纤维支气管镜灌洗疗法对老年重症肺炎患者的疗效及血降钙素原、C反应蛋白水平的影响

汪晓芹，杜超英，阳绪容，孙 琳

(四川大学华西医院内镜中心，四川 成都 610041)

纤维支气管镜灌洗疗法对老年重症肺炎患者的疗效及血降钙素原、C反应蛋白水平的影响

汪晓芹，杜超英，阳绪容，孙 琳

(四川大学华西医院内镜中心，四川 成都 610041)

目的探讨老年重症肺炎患者治疗中大剂量盐酸氨溴索联合纤维支气管镜灌洗疗法对临床疗效及PCT、CRP水平的影响。方法2013年6月至2015年3月我院就诊的94例老年重症肺炎患者。按随机数字表法分为对照组41例和观察组53例。对照组采用常规氨溴索治疗，观察组采用纤维支气管镜灌洗联合大剂量盐酸氨溴索治疗。比较两组治疗前后血常规、血降钙素原(PCT)和C反应蛋白(CRP)水平；动脉血氧饱和度(SpO2)、动脉氧分压(PaO2)和氧合指数(PaO2/FiO2)；慢性健康状况(APACHE II)评分、急性生理学，呼吸机带机时间、ICU天数、多器官功能衰竭(MOF)发生率、28 d死亡率、机械通气时间、肺部症状消失时间、血象恢复正常时间和体温恢复时间。结果观察组治疗7 d后CRP水平低于对照组，治疗3、7 d后PCT水平低于对照组(P< 0.05)。观察组治疗3、7 d后PaO2/FiO2水平高于对照组(P< 0.05)。观察组治疗7 d后APACHI II评分低于对照组，机械通气时间、28 d病死率、MOF发生率、肺部症状消失时间、血象恢复正常时间和体温恢复时间均低于对照组(P< 0.05)。结论大剂量盐酸氨溴索联合纤维支气管镜灌洗治疗可使氧合情况明显改善，降低病死率、多器官衰竭发生率，缩短呼吸机带机时间，无明显不良反应，值得临床推广。

纤维支气管镜；重症肺炎；老年；疗效

重症肺炎可引起感染性休克、全身炎症反应综合征等并发症的发生，甚至出现多脏器功能衰竭，病情进展迅速，患者生命受到威胁[1]。作为老年人死亡的主要原因之一，重症肺炎患者由于咳痰无力、长期卧床、合并众多基础疾病等原因导致不易咳出粘稠的痰液，导致气道阻塞或致病菌严重感染等而使疾病进一步恶化[2]，因此，肺炎治疗中促进痰液排出十分重要[3]。本研究对重症肺炎患者应用纤维支气管镜灌洗疗法进行治疗，观察其对临床疗效、血清血降钙素原(PCT)和C反应蛋白(CRP)水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2013年6月至2015年3月我院就诊的94例老年重症肺炎患者，纳入标准：①符合美国胸科学会(2007年修订)的重症肺炎诊断标准[4]；②临床表现均为呼吸困难、咳痰、咳嗽、发热等；③胸部CT显示多肺叶或双肺出现表现为云雾状、斑片状、片状阴影的渗出性改变；④血气分析证实为I型或II型呼吸衰竭。排除标准：①不能耐受纤维支气管镜治疗者；②合并严重心肺肾系统功能不全者；③对盐酸氨溴索过敏者。按随机数字表法分为对照组41例和观察组53例。两组性别、年龄、肺炎类型及APACHI II评分等基线资料比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性，见表1。两组患者均签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2治疗方法所有患者均给予早期目标导向的液体复苏治疗，早期积极的抗感染治疗，镇静，机械通气治疗，强化胰岛素治疗和营养支持治疗。对照组给予常规剂量30 mg盐酸氨溴索，tid，静脉推注治疗，共7 d。观察组给予纤维支气管镜灌洗治疗联合大剂量盐酸氨溴索治疗，100 ml生理盐水+大剂量90 mg盐酸氨溴索，qd，静脉泵入，泵入盐酸氨溴索后4 h进行纤维支气管镜灌洗治疗，2次/周，共7 d。纤维支气管镜灌洗治疗方法：严密监测血氧饱和度和心电，5 mg咪达唑仑静脉推注镇静治疗，给予吸氧5 min待血氧饱和度≥85%时，由气管切开套管处插入纤支镜，黏膜局部麻醉采用5 ml 2%利多卡因纤支镜内注入进行，清除气道分泌物，病变部位给予50 ml 0.9%生理盐水进行灌洗后，1 min后回吸，总灌洗量为100 ml，病变肺段每个灌洗3次。严密观察血氧饱和度和心电，纤支镜在血氧饱和度<80%时停止操作退出纤支镜，血氧饱和度≥85%后继续进行，尽可能缩短操作时间，动作迅捷轻柔。

