TVS 4D-HyCoSy评估不孕症患者输卵管通畅度的临床应用分析

周 青，熊 雯，陈 琴，刘 芸，刘 芳

(四川省医学科学院·四川省人民医院超声科，四川 成都 610072)

TVS 4D-HyCoSy评估不孕症患者输卵管通畅度的临床应用分析

周 青，熊 雯，陈 琴，刘 芸，刘 芳

(四川省医学科学院·四川省人民医院超声科，四川 成都 610072)

目的研究女性不孕症患者应用经阴道子宫输卵管四维超声造影(TVS 4D-HyCoSy)评估输卵管通畅度的临床效果。方法对312例女性不孕症患者行经阴道子宫输卵管四维超声造影(TVS 4D-HyCoSy)检查，评估输卵管的通畅情况。结果312例患者592条输卵管显示情况：输卵管通畅340条，输卵管不通131条，输卵管通而不畅121条。其中31例(53条输卵管)行腹腔镜手术，与之对照，诊断准确率为86.8%。结论经阴道四维超声造影能清晰地显示输卵管的通畅情况，可作为女性不孕症患者输卵管检查的有效方法。

不孕症；输卵管；四维；子宫输卵管超声造影

不孕症是一个严重影响生活质量的全球性问题，根据1995年世界卫生组织的定义，不孕症指有正常性生活的夫妇，在未采取避孕措施1年以上，而未能使女方妊娠或者维持妊娠者。我国目前尚无自己的不孕症指南，多数学者主张以1年为标准。引起女性不孕的主要原因为子宫输卵管运送配子或胚胎着床的功能异常，以及排卵功能的障碍[1]，了解子宫形态及输卵管通畅情况对于不孕症患者的诊断及治疗有重要的临床价值。经阴道四维子宫输卵管超声造影(transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，TVS 4D-HyCoSy)可以实时动态地观察造影剂在受检者子宫宫腔内及输卵管内的充盈以及流动情况，本文旨在研究其对于评估宫腔形态及输卵管的通畅情况的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料对2013年10月至2014年8月来我院就诊的312例女性不孕症患者行经阴道子宫输卵管四维超声造影(TVS 4D-HyCoSy)检查，不孕史0.8～10年，年龄21～41岁。纳入标准：月经干净后3～7天内并无性生活，阴道分泌物检查1～2度，血常规结果正常。排除标准：受检者妊娠期，内外生殖器急性炎症患者、慢性炎症急性或亚急性发作患者，宫腔置管失败患者，已知超声造影剂有过敏史者，有严重心肺疾病等不适使用声诺维的情况。常规术前告知患者检查流程及可能出现的不良反应，均表示理解并签署知情同意书。

1.2方法使用GE Voluson E8彩色超声诊断仪，配备RIC5-9-D探头，频率5.0～9.0 MHz，机械指数(MI)为0.14。 所用造影剂为声诺维(Sonovue，意大利Bracco公司生产)，操作前以2 ml造影剂混悬液与18 ml生理盐水混合。嘱患者术前排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒铺巾。用窥阴器扩张阴道并充分暴露宫颈，再次对宫颈及阴道穹隆消毒，以探针探查宫颈管，经宫颈向宫腔内插入一次性双腔球囊管，之后向球囊内注入1.5～3 ml生理盐水，具体视患者宫腔情况而定。另需注意球囊管位置不宜插入过深，以防管子末端抵住宫腔底部而造成假阳性。常规行阴道超声，观察以下内容：子宫及双侧卵巢位置、形态、回声有无异常，子宫及卵巢的位置及与周围组织间的活动度，子宫直肠陷凹有无积液，盆腔有无粘连带及钙化灶等。然后，经双腔球囊管向宫腔内缓慢注入2～5 ml常温生理盐水，以观察宫腔内有无占位、粘连带，判断宫腔压力，观察双侧宫角情况，并初步观察双侧输卵管通畅情况。观察完毕后，进入三维造影模式预扫描进行空间定位，调整取样容积框，将宫腔、双侧宫角及双侧卵巢均包括在扫描范围内，定位合适后进入4D造影模式，调整图像情况，缓慢匀速向子宫腔内推注常温超声造影剂，同时启动4D造影采集动态容积数据，观察并记录造影剂在宫腔、输卵管及盆腔内的流动及显影情况。随后观察造影剂在卵巢周围及盆腔内的弥散情况、子宫肌层有无造影剂逆流等。记录造影剂有无反流及反流量、推注压力及患者的疼痛情况。存储整个检查过程，并反复评估图像。留患者观察20～30分钟，并嘱患者术后两周内禁止盆浴及性生活。

