外生型肝癌的CT 表现：2例报告并文献复习

施豪波，梁 文，张向群

1南方医科大学中西医结合医院，广东 广州 510315；2南方医科大学珠江医院，广东 广州 510280

病例报告

外生型肝癌的CT 表现：2例报告并文献复习

施豪波1，梁 文2，张向群1

1南方医科大学中西医结合医院，广东 广州 510315；2南方医科大学珠江医院，广东 广州 510280

目的探讨外生型肝癌的CT表现，提高对外生型肝癌的诊断水平及认识。方法回顾分析2例外生型肝癌病例的临床表现、实验室检查及多层螺旋CT表现，并结合文献进行分析。结果依据临床表现、实验室检查及常规B超、CT平扫难以准确诊断外生型肝癌，部分明显的外生型肝癌在CT像上有一定的特征性表现, 术前CT提示诊断。结论CT平扫显示肝脏周缘较大的等低密度、边缘尚清肿块，动态增强扫描可见肝内血管对其供血，大体符合“快进快出”表现，应考虑为外生型肝癌。

外生型肝癌；体层摄影术；X线计算机

外生型肝癌（PHCC） 是原发性肝癌在生长方式和外观形态上的一种特殊类型。自1987 年Anthony等[1]指出自1897 年Roux报告并命名第1 例外生型肝癌以来，截止至2011年，全球文献报告仅百余例。有文献报道其发生率仅为4.2%[2]，容易误诊。本文回顾性分析本院收治的2例外生型肝癌的螺旋CT表现及其临床资料，加以总结相关文献资料，以期为临床诊治提供帮助。

1 病例资料

患者1，女，42岁。主诉“左上腹疼痛3月，纳差1周”，患者有乙肝病史20余年，外院超声、CT检查提示“肝硬化、肝癌”入院，实验室检查：甲胎蛋白：85.4 μg/L，癌胚抗原： 3.2 μg/L，糖类抗原72-4（CA729）：1.2 kU/L，各转氨酶不同程度升高。入院后复查CT（图1A～F），提示肝左外叶见一外生性大块状混杂密度肿块影，大小约9.5 cm×6.8 cm×10.7 cm，肿块上部以等密度为主，下部呈高低混杂密度（CT值约34～67 HU），增强扫描动脉期肿块上部呈不均匀强化，静脉期明显消退，并可见左肝动脉供血；肿块下部以边缘强化为主，并与胃体、胃窦分界不清，相应层面胃与胰腺受压移位，并可见多发肿大淋巴结。CT提示肝左外叶外生型肝癌伴腹腔淋巴结转移可能性大。术后病理（图1G～I）：（肝左外叶）瘤组织呈巢片状、梁索状排列，瘤细胞胞浆丰富、透亮，核大、异型性明显和分裂象可见，并可见较多瘤巨细胞及多核瘤细胞，侵犯脉管；周围肝脏可见假小叶形成；免疫组化：瘤细胞CK18（+），Hepatocyte（+），P53（+），Ki-67约70%（+）；病理诊断：肝细胞肝癌，中-低分化，结节性肝硬化。

患者2，男，45岁，主诉“反复嗳气、上腹胀痛、发现剑突下包块2月余”，患者有乙肝病史20余年，自诉2月来以上症状逐渐加重，自觉剑突下包块较前增大，体质量减轻约5 kg，门诊拟“腹部包块查因”收住入院。实验室检查：甲胎蛋白：0.7 μg/L，癌胚抗原：1.3 μg/L，糖类抗原125（CA125）：45.7 kU/L，糖类抗原199（CA199）：8.9 kU/L各转氨酶不同程度升高。CT检查（图2A～F）：肝左外叶见巨大不规则肿块影并突向肝外生长，大小约15 cm×12 cm×14.5 cm，平扫密度不均，其内可见放射状密度影，增强扫描动脉期明显不均匀强化，肿块实性部分强化高于肝实质，可见丰富肿瘤血管影，左肝动脉及胃十二指肠分支参与肿块供血，门脉期及延迟期肿块强化减退并低于肝实质，符合“快进快退”表现；胃及胰腺受压移位。CT考虑外生型肝癌可能性大，需与胃肠间质瘤鉴别。术后病理示（图2G、H）：肝组织内见癌组织呈片状、梁索状分布，癌细胞多边形，部分胞浆红染部分胞浆空亮，核类圆形或不规则、深染、异型性明显，可见侵犯包膜，但未见突破，可见浸润胃壁肌层。免疫组化：CK（+），CK18（+），Hepatocyte（+），P53（+），CD34血管内皮（+），Ki-67约60%（+）；病理诊断：肝细胞肝癌，低分化（含透明细胞）。

