压力监测导管在心房颤动导管消融中的初步应用

徐波，朱国平，彭飞，蒋莉

（江苏大学附属武进医院心内科，江苏 常州 213017）

--论著--

压力监测导管在心房颤动导管消融中的初步应用

徐波，朱国平，彭飞，蒋莉

（江苏大学附属武进医院心内科，江苏 常州 213017）

目的评价压力监测导管应用于心房颤动（房颤）导管消融中的安全性与有效性。方法入选2015年4月～2016年10月在本院行导管消融术的房颤患者40例，随机分为压力导管组（术中使用压力监测消融导管，20例）和对照组（术中使用普通盐水灌注消融导管，20例），比较两组在肺静脉隔离率、手术时间、X线曝光时间、并发症以及复发率方面的差异。结果两组在肺静脉隔离率、手术时间、并发症、复发率方面差异均无统计学意义，压力导管组X线曝光时间小于对照组[（29.4±6.4）min vs.（34.6±7.7）min，P＜0.05]。结论压力监测导管应用于房颤导管消融安全、有效，相比于普通盐水灌注导管可以降低X线曝光时间，但未降低复发率。

心房颤动；导管消融；接触力；射频电流；压力监测

心房颤动（房颤）是临床常见的心律失常，可导致多种症状以及血栓栓塞、心力衰竭等并发症[1]。近年来基于环肺静脉电隔离（circumferential pulmonary vein isolation，

CPVI）的导管消融术疗效已得到证实，其维持窦性心律的作用优于药物治疗，已被国内外各指南所推荐[2-4]。但术后较高的复发率以及术中可能出现的心脏穿孔、心包压塞等并发症仍是有待解决的问题。研究表明左房-肺静脉的电传导恢复是术后复发的主要原因[5]，而术中保持导管头端与组织良好、稳定的贴靠是实现消融线连续永久透壁损伤的关键，但接触压力过大亦可能增加术中心脏穿孔的风险[6]。近期出现的新型压力监测消融导管可实时显示术中导管头端与组织接触的压力信息，国外一些研究提示其有助于提高手术的安全性与成功率，但国内报道尚较少。本研究旨在对房颤消融术中使用压力监测导管的安全性与有效性进行初步评价。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选2015年4月～2016年10月在本院行导管消融术的房颤患者40例，随机分为压力导管组（术中使用压力监测消融导管）及对照组（术中使用普通盐水灌注消融导管），各20例。纳入标准：年龄≥18岁；经12导心电图或24小时动态心电图证实的阵发性或持续性房颤；首次行房颤导管消融术；同意该项研究并签署知情同意书。排除标准：严重肝肾功能不全；甲状腺功能异常；恶性肿瘤；急性冠脉综合征或严重冠心病需血运重建；严重心功能不全（NYHA心功能分级≥3级）；存在抗凝禁忌；术前经食道超声心动图发现心房血栓。两组在年龄、性别构成、房颤类型、病程、左房内径、左室射血分数等方面差异无统计学意义，见表1。

1.2 消融方法 所有患者术前停用抗心律失常药物（除胺碘酮外）≥5个半衰期，术前48 h内行食道超声心动图排除心房血栓。1%利多卡因局麻后，穿刺锁骨下静脉，置入十极冠状窦标测电极（Biosense Webster）；两次穿刺右股静脉，置入两根L1型8.5F Swar tz鞘（St.Jude Medical）经两次房间隔穿刺送入左房，鞘管内注入肝素（100 u/kg），随后追加肝素1000 u/h，术中保持活化凝血时间（ACT）300 s左右；经Swar tz鞘行双侧选择性肺静脉造影后送入十极环状标测电极（Lasso，Biosense Webster）及消融导管，压力导管组术中使用压力监测消融导管（Thermo Cool Smart TouthTM，Biosense Webster），对照组使用普通盐水灌注消融导管（Thermo Cool Navistar，Biosense Webster）。在 CARTO3系统（Biosense Webster）指导下行左房三维重建并结合肺静脉造影确定双侧肺静脉开口，随后在双侧肺静脉口外0.5～1.0 cm前庭处行环肺静脉消融（功率30 W、盐水灌注流速17～20 mL/min、预设温控43℃）。对于阵发性房颤，以双侧肺静脉电学隔离（CPVI）为手术终点，若术中发现肺静脉以外触发灶，则行触发灶消融；对于持续性房颤，若CPVI后房颤未终止，则继续行线性消融（左房顶部及二尖瓣峡部）或心房复杂碎裂电位（complex f ractionated at rial elect rograms，CFAE）消融（功率35 W、盐水灌注流速20～25 mL/min、预设温控43℃），若转为心房扑动（房扑）或房性心动过速（房速），则根据其机制标测消融；若房颤仍未终止，予电复律为窦性心律。压力导管组术中根据导管头端压力值与方向判断导管与心房壁是否贴靠良好，肺静脉定口及消融时尽量保持导管头端压力垂直于心房壁并稳定于10～20 g，如某些部位压力不易稳定，确保消融时压力范围处于6～30 g之间，一旦压力超出此范围，立即停止放电并重新调整导管至上述压力范围之内。对照组术中根据X线透视、肺静脉造影、CARTO三维导航、导管头端局部电位结合术者“手感”判断导管与心房壁是否贴靠良好并以此为依据消融。

