腹腔镜胆囊切除术中胆囊管胆道造影的临床价值分析

吴永丰, 刘兴洲, 柳 东

(江苏省南京市大厂医院 普外科, 江苏 南京, 210000)

腹腔镜胆囊切除术中胆囊管胆道造影的临床价值分析

吴永丰, 刘兴洲, 柳 东

(江苏省南京市大厂医院 普外科, 江苏 南京, 210000)

腹腔镜胆囊切除; 胆道造影; 价值

临床上约10%胆囊结石患者合并有胆总管结石，但接近半数的患者不伴有任何临床症状，称之为“隐匿性胆总管结石”[1-3]。作者结合本院近年来收治的胆囊结石患者进行观察，发现在腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管胆道造影取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月—2013年10月本科住院治疗行腹腔镜胆囊切除术的100例患者，所有患者诊断均符合胆囊结石，入院时均伴有不同程度的上腹部隐痛、绞痛等症状，伴或伴有后背部及右肩部放射性疼痛。随机将所有患者分为2组各50例。对照组中男17例，女33例，年龄28～79岁，平均年龄(51.3±11.6)岁，病史5 d～30年，平均病程(6.4±3.1)年; B超显示胆总管下端显示不清有26例, B超或CT显示胆总管轻度扩张、下段显示不清有17例, MRCP显示胆总管下端可疑结石或占位性病变有6例。观察组男18例，女32例，年龄25～81岁，平均年龄(52.0±11.2)岁，病史3 d～30年，平均病程(6.6±2.9)年; B超显示胆总管下端显示不清有27例, B超或CT显示胆总管轻度扩张、下段显示不清有16例, MRCP显示胆总管下端可疑结石或占位性病变有6例。2组患者在性别、年龄、病史及病情等基本资料比较，差异无统计意义(P>0.05), 具有可比性。

纳入标准[4]: ① 符合胆囊结石诊断标准; ② 近期均有上腹部隐痛、绞痛等症状，伴或伴有后背部及右肩部放射性疼痛等临床表现; ③ 不伴有严重的基础疾病; ④ 年龄均超过18岁; ⑤ 能主动积极的陪医护治疗，自愿签署知情同意书; ⑥ 经过本院医学伦理委员会的批准。排除标准[5]: ① 身体基本条件较差，不能耐受手术; ② 合并有其他严重并发症，如严重心肺、肝肾功能不全者; ③ 合并有精神障碍者; ④ 有凝血功能障碍或出血倾向者。

1.2 治疗方法

2组患者术前均完善B超、CT、MRCP等相关检查，麻醉采用气管全麻，手术方式均采用腹腔镜胆囊切除术，具体操作方法采用四孔穿刺法。2组患者均精细解剖胆囊三角，并分离出胆囊动脉、胆囊管、胆总管。对照组采用胆总管切开探查术，术中可借助胆道镜观察。观察组首先用血管夹，夹闭远端近胆囊颈处，在胆囊管近端距胆总管1 cm处剪开一小口，置入细导管，并使其进入胆总管内至少1 cm, 固定造影管，并关闭胆囊管开口处，注入生理盐水确定无渗出后，注入10%～30%泛影葡胺20 mL, 先快后慢。为避免胆道括约肌急性痉挛及逆行胆源性感染，且能确保左右肝管及胆总管下端均能观察到，给患者平卧位，头低足高15°为宜。造影结束后，拔除造影管，并用血管夹距胆总管0.5 cm处夹闭胆囊管，剪除多余胆囊管。

比较2组患者术中胆囊管变异、胆总管结石、胆道损伤及中转开腹的情况，记录2组患者术后治愈情况(随访1年无结石残留)、住院时间、术后并发症及患者满意度。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行统计并分析，计量资料均以均数±标准差表示，用t检验，计数资料均以率(%)或构成比表示，用卡方检验来进行比较。检验水准均以α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组术中经胆囊管造影发现, 27例B超提示胆总管下端显示不清的有2例, 16例B超或CT显示胆总管轻度扩张、下段显示不清中有2例, 6例MRCP显示胆总管下端可疑结石或占位性病变中有2例, 2例由于长期炎症刺激，导致胆囊管狭窄，胆囊管变异，造影不成功，术中无1例发生胆道损伤, 8例患者行中转开腹，手术顺利。对照组术中经胆总管探查发现, 26胆总管下端显示不清的有3例, 17例显示胆总管轻度扩张、下段显示不清中有4例, 6例MRCP显示胆总管下端可疑结石或占位性病变中有3例, 3例由于长期炎症刺激，导致胆囊管狭窄，胆囊三角粘连紧密，术中有5例发生胆道损伤, 13例患者行中转开腹，手术顺利。2组术中胆道损伤、胆总管结石及中转开腹情况比较有显著差异(P<0.05), 见表1。2组患者术后相关情况比较见表2。

表1 2组患者术中相关情况的比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组患者术后相关情况比较

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

慢性胆囊炎急性发作期间，位于胆囊颈部的结石可随着炎症刺激、压力的变化，在短短数天内继发胆道结石[6]。部分胆道结石患者在术前影像学的检查中不能被明确发现，加之患者症状不典型，术中探查未发现异常，而导致患者二次手术的，常会引发医疗纠纷[7]。本次术中造影发现胆总管结石占12.0%, 比例相对较高。

