剖宫产术后再次妊娠不同分娩方式的结局比较

王朋飞，邵惠芬

(湖州市妇幼保健院，浙江 湖州 313000）

剖宫产术后再次妊娠不同分娩方式的结局比较

王朋飞，邵惠芬

(湖州市妇幼保健院，浙江 湖州 313000）

目的 探讨剖宫产术后再次妊娠采用阴道分娩（VBAC）与再次剖宫产术（ERCS）的分娩结局比较。方法 选择VBAC和ERCS产妇各120例，比较两组产后出血量、产后出血、产褥感染、住院时间、新生儿5分钟Apgar评分、新生儿感染、转新生儿住院比例。 结果 VBAC组产后出血量及住院天数明显少于ERCS组（P＜0.05)；两组产后出血、产褥感染、新生儿感染发生率，新生儿5分钟Apgar评分、转新生儿住院比例差异均无统计学意义（均P＞0.05）。 结论 剖宫产术后再次妊娠也可选择阴道试产，VBAC成功的关键是把握剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）的适应证及禁忌证，并在产程中应严密监测母婴情况。

剖宫产术后阴道试产；选择性再次剖宫产术；妊娠结局

目前，全国平均剖宫产率为54.472%[1]。随着二胎政策的放开，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式成为临床关注的重点[2]。据报道[3]，剖宫产术后再妊娠阴道分娩（VBAC）是可行的。成功的阴道分娩可以避免选择性再次剖宫产术（ERCS）导致的盆腔粘连、脏器损伤、产后出血等风险，降低ERCS引起的子宫切口憩室等并发症发生率，但试产失败可能导致子宫破裂、危及产妇及胎儿生命安全等严重并发症。为探讨VBAC的安全性，现回顾性分析本院VBAC产妇的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机选择本院2012年1月～2017年2月120例VBAC产妇（VBAC组），采用病例对照研究方法，选取同期剖宫产术后再次足月妊娠行剖宫产术（ERCS）的产妇120例（ERCS组）。两组孕周、年龄、距前次分娩时间、胎儿大小、瘢痕厚度差异无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。VBAC纳入标准[4-5]：（1）前次剖宫产为子宫下段横切口且无撕裂，术后无感染，B超提示子宫下段切口厚度＞0.2cm；（2）距前次剖宫产时间＞2 年；（3）前次剖宫产指征不存在；（4）宫颈成熟良好，无头盆不称；（5）无合并症及并发症；（6）愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊；（7）具备行紧急剖宫产的条件。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别 n 孕周（w）年龄（y）距前次分娩时间（y）胎儿体质量（kg）子宫下段厚度（mm）VBAC 组 120 38.1±1.8 27.83±3.25 4.32±3.52 3.08±0.63 2.55±0.47 ERCS 组 120 38.4±2.1 28.42±4.87 5.08±4.36 2.93±0.80 2.48±0.56

1.2方法 VBAC组行阴道试产前做好骨盆内、外径测量，宫颈Bishop评分及产前超声检查，估计胎儿体质量等，并由高年资医师综合评估，制定分娩计划，有试产条件且有试产意愿者签署试产知情同意书，遵从新产程标准。VBAC组试产过程中做好手术、输血及抢救准备，密切观察产程进展、宫缩强度、胎心变化，注意产妇的体征，监测胎心率，必要时行人工破膜术，缩短第二产程，预防产妇和新生儿并发症。如试产过程中出现胎儿窘迫、头盆不称、先兆子宫破裂等可能危害母婴健康的异常情况，则由医护人员根据情况采取适当的措施，仍无法阴道分娩者，终止试产行剖宫产分娩。无阴道试产条件或无试产意愿者选择ERCS，ERCS组入院后完善检查和术前准备，择期行子宫下段剖宫产术终止妊娠。1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，正态分布者采用成组t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。

2 结果

VBAC组产后出血量及住院天数明显少于ERCS 组（P＜0.05)；两组产后出血、产褥感染、新生儿感染发生率，新生儿5分钟Apgar评分、转新生儿住院比例差异均无统计学意义 （均P＞0.05）。详见表2。

表2 两组分娩结局比较（%）

3 讨论

随着二胎政策的放开，剖宫产后再次妊娠的妇女数量明显增多，但多数直接选择ERCS。有剖宫产史并非再次剖宫产的绝对指征。2010年，美国国立卫生研究院 （NIH）讨论了剖宫产后阴道试产（TOLAC）的安全性和结局后达成共识，认为阴道试产是有剖宫产史孕妇的合理选择，提倡医疗机构提供TOLAC服务[6]。2012年1月～2017年2月，本院分娩孕妇共63625例，其中剖宫产术后瘢痕子宫孕妇占 18.27%（11624/63625），93.22%（10836/11624）的瘢痕子宫孕妇直接选择ERCS，只有6.78%（788/11624）再次妊娠行阴道试产（TOLAC），788例选择TOLAC 的孕妇中，VBAC 者占 60.28%（475/788），其余39.72%因TOLAC失败中转剖宫产。本院TOLAC率低于文献报道的51.0%～60.8%[7-8]，与本院ERCS的孕妇以高危孕妇较多，并且这些孕妇中有妊娠期合并症及并发症者较多，如前置胎盘、胎位异常、妊娠期肝内胆汁淤积症及妊娠合并心脏病等，单纯因“瘢痕子宫”作为剖宫产指征的孕妇仅占38.90%。