表1 两组患者临床资料比较（±s）Table 1 General data±s)

表1 两组患者临床资料比较（±s）Table 1 General data±s)

P值…0.690.531 0.950.630.45变量例数年龄（岁）性别（男/女，n）房颤类型（阵发/持续，n）病程（年）左房内径（mm）左室射血分数（×10﹣2）压力导管组（n=20）2061.5±8.410/1014/64.4±6.741.2±4.661.6±6.6对照组（n=20）2062.7±10.112/814/64.5±4.940.5±4.659.8±7.8

1.3 术后处理与随访 所有患者术后予低分子肝素皮下注射3～5 d，同时服用华法林至少3个月，维持国际标准比值（INR）2.0～3.0之间，3个月后根据有无复发结合CHA2DS2-VASc评分决定是否继续服用华法林；术后若无心动过缓，服用乙胺碘呋酮或普罗帕酮3个月，如无复发则停用。分别于术后3、6、9、12、18、24个月复查24 h动态心电图，如有症状随时记录12导心电图。消融成功判定标准：消融3个月后，不使用抗心律失常药而无持续时间≥30 s的房颤/房扑/房速发作。

1.4 统计学方法 统计学分析采用SPSS 22.0软件进行，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，组间率（%）的比较采用Χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组术中肺静脉隔离率均达100%，手术时间两组比较差异无统计学意义，X线曝光时间压力导管组小于对照组（P＜0.05）。随访期间压力导管组6例复发（阵发性3例、持续性3例），对照组5例复发（阵发性2例、持续性3例），差异无统计学意义。并发症：压力导管组术后出现1例腹股沟穿刺点出血，重新加压包扎后痊愈；对照组1例术中消融右上肺静脉顶部时出现“蒸汽爆裂”（steam pop，POP），未发生心脏穿孔及心包压塞，1例术后出现腹股沟血肿，经保守治疗后血肿自行吸收；两组均未出现心包压塞、血栓栓塞、左房-食管瘘及有临床意义的肺静脉狭窄等严重并发症，见表2。

表2 两组患者术中参数及随访比较（±s）Table 2 Intraoperative parameters and postoperative follow-up±s)

表2 两组患者术中参数及随访比较（±s）Table 2 Intraoperative parameters and postoperative follow-up±s)

P值10.820.020.550.860.72变量肺静脉隔离率（%）手术时间（min）X线曝光时间（min）并发症[n（%）]随访时间（月）复发[n（%）]压力导管组（n=20）100168.5±36.629.4±6.41（5.0）14.5±6.36（30.0）对照组（n=20）100171.3±40.734.6±7.72（10.0）14.8±6.05（25.0）

3 讨论

尽管房颤的发病及维持机制目前仍未完全阐明，但基于CPVI，必要时联合心房基质改良（线性消融和/或CFAE消融）的导管消融策略已被广泛接受。实现持久连续透壁的损伤是保证消融线永久电隔离的基础，除了消融功率、时间以外，很大程度上需要术中导管头端与心房壁保持良好、稳定的贴靠。以往判断导管是否贴靠良好主要依赖X线、导管头端电位、阻抗以及术者的“手感”等间接因素，术中受患者呼吸运动、鞘管的方向、导管贴靠方式及术者个人经验等影响较大，有相当的主观性，并不可靠，如接触压力过低会导致消融无法透壁，而接触压力过高则会增加手术风险[7]。Smart-TouthTM压力监测导管头端安装有1个压力检测发射线圈，通过微弹簧与3个压力检测接受线圈连接，可以实时显示导管头端的接触压力数值和方向，从而能提供导管与组织贴靠的客观数据，术者根据压力大小和方向调整导管指导消融，可以使导管与组织保持在可靠的接触力下消融，避免了不同术者、不同“手感”、不同经验带来的主观性与局限性。