1.3观察指标①血清炎性指标：治疗前、治疗3 d后和治疗7 d后进行血常规、PCT和CRP水平检测。②血气分析：治疗前、治疗3 d后和治疗7 d后进行血氧饱和度检测，检测动脉血氧饱和度(SpO2)、动脉氧分压(PaO2)和氧合指数(PaO2/FiO2)水平。③预后指标：观察两组患者慢性健康状况(APACHE II)评分、呼吸机带机时间、ICU天数、多器官功能衰竭(MOF)发生率、28 d死亡率、机械通气时间、肺部症状消失时间、血象恢复正常时间和体温恢复时间。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0软件包进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组血清炎性指标比较两组治疗前CRP、PCT、WBC等指标差异无统计学意义(P> 0.05)，观察组治疗7 d后的CRP水平明显低于对照组，治疗3、7 d后的PCT水平明显低于对照组(P< 0.05)，见表2。

2.2两组血气分析比较两组治疗前SaO2、PaO2和PaO2/FiO2水平差异无统计学意义(P> 0.05)，观察组治疗3、7 d后PaO2/FiO2水平明显高于对照组(P< 0.05)，两组治疗后SaO2、PaO2差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

2.3两组患者预后指标对比两组治疗前APACHI II评分差异无统计学意义(P> 0.05)，治疗7 d后两组差异有统计学意义(P< 0.05)。观察组机械通气时间、28 d病死率、MOF发生率、肺部症状消失时间、血象恢复正常时间和体温恢复时间均低于对照组(P< 0.05)，两组住ICU时间差异无统计学意义(P> 0.05)，见表4。

表2 两组治疗前后炎性指标比较

表3 两组治疗前后血气分析比较

表4 两组预后指标比较

3 讨论

老年患者常合并肺部感染，易导致咳痰无力，阻塞的痰液易引起呼吸衰竭，且老年患者常合并肿瘤、营养不良、脑血管病等疾病，因此老年重症肺炎治疗中加强痰液引流是重中之重[5，6]。

作为呼吸道祛痰剂的一种，盐酸氨溴索具有抗炎作用和保护肺脏作用，近年来得到广泛的临床应用[7]。以往有研究表明，慢性阻塞性肺疾病、肺炎、成人呼吸窘迫综合征、新生儿呼吸窘迫综合征治疗中[8]，大剂量氨溴索可增加其治疗效果，但在痰液排出作用中，盐酸氨溴索作用较弱[9]。近年来，作为肺部感染的一种新手段，纤维支气管镜灌洗治疗用于呼吸相关肺炎的治疗，可在直视下进入病变部位、支气管、气管等处进行纤维支气管镜灌洗吸痰，选择性吸出痰液和粘稠分泌物，清除支气管内相关病原微生物、痰栓、炎性分泌物等[10]。以往研究表明，重症肺炎治疗中反复采用纤维支气管镜灌洗治疗可解除气道阻塞，稀释痰液，有利于消退黏膜水肿和控制感染[11]。

