单J 管置换大出血：1例报告

邓 文，傅 斌，汤利萍，熊柱凤

南昌大学第一附属医院护理部造口伤口门诊，江西 南昌 330006

单J 管置换大出血：1例报告

邓 文，傅 斌，汤利萍，熊柱凤

南昌大学第一附属医院护理部造口伤口门诊，江西 南昌 330006

本文简要介绍了单J管换管时的并发症，系统地报告了首例输尿管皮肤造口术后患者单J管换管时出现喷射性出血的案例，从本例患者术后院外护理的情况全面地分析了患者血尿原因并系统地回顾了膀胱癌根治术后患者再现血尿的可能因素，从中剖析了输尿管皮肤造口患者护理的各方面要点及其对输尿管皮肤造口患者诊疗护理的重要意义。

单J管置管；膀胱癌根治术；输尿管皮肤造口；大出血

膀胱癌根治性切除术是治疗膀胱浸润性尿路上皮癌的标准治疗方式，输尿管皮肤造口术是尿道改流的常用方式，虽然输尿管皮肤造口有手术时间短、创伤小、术后恢复快等优点，仍然有许多并发症：尿路感染、尿酸结晶、造口狭窄、造口周围皮炎、造口回缩等[1]。输尿管皮肤造口术后常用输尿管外支架管（单J管）引流，研究表明输尿管外支架管需终身放置，且3～6月更换1次导管可有效防止输尿管支架堵塞[2]，更换单J管时同样会有诸多并发症：单J管回缩上移、脱出、堵塞，输尿管结肠瘘，反复尿路感染，血尿等，但输尿管皮肤造口单J管置换拔管时出现大出血的案例未见报道，现有1例报告如下：

1 临床资料

患者，男，59岁，2014年6月13日因“膀胱肿瘤”行腹腔镜膀胱癌根治性切除+双侧输尿管右侧腹壁皮肤造口术，术后病理示：膀胱浸润性乳头状尿路上皮癌，高级别，侵及固有层，双侧输尿管残端、其他断段及送检淋巴结均未见癌累及。患者恢复，术后半年内定期来我院造口门诊更换单J管，自诉感觉操作简单。2017年1月17日患者因体力劳动后反复出现肉眼血尿再次住院治疗，入院后尿脱落细胞学及中下腹CT等检查未见肿瘤复发证据，予以止血等对症治疗后尿液清亮，2017年1月22日患者在出院前自行从住院部来造口门诊要求更换单J管，造口治疗师在拔出右侧单J管时未见异常，在拔出左侧单J管时感内部有较大压力外推单J管，后鲜红色血液从造口处喷射而出，患者面色苍白，掌心湿润，造口师立即按压止血并电话联系门诊医生及经管医生，急测量血压112/50 mmHg，心率116次/min，门诊医生赶到后口头医嘱予补液支持并继续按压等对症处理，急查血常规提示血红蛋白69 g/L，紧急输入浓缩红细胞2 U，30 min后患者无明显出血，生命体征尚平稳，继续按压伤口并与患者交流以缓解病人及其家属紧张情绪，待患者病情进一步好转后行急诊CT检查，提示：膀胱缺如，双侧输尿管稍扩张，左侧肾盂-输尿管积血，边缘毛糙，左输尿管上中段经髂动脉分叉前方绕行至右髂窝出腹腔外呈术后改变。患者无明显出血迹象，回病房后继续给予止血、补液等处理，并绝对卧床休息。1周后患者再次出现血尿症状，压迫输尿管皮肤造口处可暂时止血，但出血反复且出血量愈多，遂行输尿管镜左侧输尿管残端探查术，术中进镜约10 cm后见明显活动性喷血灶（图1），继续向前探查后未见明显出血灶，退镜后留置医用球囊扩张压力泵压迫止血，术后4 d内逐渐减小压力直到完全撤除球囊扩张压力泵。患者情况恢复，再无血尿症状。

图1 活动性喷血灶

2 护理措施

2.1 详细询问病史

患者术后半年内定期来我院造口门诊更换单J管，恢复情况良好，2017年1月14日患者在家中搬重物后出现血尿症状，休息后尿流变清亮，不久后再次出现肉眼血尿，如此反复患者自觉问题严重，3 d后来我院住院治疗，常规行止血等治疗后患者尿色清亮，未出现血尿，患者要求出院前更换单J管。

造口治疗师熟悉患者造口护理情况，大出血得到控制后造口师向经管医生提及，患者术后半年内定期来造口门诊更换单J管，患者曾诉换管操作简单易行，并向造口师要求购买单J管回家自行更换，造口治疗师向患者及其家属反复解释了自行换管的诸多潜在风险，患者及其家属表示遵从造口师意见，2015年10月20日患者来造口门诊更换单J管，2015年12月29日患者再次来造口门诊更换单J管时造口治疗师问及患者为何没有定期来门诊更换单J管，患者透露11月份曾自行购买单J管后换管，自诉未见明显异常，造口治疗师再次向患者解释患者此种行为的高危险性，患者表示同意造口治疗师意见。2016年患者仍多次在家自行更换单J管，全年只于3月22日、7月20日及11月8日来门诊更换单J管，造口治疗师每次都借见面或者随访的机会对患者及其家属进行危险性教育，但患者依从性极差。2017年1月5日来造口门诊换管时曾提及2016年8月自己在家曾遇到单J管堵塞的情况，由于就医路途遥远而自感腰部胀痛明显，故自用细铜丝疏通单J管，患者诉当时无异常亦未引起重视。

2.2 相关检查

患者入院后行尿脱落细胞学及FISH等检查均未见异常，中下腹CT检查示：膀胱切除术后，双侧泌尿系置管状态，双侧输尿管造瘘中，左肾门及左肾周感染可疑。精囊腺及前列腺未见显示。

