活血化瘀药治疗椎动脉型颈椎病的Meta分析

陈超云

【摘 要】目的：系统评价活血化瘀药治疗椎动脉型颈椎病的疗效与安全性。方法：计算机检索中国知网、万方、维普、PubMed、Cochrane Library等数据库自收录以来至2016年12月发表的活血化瘀药治疗椎动脉型颈椎病的临床随机对照试验，并用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3软件对提取的数据进行Meta分析。结果：最终纳入10个研究，共1209例患者。合并10个研究结果显示，活血化瘀药治疗椎动脉型颈椎病临床总有效率与西药比较，差异有统计学意义，RR = 1.15，95%CI = [1.10，1.20]，P < 0.000 01；临床治愈率与西药相比，差异有统计学意义，RR = 1.62，95%CI = [1.31，2.01]，P < 0.000 01。

结论：现有的证据表明，活血化瘀药治疗椎动脉型颈椎病有一定效果；但纳入研究数量偏少且质量偏低，尚需要更多大样本、多中心、双盲，甚至三盲的随机对照试验来进一步证实其临床疗效。

【关键词】 椎动脉型颈椎病；活血化瘀；Meta分析；系统评价

【ABSTRACT】Objective：To systematically evaluate the efficacy and safety of medicine of activating blood circulation and removing stasis in the treatment of cervical spondylosis of vertebral artery type.Methods：A retrieval for randomly controlled trials for the treatment of vertebral artery type of cervical spondylosis with medicine of activating blood circulation and removing stasis was made from the databases such as CNKI，Wan Fang，VIP，PubMed，and Cochrane Library（from the establishment of each database to December 2016）.Review Manager 5.3 provided by the Cochrane Collaboration was used to make a meta-analysis to selected data.Results：There are 1209 patients in the ten studies involved.The results showed that the treatment differences between medicine of activating blood circulation and removing stasis and westen medicine were statistically significant（RR = 1.15，95% CI =[1.10，1.20]，P < 0.000 01）.The difference of clinical cure rate between them was statistically significant（RR = 1.62，95% CI = [1.31，2.01]，P < 0.000 01）.Conclusion：The available evidence suggests that medicine of activating blood circulation and removing stasis has a certain effect in the treatment of cervical spondylosis of vertebral artery type，but the number of the included studies is not enough and has low quality.Thus，more large-sample，multicenter，double-blind，even triple-blind randomly controlled trials are needed to further confirm the clinical curative effect.

【Keywords】 cervical spondylosis of vertebral artery type；activating blood circulation to remove stasis；meta-analysis；systematic evaluation

椎動脉型颈椎病（cervical spondylosis of vertebral

artery type，CSA）是由多种原因引起的椎动脉受压迫，致使血管狭窄、扭曲，造成血流动力学障碍，引起头晕、头痛、视力障碍等一系列症状。本病的发病率逐年上升[1]，其发病机制较复杂，目前主要有机械压迫性因素学说、颈交感神经刺激学说、体液因子学说及血管病变学说[2]。中医学认为，CSA是因疲劳、外伤、情志不畅、年老体衰致经脉失养、气血不畅，加上风、寒、湿侵袭，使机体经脉不通、气血瘀滞所致。大量临床与实验研究表明，活血化瘀药对CSA疗效确切。本研究拟采用Cochrane系统评价，对国内外有关活血化瘀药治疗CSA的随机对照试验（RCT）进行Meta分析，进一步探讨活血化瘀药治疗CSA的有效性和安

全性。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索中国知网（CNKI）、万方（WanFang Data）、维普（VIP）、PubMed、Cochrane Library等数据库，检索年限均设定为建库至2016年12月，并辅以手工检索。中文检索词为“中药”“汤剂”“胶囊”“颗粒”“注射液”“活血”“化瘀”“椎动脉型颈椎病”“CSA”；英文检索词为“Chinese medicine”“Chinese herbal”“Herbal medicine”“Cervical spondylosis of vertebralartery type”“clinical trial”等。采用自由词与主题词相结合的方式进行检索，并根据不同数据库的特征及时调整检索策略进行多次检索，提高文献的查全率。endprint

1.2 纳入标准 ①研究类型：活血化瘀药治疗CSA的临床RCT或半随机对照试验（CCT）。

②研究对象：符合以下CSA诊断标准之一，且单组样本量在30例以上，不限疗程、年龄、性别、民族。a.国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[3]；b.全国第2次颈椎病工作会议制订的CSA诊断标准[4]；c.《中药新药临床研究指导原则》中的“中药新药治疗颈椎病的临床研究指导原则”[5]。③干预方法：治疗组给予活血化瘀中药，对照组为单纯西药或安慰剂治疗。活血化瘀药界定：以活血化瘀为主要治法之一且处方中含有活血化瘀药。④结局指标：总有效率、治愈率、评分量表（CASCS、JOA、VAS）、不良反应。

