因，各种调控措施的初衷是好的，但是真正的作用没有得到体现。而上述问题的存在，直接导致了当前医疗环境的错综复杂，也从客观角度凸显了民众对医疗服务缺乏购买力，使其市场中的主体地位得不到体现。

（二）强化缴费政策的统一性

筹资中的决策混乱现象突出表现在自定政策和部分企业封闭运行两个方面。

由于采取行政方式，按各地具体情况征收统筹基金，而统筹的范围层次以市县为主，省、地、县各种规格的均有，交纳统筹基金的比例和计算办法，不同地区、不同所有制性质均存在差异，这导致出现一个突出问题，即各地各自为政，各地方财政和企业的负担水平极不平衡，从而使社会保障的社会性未能得到充分体现，降低了统筹基金分担社会风险的能力。

对工作单位来讲，退休员工数量的猛增，使其对保险费用的缴纳压力难以承担，为了改变这样的局面，很多单位开始减少保险的购买力度，甚至会出现停止购买和支付不及时等现象。受此影响，医疗保险很难获得全额的资金来源，个人账户的资金额度也受到了不同程度的限制，直接导致了支出能力的下降。

因此，亟待重申社会保险和国家政策的统一性和整体性，将封闭运行企业尽快纳入社会保险体系。在决策方面，有必要进一步明确地方政府的政策权限、调整依据和决策程序，明确规定地方政府越权的处理措施。

（三）重申第一机制的地位和作用

筹资机制是社会保险的第一机制，社会保险的首要功能就是为制度的运行筹集资金。如同“兵马未动，粮草先行”一样，建立社会保险制度必须筹资先行。有了筹资机制这个前提和基础，才有待遇的支付和制度的可持续发展。

这些年来，由于医保基金在不少地区均有一定数量的累计结存，再加上就医诊疗过程中的风险加大，经办机构的注意力放在了支付环节，对筹资的重视程度和敏感度有所下降，一些用人单位少报缴费基数和征收机构应征未征或未足额征收的现象在一些地区多年存在。

为此，要充分认识筹资机制的重要性，把它作为制度实现公平可持续的物质基础。同时，逐步建立城乡居民医保个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态筹资机制，使筹资标准、保障水平与经济社会发展水平相适应。

（四）加强医保法制建设

健全法制，建设法治医保，是建立稳定可持续筹资机制的法制保障，是克服地方决策的随意性、单位和个人参保缴费的随意性的治本之道。我国医保法制建设目前处于滞后状态，已成为制约医保制度公平可持续的一块短板，亟待补齐。社会医疗保险立法工作是一项复杂的系统工程，应在制定《社会医疗保险法》的同时，注意配套出台相关的法律法规，与其他法律部门相结合，建立强有力的制约机制，保证社会保障法律规范的有效实施。

我国已实现基本医疗保险的全民覆盖，城乡居民医保整合的大局已定，超过10亿参保人员的管理体制已经归属社会保险法规定的社会保险主管部门，医保理论研究和技术支撑体系建设取得较大发展，并具有中国特色。所有这些都表明，加快建立健全医疗保险法律法规体系的时机和条件已经成熟。加快补齐医疗保险法制短板已成为当务之急。

（五）完善医保缴费参保政策

只进行社会保险登记，不缴费不算参保，不能享受医保待遇。因为我国建立的是权利义务相对应的社会医疗保险，个人承担一定的缴费责任是社会保险责任分担的要求，有利于增强参保人的节约意识，从而形成全民缴费参保、全民共建共享的格局。

将“参保缴费”改为“缴费参保”，其意在于形成一种理念，即权利义务对应理念，进而形成一种机制，即享受权利必须首先履行缴费义务，承担缴费责任。

同时，个人的缴费责任不可过轻或过重，目前的问题是个人缴费偏少，财政负担过重。应体现减轻财政负担、发挥个人在筹资中的作用的精神，在财政和个人承担的份额中，逐年提高个人负担的份额，财政与企业负担会呈逐年下降趋势。参照国发〔1998〕44号文件规定的单位6%、个人2%的筹资标准，居民医保个人缴费达到财政补助的30%是可行的，关键在于落实。

四、结语

尽管中国的社会医疗保险的筹资模式还存在一些问题，但是我们应该可以看到，我国已经吸取了一些之前的经验和教训。通过分析我国社会医疗保险资金筹集出现的问题，我们发现我国医疗保险筹资模式还需要进一步完善，还需要在缴费政策、筹资渠道以及法制建设等多方面进一步改革，以推动我国医疗保险制度的发展。

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