2.3 健康教育

（1）心理护理：患者由于遭受重大手术创伤后生活习惯的改变及他人的议论等，使其承受的精神负担增加，表现出抑郁、焦虑、自卑和依赖等心理问题[3]，让患者保持积极乐观的态度是护理病人时应该向其传达的重要信息，但不能使患者滋生轻视护理的侥幸心理，患者无相关专业知识及临床经验，良好的心理状态对于提高患者遵医依从性是重要因素。（2）提高认知：造口治疗师应根据患者及其家属的认知水平、文化程度及理解能力向患者及其家属反复细致地讲解造口日常护理的知识，使其充分了解单J管堵塞等并发症的预防和正确处置方式，消除认识误区，避免盲目处理；向患者介绍造口护理的成功案例并邀请案例患者及其家属介绍造口护理的经验和认识，通过学习造口护理的成功案例及与患者之间的交流丰富患者获得正确信息的途径。（3）延续性护理：延续性护理架起了患护之间的桥梁，但我国输尿管皮肤造口患者术后的延续性护理仍缺乏整体性[4]，而延续性护理有利于增强患者的遵医依从性及自我管理能力的提高[5]。术后电话随访、网络交流、门诊复查、定期论坛等多种形式的延续性护理对于指导患者健康、及时发现与处理并发症、提高患者生活质量等具有重要意义。

2.4 膀胱癌根治术后出血原因分析

（1）可能由于单J管摩擦输尿管或肾引起[6]；（2）由于术后护理不周导致肾输尿管或者周围血管损伤；（3）膀胱癌根治术后复发上尿路肿瘤：危险因素包括原位癌病史（RR 2.3）、膀胱癌复发病史（RR 2.6）、非肌层浸润性膀胱癌（RR 3.8）及术后病理提示远端输尿管阳性（RR 2.7）。均无以上风险因素的患者其15年复发率仅为0.5%，随着风险因素的增加，上尿路复发的风险也逐渐增加[7]；约有4%～10%患者在根治性切除膀胱后上尿路再发肿瘤[8]；侵袭性尿路上皮癌表达的C5a受体可用来预测患者预后差[9]；（4）肾或输尿管结石引起血尿症状；（5）泌尿系感染如肾盂肾炎等可引起血尿症状。（6）胡桃夹现象、多囊肾等先天畸形所致；（7）暴力伤及泌尿系统。

本例中患者膀胱癌根治2年后在换管时出现喷射性出血，患者多次在家自行更换单J管，甚至自行使用细铜丝辅助导入单J管。患者没有相关知识和经验，自认为换管简单易行，却极可能因为用力不当或方向偏倚等原因导致输尿管或其周围血管损伤，形成假性动脉瘤，在无剧烈用力活动及单J管本身的支持和压迫作用下尚可维持平衡，待用力活动或撤除单J管后假性动脉瘤破裂即会出现出血症状，但单J管起到了压迫止血的作用，出血为阵发性，一旦单J管撤离，出现喷射性出血的危象。

3 案例启示

（1）输尿管皮肤造口患者院外护理的细节对于出血症状的判断和处理极为重要，住院部和造口门诊如何将病人前后的诊疗护理信息结合起来，是使诊疗护理更为精准的重要环节；（2）提高患者治疗及护理依从性：患者住院期间的教育时间短，出院后很难维持住院期间的依从性[10]，而建立全面的健康教育体系、了解患者的态度和信念、改善医疗的各个环节、建立良好的医患护患关系、促进家庭和社会的支持、坚持持续督导、应用提醒物等措施是提高患者治疗及护理依从性的有效策略[11]。门诊全程护理干预对降低输尿管皮肤造口术患者并发症和改善其焦虑情绪方面效果明显[12]；（3）提高认识水平，杜绝患者自行更换单J管等侵入性操作，加强危险性教育，鼓励患者家属在与造口师面对面地了解、学习、操作更换造口袋并熟练掌握技巧后自行更换造口袋，了解、学习并发症的正确处理方式，充分利用好各种延续性护理平台；连续性护理有利于增加膀胱癌腹壁造口病人的健康知识，改善出院后的自护能力，提高生活质量[13]；（4）鼓励患者以积极向上的态度对待身体改变，术前护理人员需为患者制定健康教育计划，宣教内容包括观看尿路造口护理的视频、阅读宣教手册等，帮助患者在获得造口知识的同时积极面对疾病[14]。支持性心理护理和认知行为疗法能明显改善膀胱癌术后患者焦虑及抑郁的状态，值得临床推广应用[15]。同时要警惕患者及家属可能的侥幸心理，使患者及其家属能积极主动配合造口师，提高患者生活质量。

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Hemorrhoea in replacement of single J tube: 1 case report

DENG Wen, FU Bin, TANG Liping, XIONG Zhufeng
Ostomy Wound Clinic, Department of Nursing, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, China

This article introduced the complications of exchanging the single-J-stent, reported the first case of hemorrhoea in exchanging the single-J-stent after ureterocutaneostomy. According to the nursing situation of postoperative patients, this paper comprehensively analyzed the causes of hematuria and systematically reviewed the factors for recurrence of hematuria in patients after radical resection of bladder cancer. Essentials of care in patients undergoing cutaneous ureterostomy and its significance for diagnosis and nursing of patients with cutaneous ureterostomy were explored.

Single J tube insertion; radical cystectomy; cutaneous ureterostomy; hemorrhoea

2017-07-18

邓 文，E-mail: 1669798405@qq.com

汤利萍，E-mail: 1714189813@qq.com