近年来采用腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方式，仅凭临床症状决定是否行胆总管探查术是不够的，本研究中就发现有部分患者无明显临床症状，而术中造影发现有胆总管结石[8]。丁向民等[9]研究指出因胆石症行二次手术的患者中, 90%以上是由于第一次手术忽略了此诊断导致，因此行术中造影，帮助了解患者胆总管的具体情况，明确是否有梗阻、或其他因素等。目前临床上术前影像学检查主要包括B超、CT、ERCP、MRCP。B超受操作者主观影响较大，操作者经验不足或腹腔气体干扰，均会导致胆总管下段显影不清，对结果产生影响[10]。CT结石检出率较高，但受限于平扫的厚度，对于直径较小的结石、低密度结石患者来说，有遗漏的风险[11]。ERCP对于患者创伤较大，并发症较多，患者不易接受，难以普及[12]。MRCP检查时间较长，价格较高，对于急性发作的患者来说，患者难以长时间配合检查，影响图像质量[13]。腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管胆道造影对于患者来说，时间短、痛苦小、成功率高、并发症少，对于胆道手术可以提供更为可靠的参考依据[14]。

本研究结果显示，观察组术中行胆囊管造影较对照组胆总管探查，发现胆道损伤、胆总管结石、中转开腹率都较低(P<0.05)。2组患者术后住院时间基本一致，无显著差异(P>0.05), 其中观察组术后治愈率、并发症发生率及患者满意度均高于对照组(P<0.05), 表明腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管行胆道造影，可以避免胆道探查，减少胆道损伤的概率，操作简便、安全、有效、可靠。作者认为出现以下情况时，可考虑行术中造影检查: ① 有梗阻性黄疸、急慢性胰腺炎病史，既往有5年以上的胆石症病史[15]。② 术前肝功能较差，胆红素、转氨酶水平均较高，胆总管有相对探查指征者。③ 术前B超提示胆囊内泥沙样结石，胆囊管较粗>3 mm, 胆总管扩张，或既往有胆总管排石过程[16]。④ 术中发现胆管解剖不清、狭窄、畸形甚至是有变异者[17]。⑤ 明确胆道结石位置、数目、大小，确诊胆道结石是否取尽。⑥ 术中意外，如胆管损伤等，可以帮助及时的修复。⑦ 可用于鉴别壶腹部的肿瘤和炎症水肿[18-19]。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术中胆囊管胆道造影可以防止术后胆管残余结石的可能，对于需要行胆总管切开取石的患者来说，术中造影能够帮助明确胆管的解剖及变异情况，有利于及时了解胆管内的具体情况，指导胆管损伤的处理，提高手术的安全性。

[1] 章文杰, 梁章炎, 常晓健, 等. 选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用和评价[J]. 中国实用医药, 2015, 10(12): 50-52.

[2] 李景林. 腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎临床疗效分析[J]. 贵州医药, 2016, 40(06): 668-669.

[3] 吴永丰, 刘兴洲. 经胆囊管造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 中国现代普通外科进展, 2014, 17(07): 560-562.

[4] 胡志锋, 郭云虎, 张励奎, 等. 腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎129例临床分析[J]. 贵州医药, 2011, 35(06): 546-54.

[5] 张积春, 任力, 石磊. 腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床应用价值[J]. 实用医技杂志, 2014, 21(01): 42-43.

[6] 田阳涛, 凤利锋, 杨威. 腹腔镜下经胆囊管造影39例影像学检查及其临床意义[J]. 陕西医学杂志, 2016, 45(11): 1530-1531.

[7] 殷久伟. 胆囊切除术中经胆囊管胆道造影的临床意义[J]. 中国卫生标准管理, 2015, 21(25): 49-50.

[8] 罗飞. 腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床应用[J]. 中国现代普通外科进展, 2015, 18(06): 469-470.

[9] 丁向民, 钱建军, 柏斗胜, 等. 腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术23例临床分析[J]. 中国现代普通外科进展, 2016, 19(06): 475-477.

[10] 周敬林. 经腹腔镜胆囊切除术选择性术中胆道造影的应用效果评价[J]. 现代医用影像学, 2016, 25(02): 352-354.

[11] 吕文成. 胆囊切除术中经胆囊管胆道造影的临床意义[J]. 当代医学, 2015, 21(34): 60-61.

[12] 蹇德富, 聂自宏. 术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值[J]. 现代医药卫生, 2014, 17(10): 1536-1537.

[13] 李明辉, 任志刚, 吴晓峰, 等. 腹腔镜胆囊切除术中选择性胆管造影的临床应用[J]. 中国医药指南, 2015, 13(13): 75-76.

[14] 张建, 李晓辉, 卢智略, 等. 自制造影针LC术中胆道造影与传统术中胆道造影方法比较[J]. 中国实用医药, 2016, 11(05): 7-9.

[15] 孙振芝, 操海舟, 李少伟, 等. 腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床价值研究[J]. 中国医药导报, 2013, 10(36): 55-57.

[16] 朱兴国, 王恒建, 王成宏. 术中经胆囊管胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 安徽医药, 2015, 19(03): 532-533.

[17] 刘文松, 孙冬林, 朱峰, 等. LC中选择性行经胆囊管造影的临床应用[J]. 肝胆胰外科杂志, 2014, 26(04): 340-341.

[18] 顾兴伟, 金荣. 腹腔镜胆囊切除术中胆道造影100例临床分析[J]. 腹腔镜外科杂志, 2015, 20(12): 931-933.

[19] 石广东, 汪波. 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石78例临床体会[J]. 实用临床医药杂志, 2016, 20(24): 119-120.

2017-05-12

R 575.6

A

1672-2353(2017)21-115-03

10.7619/jcmp.201721042