本研究显示，虽然两组在手术时间上差异无统计学意义，但压力导管组X线曝光时间小于对照组（P＜0.05）。分析原因在于压力导管组术者可根据导管头端显示的压力值与方向调整导管位置进行消融，减少了对X线的依赖，从而可以减轻X线对患者及术者的辐射伤害，此结果与Mari jon等[8]研究一致。

并发症方面，压力导管组与对照组各有1例腹股沟穿刺处出血或血肿，对照组1例术中消融右上肺静脉顶部时出现“POP”，所幸未发生心脏穿孔及心包压塞。“POP”的发生与导管和组织接触压力过大有关[9]，而普通消融导管无压力反馈在消融过程中无法精确掌控接触压力导致某一时刻压力过高，可能是出现“POP”的原因。Akca等[10]研究比较了248例用压力监测导管和813例非压力监测导管在心律失常（房颤、室上性心动过速、室性心动过速）射频消融术中的并发症，主要终点为心脏穿孔，次要终点为术后30天内的主要和次要并发症。结果发现穿孔发生率在压力导管组为0，而非压力导管组为1.6%（P=0.031）；主要并发症压力导管组亦显著低于非压力导管组（2.1%vs.7.8%，P=0.010）。

压力监测导管对手术成功率的影响报道不一[9]。Marijon等[8]对60例阵发性房颤分别应用压力监测导管（30例）和普通盐水灌注导管（30例）行射频消融术后随访1年，发现压力监测导管组成功率显著高于普通盐水灌注导管组（80.0%vs.36.7%，P＜0.0001）；国内杨明等[12]研究亦得出了相似结论。但Stabile等[13]对92例阵发性房颤应用压力监测导管行CPVI后随访1年，发现消融中不同的压力值对手术成功率影响差异无统计学意义；文俊杰等[14]比较了应用压力监测导管（52例）与普通盐水灌注导管（50例）在房颤消融术后的窦性心律维持率，结果发现两组比较差异无统计学意义（68%vs.66%）。本研究两组术后平均随访14月[（14.5±6.3）月 vs.（14.8±6.0）月]，差异无统计学意义，压力导管组复发率与对照组亦未显示差异无统计学意义（30%vs.25%）。各研究结果之间的差异可能与不同的研究对象、不同的消融术式等因素有关。

本研究结论：压力监测导管应用于房颤导管消融安全、有效，相比于普通盐水灌注导管可以降低手术X线曝光时间，但未降低术后复发率。本研究的局限性在于样本量较小，新型导管的使用可能存在学习曲线。应用压力监测导管是否能提高房颤导管消融术的成功率，有待于更多更大规模的临床研究证实。

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Initial application of contact force sensing catheter in atrial fibrillation catheter ablation

Xu Bo,Zhu Guo-ping,Peng Fei,Jiang Li
(Department of Cardiology,Affiliated Wujin Hospital of Jiangsu University,Changzhou,Jiangsu,213017,China)

Objective To evaluate the safety and efficacy of contact force sensing catheter in atrial fibrillation(AF)ablation.Methods 40 patients with catheter ablation of AF in our hospital from April 2015 to October 2016 were randomly divided into contact force sensing catheter group(using contact force sensing catheter,n=20)and control group(using normal saline irrigated catheter,n=20),the pulmonary vein isolation rate,operation time,X-ray exposure time,complications and recurrence rate were compared between the two groups.Results The pulmonary vein isolation rate,operation time,complications and recurrence rate were not significantly different between the two groups,the X-ray exposure time of contact force sensing catheter group was less than that in control group[(29.4±6.4)min vs.(34.6±7.7)min,P＜0.05].Conclusion The use of contact force sensing catheter is safe and effective in AF ablation,which can reduce the X-ray exposure time compared with normal saline irrigated catheter,but can not reduce the recurrence rate.

Atrial fibrillation;Catheter ablation;Contact force;Radiofrequency current;Contact force monitoring

通讯作者：徐波，E-mail：xuheart@163.com

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.34.012