172例异常子宫出血的宫腔镜诊治分析

曾文杰 ，敬毅，徐海鸥 *

（1.浙江省人民医院，浙江 杭州 310014；2.成都医学院附属不孕不育医院，四川 成都 610041）

172例异常子宫出血的宫腔镜诊治分析

曾文杰1，敬毅2，徐海鸥1*

（1.浙江省人民医院，浙江 杭州 310014；2.成都医学院附属不孕不育医院，四川 成都 610041）

目的 评价宫腔镜在异常子宫出血中的诊断价值。 方法 2016年1～12月因异常子宫出血而行宫腔镜检查的172例，统计不同临床表现患者的病理结果，以病理检查结果作为金标准及最终诊断结果，评价宫腔镜检查在诊断异常子宫出血中的价值。 结果 宫腔镜诊断宫腔内各病变的准确率均在90%以上，除子宫内膜息肉外，特异性均在95%以上，而敏感性差异较大。 结论 宫腔镜检查对诊断异常子宫出血有较高的准确性，联合内膜活检可作为异常子宫出血诊断的首选方法。

宫腔镜；异常子宫出血；诊断

异常子宫出血 （Abnormal uterine bleeding，AUB）是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血[1-2]，是妇科门诊最常见的症状之一。住院子宫切除术中大约2/3与异常子宫出血有关[3]。诊断性宫腔镜检查由于可直视宫腔内情况及定点活检，并可实现当即治疗，被认为是器质性病变所致的异常子宫出血诊断的金标准[4-6]。本文对172例异常子宫出血患者行阴道B超及宫腔镜检查，并与可疑部位定点活检的病理结果相比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择浙江省人民医院2016年1～12月因异常子宫出血来本院就诊的患者，共172例，年龄28～83岁，平均（49.9±8.54）岁。 临床表现：经量增多16例、经期延长30例、经量增多伴经期延长12例、不规则出血59例、绝经后阴道流血55例；所有患者均排除使用激素者、全身系统性疾病如凝血功能障碍、甲状腺疾病、高泌乳素血症、妊娠相关疾病、生殖道急性炎症、性传播疾病及其他宫腔镜检查禁忌症。

1.2 方法 （1）阴道彩超检查：采用美国GE-E8彩色多普勒超声诊断仪。检查前患者排空膀胱，取膀胱截石位，阴道探头顶端涂抹耦合剂，套上避孕套后，将探头送置阴道穹隆进行多角度扫描。观察子宫大小、形态、子宫内膜厚度、肌层及内膜回声、宫腔内有无异物生长。诊断依据《实用妇产科超声诊断学》[7]；（2）宫腔镜检查：60岁以上及宫颈萎缩明显者在全麻下进行，其余患者在局麻下进行。手术由同一医师完成。采用一体式宫腔镜，0.9%生理盐水作为膨宫介质，维持膨宫压力30kPa，扩张宫口至6.5号宫颈扩张器后置入宫腔镜，按顺序观察宫腔前壁、左侧宫角、左侧输卵管开口、后壁、右侧宫角、右侧输卵管开口、后子宫底，再退回观察宫颈管情况。仔细观察可疑部位后用特制的取物钳钳夹可疑部位的组织进行直视摘除或活组织病理检查，必要时行全面刮宫。病理检查由同一医师诊断报告。

2 结果

172例均顺利完成宫腔镜检查，未发生大出血、水中毒、子宫穿孔等并发症。病理检查结果提示子宫内膜息肉80例，子宫黏膜下肌瘤11例，子宫内膜增生症41例（其中子宫内膜单纯性/复杂性增生17例，子宫内膜不典型增生11例），子宫内膜增生伴息肉形成13例，子宫内膜癌14例，子宫内膜炎8例，颈管息肉9例，正常内膜组织9例。以病理检查结果作为诊断金标准。

宫腔镜诊断的符合率为87.2%，而阴道超声的符合率为59.9%，两组差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。宫腔镜诊断与病理结果对照见表2。除子宫内膜息肉外，宫腔镜诊断特异性均在95%以上，准确性均在90%以上，而敏感性差异较显著，详见表3。

表1 阴道B超、宫腔镜诊断与病理诊断的符合率（n，%）

表2 宫腔镜诊断和病理结果（n）

表3 宫腔镜诊断敏感性、特异性和准确性（%）

3 讨论

与正常月经周期相比，下丘脑-垂体-性腺轴的任何环节出现异常均能引起异常子宫出血。临床上对于35周岁以上的异常子宫出血患者首选需要排除子宫内膜癌，再明确出血的原因并进一步的治疗和处理。