肺炎发病机制中炎症介质有关键作用，以往研究表明，盐酸氨溴索可抑制释放细胞因子和炎症因子，抑制巨噬细胞和中性粒细胞释放氧化物，抑制产生炎症介质，防止肺损伤的发生[12]。近年来研究发现，重症感染的严重程度与CRP和PCT水平密切相关[13]，重症患者的预后可根据CRP和PCT的下降程度有所体现[14]。本研究结果显示，治疗后观察组患者的CRP和PCT水平明显低于对照组，这说明大剂量盐酸氨溴素联合纤维支气管镜灌洗治疗可促进肺炎的好转，减少炎症介质的产生，减少28 d病死率、MOF发生率和呼吸机应用时间。盐酸氨溴索可降低痰液粘稠度，改变起到分泌物黏液/浆液比例、加速纤毛运动、促进肺纤毛上皮再生、防止肺泡不张、促进肺泡表面活性物质合成、改变肺顺应性。而纤维支气管镜灌洗可解除气道阻塞，稀释痰液，有效控制感染[15，16]。本研究中观察组采用大剂量盐酸氨溴索联合纤维支气管镜灌洗治疗，结果显示，患者炎症水平、氧合指数、呼吸机应用时间、28 d病死率和MOF发生率明显低于对照组。说明大剂量盐酸氨溴索联合纤维支气管镜灌洗治疗可促进肺炎的好转和低氧血症的纠正。本研究结果显示，观察组患者机械通气时间、肺部症状消失时间、血象恢复正常时间和体温恢复时间均明显低于对照组，说明重症肺炎患者治疗中大剂量盐酸氨溴索联合纤维支气管镜灌洗可有效缩短机械通气时间、肺部症状消失时间、血象恢复正常时间和体温恢复时间，提高临床疗效。

纤维支气管镜灌洗治疗可经纤维支气管镜准确、直接直视病灶部位，将痰痂和炎性分泌物彻底清除，同时搜集病灶部位的分泌物，进行分泌物细菌培养试验，及时培养抗生素[17，18]。经纤维支气管镜培养痰菌的结果敏感性达70%～90%，特异性达80%～100%，准确性明显高于喉口取痰[19]，同时，纤维支气管镜灌洗可改善痰痂阻塞和炎性引起的肺不张，改善肺的通气和换气功能，湿化病灶内分泌物，引起咳嗽反射，刺激呼吸道，排除痰液，注入抗生素灌洗液可增强抗菌效率，增强局部药物的浓度，增强杀菌效果，提高局部病灶抗菌药物浓度，有效控制肺部感染[20]。

综上所述，大剂量盐酸氨溴索联合纤维支气管镜灌洗治疗可使氧合情况明显改善，降低病死率、多器官衰竭发生率，缩短呼吸机带机时间，无明显不良反应，值得临床推广。

[1] 刘凤鸣，谢逢春，吕玉萍，等.纤维支气管镜肺泡灌洗治疗重症肺部感染112例临床分析[J].吉林医学，2013，21(8)：1442-1444.

[2] 纪成，姚明枝，梁卫娟，等.纤维支气管镜肺泡灌洗联合呼气末正压治疗重症肺部感染[J].中国基层医药，2012，19(21)：3267-3268.

[3] Li HY，Guo Q，Song WD，et al.Modified IDSA/ATS minor criteria for severe community-acquired pneumonia best predicted mortality[J].Medicine(Baltimore)，2015，94(36)：e1474.

[4] 余敏敏，简会琴.纤维支气管镜肺泡灌洗注治疗小儿重症肺炎的疗效观察[J].现代实用医学，2013，25(11)：1219-1220.

[5] Gera K，Roshan R，Varma-Basil M，et al.Chronic pneumonia due to klebsiella oxytoca mimicking pulmonary tuberculosis[J].Pneumonol Alergol Pol，2015，83(5)：383-386.

[6] 谢红滨，蒋连强.经纤维支气管镜肺灌洗治疗重症肺炎的临床研究[J].微创医学，2011，6(2)：135-136.

[7] 唐志强，贾柳，刘洋，等.早期肠内营养和肠外营养对ICU中重症肺炎患者预后的影响[J].现代生物医学进展，2014，14(30)：5880-5883.

[8] 何峻，胡松.经纤维支气管镜肺泡灌洗治疗重症肺炎的临床研究[J].中国中医药咨讯，2011，17(3)：89-90.

[9] Perez L，Abarca ML，Latif-Eugennin F，et al.Aeromonas dhakensis pneumonia and sepsis in a neonate Risso’s dolphin grampus griseus from the mediterranean sea[J].Dis Aquat Organ，2015，116(1)：69-74.

[10]潘以雄，夏伟，张宇翔，等.纤维支气管镜肺泡灌洗治疗重症肺炎疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2013，22(14)：1530-1531.