1.3 排除标准 ①其他证型颈椎病的文献；②动物实验研究；③综述、专家经验总结、理论阐述；④重复文献；⑤数据不能提取的文献。

1.4 文献筛选与数据提取 将搜集的文献导入NoteExpress 2.0软件，剔除重复文献，由2名研究员通过阅读题目和摘要，按照纳入、排除标准选择文献，再进一步通过阅读全文，决定是否纳入，期间如遇分歧协商讨论解决或由第3名研究者决定是否纳入。同时制订活血化瘀药治疗CSA的Meta分析数据提取表，提取资料主要内容包括第一作者、发表时间、样本量、干预措施、方法学（研究设计类型、盲法）、结局指标、不良反应等。

1.5 文献质量评价 参照Cochrane系统评价员手册中风险偏倚评估工具对纳入文献的方法学质量进行评估，主要有7个方面：①随机序列的产生；

②分配隐藏；③实施者与参与者的双盲；④结局评估中的盲法；⑤不全结局数据；⑥发表偏倚；⑦其他偏倚。以上7个条目均设置“高风险”“低风险”“未知风险”3个层次来评估文献质量。

1.6 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3软件对提取的数据进行Meta分析。分类变量计数资料采用相对危险度（RR）或比值比（OR）为效应统计量，计量资料采用均数差（MD）为效应统计量，两者都将给出95%置信区间（95%CI）。各研究间异质性采用χ2检验，当P≤0.1或（和）I 2≥50%时，采用随机效应模型分析；当P > 0.1且I 2 < 50%时，采用固定效应模型分析，并分析异质性来源，对可能引起异质性的因素进行亚组分析，这些因素主要为疗效指标的不同。异质性来源于低质量文献时，需进行敏感性分析，即去除异质性较大的文献后，重新进行Meta分析，比较2次分析结果，探求该文献对合并效应量的影响程度及结果可靠性。

2 结 果

2.1 文献检索结果 按检索策略共检索出相关文献3304篇，其中中文文献3292篇，英文文献12篇，排除重复文献1601篇，经阅读题目和摘要，139篇符合初选标准，进一步下载阅读全文后，最终纳入10篇RCT文献[6-15]。10篇文献全部为中文文献，总共纳入病例数为1209例，治疗组609例，对照组600例。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征 纳入研究为门诊或住院病例，文献发表时间在2005～2014年，所有研究均在中国。所有文献基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

2.3 纳入文献的质量评价 纳入的10篇文献中，3篇文献[9，13-14]采用抛硬币法或抽签法或分层法随机分组，评定为“低风险”；1篇文献[15]按就诊顺序随机分组，评定为“高风险”；余6篇文獻[6-8，10-12]仅提及随机字样，未描述具体随机方法，评定为“未知风险”。10篇文献均未描述分配隐藏方案，对受试者及实施者盲法使用情况，均评定为“未知风险”。1篇文献[13]对结局的评价采用盲法，评定为“低风险”；余文献未提及是否对结局的评价采用盲法，评定为“未知风险”。

10篇文献数据均完整，未出现脱落病例，均评定为“低风险”。选择性报告和其他偏倚未知，均评定为“未知风险”。见图2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率比较 纳入的10篇文献均进行了2组间总有效率的比较，总共纳入1209例患者，其中治疗组609例，对照组600例。各研究组间异质性较小，具有同质性（I 2 = 15%，P = 0.30），故采用固定效应模型对10个RCT进行合并分析。结果显示，治疗组总有效率高于对照组，Z = 6.15，P < 0.000 01，RR = 1.15，95%CI = [1.10，1.20]。见图3。

2.4.2 治愈率比较 9篇文献[6-14]进行了2组间治愈率的比较，总共纳入1027例患者，其中治疗组517例，对照组510例。各研究组之间具有同质性（I 2 = 0%，P = 0.52），故采用固定效应模型对9个RCT进行合并分析。结果显示，治疗组治愈率高于对照组，Z = 4.46，P < 0.000 01，RR = 1.62，95%CI = [1.31，2.01]。见图4。

2.4.3 综合评分比较 纳入的文献中，仅有1篇文献[15]提及采用CASCS评分量表为结局指标，在经过活血化瘀药治疗后，治疗组CASCS评分大于对照组，差异有统计学意义（P < 0.01）。因文献量不足，故无法进行数据的合并分析。

2.5 安全性分析 2篇文献[8-9]未提及治疗组及对照组在试验期间是否出现不良反应，余文献治疗组及对照组均未出现不良反应。见表1。

2.6 敏感性分析及发表偏倚评价 对纳入的研究逐一剔除进行敏感性分析，临床疗效总有效率合并结果无明显波动，说明本次Meta分析整体较为可靠，结果稳健可信。通过对活血化瘀药与西药临床有效率漏斗图分析，散点图分布较为对称，提示发表偏倚较小。见图5。