以往对于异常子宫出血的诊断主要依靠阴道B超加诊断性刮宫，阴道B超为无创性检查，对于子宫内膜增厚尤其是绝经后内膜增厚的诊断敏感性较高，但在良恶性病变的鉴别中，其阳性预测值较差。阴道超声对于直径＜1cm的宫腔内占位病变，B超往往仅提示内膜局限性增厚甚至无异常回声，诊断缺乏特异性，加上诊刮在盲视下操作，难以全面搔刮整个宫腔，或因反复的搔刮破坏了组织结构，影响病理诊断[8]，宫腔镜最主要的特点是不仅可以在直视下观察整个宫腔，对病变部位放大，并且可在直视下对可疑病变进行活检。本文172例中宫腔镜检查与病理学诊断符合率达87.2%，远高于阴道B超诊断的符合率59.9%，与厉玲霞等[9]的报道一致。与病理检查比较，子宫黏膜下肌瘤和宫颈管息肉的诊断敏感性均为100%，特异性分别为97.51%和100%，准确率达97.67%和100%，提示宫腔镜诊断子宫黏膜下肌瘤和颈管息肉有较高的准确性。子宫内膜息肉的诊断敏感性为96.25%，特异性为88.04%，准确率为91.86%，而子宫内膜增生的敏感性为75.60%，特异性为95.40%，准确率为90.69%，与於永爱等[10]报道的特异性及准确率均在95%以上有差别，可能与一些阴道不规则流血患者并不是在内膜增殖早期接受宫腔镜检查有关。镜下见子宫内膜息肉可从子宫壁任何部位和角度向宫腔生长，单发或多发，小者1～2mm，大者可充满整个宫腔，其色泽与周围内膜相似，因此镜下难以鉴别内膜息肉和内膜增生，必须结合组织病理学完善诊断。宫腔镜在诊断子宫内膜病变尤其是早期子宫内膜癌中的价值已得到充分肯定，目前已基本达成共识认为即使膨宫液造成癌细胞扩散，也不改变其生存预后[11-12]。而对于子宫内膜炎症，其宫腔镜下表现为内膜充血，上皮下血管网密集增多，表面有微弱的皱褶，呈现充血、水肿甚至坏死等形态，宫腔镜下表现直观、典型，对于并不典型的病变，可在内膜组织活检中发现大量白细胞浸润，因此宫腔镜下诊断与病理结果符合率较高。

本文中宫腔镜检查与病理检查结果不符共22例。3例病理为子宫内膜息肉，宫腔镜诊断子宫黏膜下肌瘤1例，子宫内膜增生2例。当内膜息肉单发且较大，有时呈球形且质地较坚韧，形态酷似黏膜下肌瘤，镜下诊断有一定难度。病理为子宫内膜增生的41例中，宫腔镜检查提示其中8例为子宫内膜息肉，2例为子宫内膜癌。当子宫内膜单纯性增生时，镜下亦可表现为多个小的息肉或单个较大息肉，有时呈苔状隆起，镜下鉴别子宫内膜息肉和子宫内膜增生有一定的困难，需最终的病理检查才能鉴别；而子宫内膜不典型增生伴局灶癌变时，镜下往往缺乏子宫内膜癌的典型表现，需要依靠病理鉴别；而病理诊断为正常内膜9例中，宫腔镜下诊断为子宫内膜单纯性增生3例，子宫内膜息肉2例，可能与分泌期内膜肥厚且发生水肿、部分内膜呈半透明的息肉状突起致误诊有关。

综上所述，宫腔镜具有微创、直观等特点，对异常子宫出血有较高的诊断价值，它与子宫内膜活检的联合应用已成为诊断宫腔病变的金标准，具有很大的临床应用价值。

[1] Fraser IS，Critchley HO，Broder M，et al.The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding.Semin Reprod Med，2011，29:383e90

[2] Munro MG，Critchley HO，Fraser IS.The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding.Int J Gynaecol Obstet，2011，113:1e2

[3] Kotdawala P，Kotdawala S，Nagar N.Evaluation of endometrium in peri-menopausal abnormal uterine bleeding.JMidlife Health，2013，4（1）:16

[4] Bradley LD.Diagnosis of abnormal uterine bleedingwith biopsy or hysteroscopy，2011，18（4）:425

[5] Bourdel N，Modaffari P，Tognazza E，et al.Does experience in hysteroscopy improve accuracy and inter-observer agreement in the management of abnormal uterine bleeding?Surg Endosc，2016，30（12）:5558

[6] Stefanescu AL，Marinescu B.Diagnostic hysteroscopy-a retrospective study of1545 cases.Maedica （Buchar），2012，7（4）:309

[7] 吴钟瑜．实用妇产科超声诊断学．天津：天津科技翻译出版公司，1997：330

[8] Anupama B，Neena Malhotra，NeetaSingh，et al.Comparative study on the role ofdiagnostic hysteroscopy in evaluation of the uterine cavity prior to invitro fertilization in adeveloping country．ArchivesofGynecology and Obstetrics，2013，288（5）:1137

[9] 厉玲霞，刘德佩，张月存，等．宫腔镜在异常子宫出血诊治中的临床应用.中国医药导报，2015（30）：102

[10]於永爱，刘伟，狄文.宫腔镜诊断宫腔内病变的临床价值.中国微创外科杂志，2009，9（10）:876

[11]Dovnik A，Crnobrnja B，Zegura B.et al.Incidence of positive peritoneal cytology in patients with endometrial carcinoma after hysteroscopy vs.dilatation and curettage.Radiol Oncol，2016，30，51（1）:88

[12]Aumiphin J，Crochet P，Knight S，et al.Outcome and followup of patients with endometrial carcinoma diagnosed on operative hysteroscopic resection specimens.Anticancer Res，2016，36（8）:4341

* 为通讯作者，E-mail：w jzeng85@163.com