1.3图像分析及通畅度判定输卵管通畅度评估：输卵管通畅性的评估是以子宫输卵管的显影情况、卵巢周围造影剂的环绕以及盆腔内造影剂弥散情况、推注造影剂过程中阻力大小、造影剂反流或回抽量的多少，以及患者的疼痛程度等进行综合判断的[2]。2013年版《产前超声和超声造影检查指南》中根据声像图对输卵管通畅性的评价分为通畅和阻塞两种[3]，目前为方便临床诊疗，通常将输卵管通畅度分为三类：通畅、通而不畅及不通。①输卵管通畅：输卵管全程显影，走行连续自然、柔顺，管径均匀，边缘光滑规整，伞端造影剂呈片状溢入盆腔且弥散均匀，并呈环状强回声包绕在卵巢周围。②输卵管不通：输卵管全程不显影或中远段不显影，伞端无造影剂溢出，盆腔内无造影剂回声。③输卵管通而不畅：输卵管形态僵硬或呈结节状，走行扭曲或盘曲，部分可见角状反折，输卵管管径粗细不均，伞端少量造影剂溢出，卵巢周围造影剂呈不完整的环状包绕，盆腔内造影剂弥散不均匀[2]。

2 结果

2.1检查结果分析输卵管通畅情况：312例患者中有2例单角子宫伴残角子宫患者只有1条输卵管，30例患者因异位妊娠史切除单侧输卵管，共检查592条输卵管。显示情况如下：输卵管通畅340条，输卵管通而不畅121条，输卵管不通131条，见图1。其中31例患者(包含9例异位妊娠切除单侧输卵管伴另一侧输卵管通而不畅患者，共计53条输卵管)行腹腔镜手术，输卵管通畅符合率100%(10/10)，不通符合率95.2%(20/21)，通而不畅符合率72.2%(16/22)。以腹腔镜检查结果为金标准，TVS 4D-HyCoSy检查的准确性为 86.8%。术后随访，12月内自然受孕者54例。

图1 不同通畅度输卵管TVS 4D-HyCoSy影像表现 a：双侧输卵管通畅；b：右侧输卵管通畅，左侧输卵管不通；c：双侧输卵管不通；d：左侧输卵管通畅，右侧输卵管通而不畅(走行盘曲反折)

2.2不良反应TVS 4D-HyCoSy检查比较严重的并发症为血管迷走神经反应及后期感染，本组有10例患者发生血管迷走神经反应，均及时送至急诊观察室留观处理。严重不适为需要某种形式的镇痛或疼痛持续超过检查后24小时[4]，目前为止检查后48小时内尚未出现严重不适及并发症。

3 讨论

近年由于人工流产及晚育人群的增多，环境污染等原因，不孕症发病率逐年增加，而输卵管病变是引起女性患者不孕的主要病因之一，临床常见的输卵管病变主要为输卵管的阻塞、僵硬及宫腔粘连，致使精子不能顺利完成受精，女性不孕因素中，输卵管阻塞或者输卵管的通而不畅占1/3[5]，准确评估输卵管的通畅度有助于临床诊断及治疗方案的选择。目前临床常用的输卵管检查方法有输卵管镜检查、腹腔镜、输卵管碘油造影(hysterosalpingography，HSG)、子宫输卵管超声造影术等，其中腹腔镜联合宫腔镜下通液术被广泛认为是评估输卵管通畅性及盆腔粘连的金标准[6]，但是其价格较为昂贵，且为有创检查，对宫腔的检查有一定局限性。过往，HSG由于价格低廉、操作方便而作为评估输卵管通畅性最常用的方法，但是该检查具有辐射性，受检者3月内不能怀孕，且碘过敏者不能应用，碘油吸收慢，易形成肉芽肿，并有引发肺栓塞的风险[7]。TVS 4D-HyCoSy所采用的造影剂SonoVue为第二代造影剂，是含六氟化硫高分子惰性气体的微泡造影剂，微泡的直径一般小于8 μm，可以通过肺-体微循环中的毛细血管，不会产生肺栓塞，且无肾毒性，微泡吸收快，不易产生肉芽肿，现已被广泛应用于心血管、腹部及浅表器官的造影检查。造影剂微泡具有较好的稳定性，足以与HSG相比，二者在评估输卵管通畅度方面准确性差异不大[7]，且TVS 4D-HyCoSy具有安全性高，无辐射等优点，检查后次月即可试孕。既往二维及三维经阴道超声造影对输卵管通畅度评估的应用较多，四维超声的应用由于机器等原因限制，仅在部分三级医院应用，但其实时、动态且直观的优点已得到越来越多临床医生的认可。