3 讨 论

目前，CSA发病率逐年上升，其临床治疗方法各有不同。西医主要是以手术治疗为主，但手术风险大，可能继发残疾。中医药治疗CSA具有独特优势，其中又以中药、推拿牵引、针灸等治疗较普遍，且临床疗效好[16]。在中药的使用中，常用的药物以活血化瘀、温经通络和祛风止眩为主，且使用频次最高的药物为川芎、葛根、当归、天麻、丹参[17]。虽然近年来临床上对活血化瘀药治疗CSA报道增多，但疗效不一，尚缺乏相关的系统评价，为此本研究针对活血化瘀药治疗CSA的有效性和安全性进行系统评价。结果提示，基于目前临床证据，活血化瘀药治疗CSA的总有效率及治愈率稍高于西药治疗，且安全性高。endprint

研究表明，CSA患者血液流变学异常，全血黏度和血浆黏度、纤维蛋白原明显增高，血液呈浓黏、凝集状态，这相当于中医的“血瘀”[16]；而活血化瘀药恰能消除肌肉韧带充血水肿，解除神经压迫，改善椎基底动脉供血不足，扩张血管，降低血液黏稠度[18]。因此，在临床治疗CSA过程中可适当添加活血化瘀药。

本研究结果具有一定可靠性，但仍存在以下不足：纳入的文献质量偏低，在方法学的设计上存在缺陷，仅有3篇文献[9，13-14]在随机法的设置上较严谨，1篇文献[13]有设置盲法，分配隐藏均未提及。在观察指标上较为单一，缺乏各种标准化量表，例如CASCS评分、VAS评分、JOA评分等。

综上所述，现有的证据表明活血化瘀药治疗CSA有一定效果；但纳入研究数量偏少且质量偏低，尚需要更多大样本、多中心、双盲，甚至三盲的RCT进一步证实其临床疗效。

4 参考文献

[1] 王迪，谢学锋，张利侠.中药汤剂、夹脊穴电针配合星状神经节阻滞治疗椎动脉型颈椎病34例[J].风湿病与关节炎，2014，3（2）：17-20.

[2] 翟宏伟.椎动脉型颈椎病的发病机制[J].中国康复医学杂志，2006，21（7）：668-670.

[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：168.

[4] 孙宇，李贵存.第2届颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志，1993，31（18）：472-476.

[5] 国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原 则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：346-247.

[6] 黄年斌，龙允杰，邱联群.化痰祛淤颗粒剂治疗椎动脉型颈椎病临床分析[J].实用中医药杂志，2005，21（5）：264-265.

[7] 宋鲁成，吴虹波，孙兆英.止眩通痹方治疗椎动脉型颈椎病42例[J].陕西中医，2006，27（8）：951-952.

[8] 潘力弢，从莘，金庆文.止眩通络汤治疗椎动脉型颈椎病的疗效观察[J].中國医药导报，2009，6（13）：114-115.

[9] 庞伟冰.通窍活血汤加减治疗椎动脉型颈椎病的随机对照试验[J].中国社区医师：医学专业，2010，12（3）：99-100.

[10] 包芸.丹红注射液对椎动脉型颈椎病血流动力学的影响[J].现代中西医结合杂志，2011，20（15）：1866-1867.

[11] 郝先辉.通络熄风汤治疗椎动脉型颈椎病80例[J].光明中医，2012，27（3）：495-496.

[12] 向洪斌.疏血通注射液治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2013，21（7）：52-53.

[13] 董万涛，宋敏，吕泽斌，等.活血定眩胶囊治疗椎动脉型颈椎病临床疗效评价[J].中国中医药信息杂志，2014，21（1）：33-35.

[14] 刘静.通窍活血汤加减粉剂胶囊治疗颈椎病的临床研究[D].长春：长春中医药大学，2014.

[15] 周平，丰桂青.自拟补气活血汤治疗椎动脉型颈椎病的疗效分析[J].国际中医中药杂志，2014，36（12）：1082-1085.

[16] 吴贵根，杨陈一，唐中尧.中医药治疗椎动脉型颈椎病的研究进展[J].世界中医药，2016，11（B06）：2153-2154.

[17] 谢辉，黄和涛，刘军，等.基于数据挖掘方法的椎动脉型颈椎病用药规律研究[J].河南中医，2016，36（11）：2036-2039.

[18] 李雯.活血化瘀法治疗椎动脉型颈椎病的研究进 展[J].内蒙古中医药，2009，28（15）：45-47.

收稿日期：2017-04-17；修回日期：2017-06-18endprint