[11]Chen Y，Liu J，Larson E.Temporal trends and factors associated with pediatric hospitalizations with respiratory infection[J].J Asthma，2015，12(3)：1-4.

[12]覃纲，符兆胤，韦柳青，等.空气压缩雾化吸入盐酸氨溴索联合纤维支气管镜灌洗治疗重症肺炎的临床研究[J].中国美容医学，2012，21(2)：174-175.

[13]Thakkar MS，von Groote-Bidlingmaier F，Bolliger CT.Recent advances in therapeutic bronchoscopy[J].Swiss Med Wkly，2012，142(4)：w13591.

[14]Calbo E，Garau J.Factors affecting the development of systemic inflammatory response syndrome in pneumococcal infections[J].Curr Opin Infect Dis，2011，24(3)：241-247.

[15]Stryjewski ME，Hopkins A，Barriere SL，et al.Telavancin for hospital-acquired pneumonia ：clinical response and 28-day survival[J].Antimicrob Agents Chemother，2014，58(4)：2030-2037.

[16]Youn YS，Lee KY.Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J].Korean J Pediatr，2012，55(2)：42-47.

[17]Huang L，Cattamanchi A，Davis JL，et al.HIV-associated pneumocystis pneumonia[J].Proc Am Thorac Soc，2011，8(3)：294-300.

[18]Gao HN，Lu HZ，Cao B，et al.Clinical findings in 111 cases of influenza A (H7N9) virus infection[J].N Eng J Med，2013，368(24)：2277-2285.

[19]Lee P，Khoo KL.A review of current bronchoscopic interventions for obstructive airway diseases[J].Ther Adv Respir Dis，2012，6(5)：297-307.

[20]Kovaleva J，Peters FT，van der Mei HC，et al.Transmission of infection by flexible gastrointestinal endoscopy and bronchoscopy[J].cClin Microbiol Rev，2013，26(2)：231-254.

CurativeefficacyofbronchoalveolarlavagewithfiberopticbronchoscopyinthetreatmentofseverepneumoniaintheelderlyanditseffectonserumlevelsofPCTandCRP

WANGXiao-qin，DUChao-ying，YANGXu-rong，SUNLin

(DepartmentofEndoscopicCenter，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of bronchoalveolar lavage with fiberoptic bronchoscopy and its impact on serum levels of PCT and CRP in the treatment of severe pneumonia in the elderly.MethodsWe selected 94 elderly patients with severe pneumonia in our hospital between June 2013 and March 2015.The patients were randomly divided into control group (n=41) and observation group (n= 53) according to digital table method.The control group was detained by traditional dose ambroxol while the observation group was detained by high-dose ambroxol combined with fiberoptic bronchoscopy.The inflammatory index such as routine blood test，PCT and CRP，blood gas analysis such as SpO2，PaO2and PaO2/FiO2，prognostic index such as the APACHE II score，ventilator time，ICU duration，MOF rate，28 day mortality，mechanical ventilation time，lung symptom disappearance time，hemogram recovery time and temperature recovery time were compared between the two groups.ResultsThe CRP level on the 7 th day after treatment in the observation group was lower than that in the control group (P< 0.05).The PCT level on the 3rd day and the 7 th day after treatment in the observation group was significantly lower than that in the control group (P< 0.05).The PaO2/FiO2level on the 3rd day and the 7 th day after treatment in the observation group was significantly higher than that in the control group (P< 0.05).The APACH II score on the 7 th day after treatment in the observation group was significantly lower than that in the control group (P< 0.05).The ventilator time，ICU duration，MOF rate，28 day mortality，mechanical ventilation time，lung symptom disappearance time，hemogram recovery time and temperature recovery time was significantly lower or shorter than those in the control group (P< 0.05).ConclusionHigh dose of ambroxol combined with bronchoalveolar lavage using fiberoptic bronchoscopy can significantly improve oxygenation，reduce the mortality rate and the incidence of organ failure and shorten ventilation time.There are no obvious adverse reactions.It is worthy of clinical promotion.

Fiberoptic bronchoscopy；Severe pneumonia；Elderly；Effect

R563

A

1672-6170(2017)06-0188-04

2017-03-16；

2017-05-24)