TVS 2D-HyCoSy检查的不足主要是因输卵管通常走行迂曲，一般难以在单一平面显示双侧输卵管全程，需要分段观察。TVS 3D-HyCoSy的不足是受扫查范围及角度限制，部分输卵管会出现“脱靶”，若双侧输卵管空间位置相距远，不能包含在同一容积框内，需要分别采集数据[3]。且以上两种检查方法对于操作者的操作技术及诊断要求高，即对操作者经验依赖性高。TVS 4D-HyCoSy是采集高帧频的三维容积数据，可将造影剂在宫腔、输卵管及盆腔中的运动及显影情况实时、动态、直观地记录呈现，对于检查过程中图像不满意的病例，可在四维检查后补充进行二维及三维超声造影检查，以得到更多信息，可比单纯二维及三维声像图提供更丰富的信息供检查者反复观察，从而提高诊断准确率，避免因操作原因导致的信息缺失，降低了输卵管超声检查对操作者的依赖性。

本研究主要是应用TVS 4D-HyCoSy观察输卵管的通畅度情况，其中31例患者的检查结果与腹腔镜相比较，准确率为86.8%，低于梁娜等[8]学者研究准确率90.0%。分析原因是一方面由于本组后期行腹腔镜检查者病例数偏少，另外，其中1例输卵管通而不畅误诊为不通，原因应为患者检查过程中输卵管肌层痉挛一直未能缓解而造成的假阳性。5例输卵管腹腔镜诊断为通畅，而TVS 4D-HyCoSy诊断为通而不畅，反复分析图像后我们认为是由于输卵管在经过超声造影剂的输注压力冲洗后，能起到轻度分离管腔粘连，有一定的疏通作用[3]，故患者在经过超声造影检查后再行腹腔镜检查可能出现输卵管通畅度得到改善的情况。

TVS 4D-HyCoSy检查的优势除无创、无辐射之外，检查过程中操作者可根据受检者的疼痛程度调整推注压力，以防止由于输卵管肌层过度痉挛而产生的假阳性情况发生，对于疼痛不能缓解者，可酌情肌肉注射阿托品解痉。检查过程中针对受检者的子宫输卵管空间位置调整扫查范围，存储容积数据后可反复回放观察，对图像进行任意角度旋转分析。此外，经阴道超声可以对子宫、宫内膜、宫腔、卵巢及盆腔等结构进行很好的整体性观察，可在推注生理盐水的同时对宫腔进行连续扫查观察有无宫腔粘连带、宫内膜息肉、黏膜下肌瘤等普通经阴道超声不易发现的病变，尽可能为妇产科提供更丰富的信息。Rhiana D.Saunders等学者对HSG、腹腔镜、HyCoSy等一系列子宫输卵管检查方法的操作方式、检查内容、不良反应等进行综合对比分析后认为，HyCoSy最具有优势[4]。

综上，TVS 4D-HyCoSy是一种安全、无创且实用的检查方法，能清晰地显示输卵管的通畅情况及空间位置走行，可作为女性不孕症患者输卵管检查的有效方法。

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Theclinicalapplicationanalysisoftransvaginalfour-dimensionalhysterosalpingo-contrastsonographyfortubepatencyininfertilepatientsZHOUQing，XIONGWen，CHENQin，LIUYun，LIUFang(DepartmentofUltrasound，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

XIONGWen

ObjectiveTo investigate the clinical effects of transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography (TVS 4D-HyCoSy) for tube patency in infertile patients.MethodsThree hundred and twelve patients were examined with TVS 4D-HyCoSy to evaluate the patency of fallopian tube.ResultsOf 512 tubes，340 tubes were unobstructed，131 tubes were obstructed and 121 tubes were partially obstructed.The results of 31 cases were compared with that of laparoscopy.The accuracy was 86.8%.ConclusionThe fallopian tube patency could be clearly displayed by TVS 4D-HyCoSy，and the 4D-HyCoSy might become an effective method for tube patency in infertile patients.

Infertility；Fallopian tube；Four-dimensional；Hysterosalpingo-contrast sonography

熊 雯

R445.1；R711.6

A

1672-6170(2017)06-0055-03

2017-02-17；

2017-08-26)