本文VBAC组产后出血量及住院天数明显少于 ERCS 组（P＜0.05)；两组产后出血、产褥感染、新生儿感染发生率，新生儿5分钟Apgar评分、转新生儿住院比例差异均无统计学意义（均P＞0.05），总体利大于弊。但关键是把握好VBAC的适应证及禁忌证。适应证包括：（1）前次剖宫产为子宫下段横切口且无撕裂，术后无感染，B超提示子宫下段切口厚度＞0.2cm；（2）距前次剖宫产时间＞2 年；（3）前次剖宫产指征不存在；（4）宫颈成熟良好，无头盆不称；（5）无合并症及并发症；（6）愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖官产的利弊；（7）具备行紧急剖宫产的条件。禁忌证包括：子宫破裂的高风险者，如前次剖宫产是古典式或T形切口、既往发生过子宫破裂等，以及阴道分娩的其他禁忌证。VBAC最严重并发症是子宫破裂，可能导致产妇及新生儿死亡，但发生率较低，为1%～2%[9-10]。为防止子宫破裂，需严密观察产程进展，宫缩不宜过强，产程不宜过长，必要时应适时行产钳术终止妊娠，缩短第二产程，胎儿娩出后应适时、适量的给予宫缩剂，严密监护产妇生命体征。Kok等[11]的荟萃分析提示，产前使用超声评估子宫下段肌层厚度对于预测TOLAC时发生子宫破裂的风险具有重要意义。子宫切口瘢痕厚度在0.2～0.6cm时弹性最佳[12]，子宫下段肌层过薄的孕妇发生子宫破裂的风险可能增加，故子宫下段肌层过薄的孕妇，需警惕子宫破裂的发生。本组均未发生子宫破裂、产妇及胎儿死亡等严重并发症。

综上所述，目前，剖宫产术后再次妊娠的分娩方式仍以ERCS为主，但对于适合TOLAC的产妇试产效果良好应鼓励阴道分娩，成功的关键是把握TOLAC的适应证及禁忌证，仔细筛选病例，试产过程中应严密观察母婴情况。VBAC可减少产后出血量、缩短住院时间，有良好的母婴结局。

[1] 侯磊，李光辉，邹丽颖，等.全国剖宫产率及剖宫产指征构成比调查的多中心研究.中华妇产科杂志，2014，49（10）:728

[2] Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gülmezoglu AM，et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-2008.Lancet，2010，375（9）:137

[3]Yokoi A，Ishikawa K， Miyazaki K， et al.Validation of the prediction model for success of vaginal birth after cesarean delivery in Japanesewomen.Int Jmed Su，2012，9（6）：488

[4] 宋芳霞.剖宫产术后再次妊娠分娩98例分析.陕西医学杂志，2009，38（10）：1405

[5] Adanu RM，MeCarthy MY.Vaginal birth after cesarean delivery in the West African.setting.Int JGynaecol obstet，2007，98（3）：227

[6] Cunningham FG，Bangdiwala SI，Brown SS，et al.NIH consensus development conference draft statement on vaginal birth after cesarean:new insights.NIH Consens State Sci Statements，2010，27（3）:1

[7] Knight HE，Gurol-Urganci I，van der Meulen JH，et al.Vaginal birth after caesarean section:a cohort study investigating factors associated with its uptake and success.BJOG，2014，121（2）:183

[8] Fagerberg MC，Maršál K，Källén K.Predicting the chance of vaginal delivery after one cesarean section:validation and elaboration of a published prediction model.Eur JObstet Gynecol Reprod Biol，2015，188:88

[9] Fitzpatrick KE，Kurinczuk JJ，Alfirevic Z，et al.Uterine rupture by intended mode of delivery in the UK:a national casecontrol study.PLoSMed，2012，9（3）:el001184

[10]Harper LM，Cahill AG，Boslaugh S，et al.Association of induction of labor and uterine rupture in women attempting vaginal birth after cesarean:a survival analysis.Am JObstetGynecol，2012，206（1）:51

[11]Kok N，Wiersma IC，Opmeer BC，et al.Sonographicmeasurement of lower uterine segment thickness to predict uterine rupture during a trial of labor in women with previous Cesarean section:ameta-analysis.Ultrasound Obstet Gynecol，2013，42（2）:132

[12]李学和，郭曼华，金博弘，等.B超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对再次剖宫产的意义.实用妇产科杂志，2008，24（9）:568