图1 患者1复查CT及术后病理图

图2 患者2复查CT及术后病理图

2 讨论

PHCC是原发性肝癌的特殊类型，但其较低的发生率，使得我们未能更加深入地对它进行认识与探究。有研究通过整理外文文献资料得出外生型肝癌的可能发病原因[3-4]：（1）先天畸形的肝叶癌变；（2）副肝叶癌变；（3）异位肝组织癌变；（4）肝硬化再生结节超出肝外并发生癌变。研究提出外生型肝癌生长方式特殊，手术切除率较高，所以正确的术前诊断能够更好地提高患者的治愈率，这就要求影像诊断工作者要不断提高对肝外型肝癌的认识及诊断水平。

PHCC患者多因无明显诱因腹部胀痛或扪及腹部包块而就诊，常伴有多年乙肝病史，并有一定程度的甲胎蛋白浓度升高；有研究表明，外生性肝细胞肝癌形态学观察还是功能学测定，均符合肝细胞肝癌的一般特征，并具有体外分泌甲胎蛋白功能[4-6]。本研究2例患者均有20余年乙肝病史，并均出现腹部疼痛，1例患者可于剑突下扪及肿块，以上症状均符合上诉相关文献报道。唯一不符的是其中男性患者的甲胎蛋白肿瘤标记物为阴性，但这符合甲胎蛋白对原发性肝癌诊断的70%～90%阳性率[7]。

有研究提出将外生型肝癌分为两大类[8]：一种为带蒂型，多见于肝右叶，常因周围脏器受侵犯而就诊；另一种为无蒂型，多见于肝左叶，其少部分瘤体仍位于肝脏内，常因脏器压迫症状而就诊。常见的外生型肝癌主要来源于肝右叶，并向肝外生长，易侵犯周围器官。本研究2例患者均发生于肝左外叶，CT扫描未见明显带蒂征象，可见胃、胰腺受压移位，符合上述研究表现。

常规的B超、CT平扫对于连接蒂比较细小并几乎不累及肝脏的实质的外生性肝癌，一般诊断都比较困难[3,9]。但多层螺旋CT平扫加增强扫描并三维重建将有助于PHCC的诊断，本研究整理相关资料[2,10-13]后，对PHCC的CT诊断提出以下几点诊断建议：（1）肿块体积的绝大部分位于肝外，并与带蒂或不带蒂肝脏相连；（2）增强扫描肿块大体上仍呈“快进快退”征象，可见肝脏血管对其供血；（3）肝癌外生与肝外肿瘤侵犯肝的鉴别：平扫及增强扫描示外生型肝癌实质性部分与肝CT值相差不大, 注射对比剂后二者同步强化, 且前者可有囊变坏死低密度区；而肝外肿瘤缺乏上述CT表现且肝多有受压性改变；（4）需与临床就诊症状及实验室检查相结合，减少误诊率。

外生型肝癌患者常有较长肝炎病史，故对有相应病史的患者应格外提高警惕。早期外生型肝癌肝功能一般明显异常，患者主观感觉也不明显，故就诊时肿块体积相对巨大，而且可伴有部分发远处转移[14]，有研究报告外生型肝癌完整切除的病人5年生存率可达71%[15]，因此对上述高风险患者我们重点排查，做到早发现、早治疗，提高患者术后疗效。

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CT Features of pedunculated hepatocellular carcinoma: 2 cases report with literature review

SHI Haobo1, LIANG Wen2, ZHANG Xiangqun1

1Integrated Hospital of Traditional Chinese Medicine, Southern Medical University, Guangzhou 510315, China;2Zhu Jiang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510280, China

ObjectiveTo explore CT features of pedunculated hepatocellular carcinoma(PHCC) and improve the diagnostic level of PHCC.MethodsThe clinical manifestations, laboratory tests and multi-slice spiral CT features of 2 cases with PHCC were retrospectively analyzed with literatures analysis.ResultsIt was difficult to accurately diagnose PHCC based on clinical manifestations, laboratory test, Conventional ultrasound and CT plain scan. Some obvious PHCC have special features in CT images . Preoperative CT can prompt diagnosis.ConclusionCT scan showed a low density large liver periphery with clear edge mass.Dynamic enhanced CT scan showed blood supply from the intrahepatic vessels. It generally conform to the “fast forward and fast out” performance. It should be diagnosed as PHCC.

pedunculated hepatocellular carcinoma; tomography; X-ray computed

2017-06-11

施豪波，在读研究生，E-mail: 297756515@qq.com

张向群，影像科主任，E-mail: xiangqunzhang@163.com