TNM分期年龄组别cN0期甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的差异分析

刘世强 叶钿均 蒋殿虎 江浩 黄文

·论著·

TNM分期年龄组别cN0期甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的差异分析

刘世强 叶钿均 蒋殿虎 江浩 黄文

目的探讨TNM分期中cN0期甲状腺乳头状癌(PTC)，两个年龄组别病人的患侧中央区淋巴结转移的差异。方法cN0期PTC 病人56例，根据TNM分期分成年龄<45岁组(29例)和年龄≥45岁组(27例)，应用“卡纳琳”标识中央区淋巴结后行患侧预防性中央区淋巴结清扫(pCND)，比较两组病人患侧淋巴结阳性率。结果年龄≥45岁组病人患侧清扫淋巴结(6.19±4.28)枚，阳性淋巴结(1.26±1.91)枚，阳性率20.4%；年龄<45岁组病人患侧清扫淋巴结(4.52±3.55)枚，患侧阳性淋巴结(1.14±1.60)枚，阳性率25.2%。两组患侧清扫淋巴结数、患侧阳性淋巴结数和阳性率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论cN0期PTC 病人TNM分期的两个年龄组别中，患侧淋巴结阳性率无明显差异，病人是否进行患侧中央区淋巴结清扫，应形成一套综合评估体系。

TNM分期年龄组； cN0期甲状腺乳头状癌； 预防性中央区淋巴结清扫； 中央区淋巴结转移

甲状腺癌是常见的甲状腺恶性肿瘤，超过90.0%的甲状腺癌为分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)，分化型甲状腺癌起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)和甲状腺滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma，FTC)。中央区淋巴结为甲状腺癌前哨淋巴结，甲状腺癌转移首先发生于此。DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术是有必要的[1]。但在临床工作中，对于临床无淋巴结转移的PTC(即cN0期PTC)是否术中预防性进行中央区淋巴结清扫仍存在争议。有学者发现，不同年龄段的cN0期PTC病人淋巴结阳性率亦存在差异。我们对56例cN0期PTC病人的临床病理资料进行分析，以探讨TNM分期的两个年龄组别cN0期PTC病人患侧中央区淋巴结转移的差异。

对象与方法

一、对象

我院2015 年7月～2017年 6月间甲状腺外科收治的cN0期PTC病人56例，术前均进行体格及影像学检查(主要为B超)。cN0期PTC的诊断标准[2]：(1)临床检查未触及肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径<2 cm，质地柔软；(2)影像学检查未见肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径<1 cm，或者最大直径为1～2 cm，但无中心性液化坏死、周边强化和结旁脂肪间隙消失等；(3)缺乏影像学资料者以触诊为准。本组56例病人均符合以上cN0期PTC的诊断标准，全部病人术中通过冰冻病理检查确诊为PTC，即行患侧中央区淋巴结清扫。56例病人中，男12例，女44 例。年龄24～71岁，平均年龄( 45.18±13.18)岁。其中，年龄<45岁者29例，≥45岁者27例。

表1 年龄<45岁和年龄≥45岁组cN0甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移情况比较

二、方法

1.手术方法：颈丛麻醉成功，病人取头后仰平卧位，以聚维酮碘消毒液常规消毒，铺无菌巾。在胸锁关节上两横指处沿皮纹做一长约5 cm 的切口，依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。将皮瓣锐性分离，向上至甲状软骨上缘，向下至胸骨上切迹。切开颈白线，向两侧牵开颈前肌，显露甲状腺组织。沿甲状腺被膜间隙充分分离显露甲状腺两侧叶。后于患侧病灶周围注入“卡纳琳”0.2～0.3 ml以标识中央区淋巴结，7分钟后先行切除锥状叶及已标识的喉前淋巴结，再行切除患侧甲状腺病灶，沿腺体外缘向上分离，分离、结扎、切断甲状腺上动静脉。再沿腺体外缘向下分离，分离、结扎、切断甲状腺下动静脉，以超声刀对患侧甲状腺组织行次全或近全切除及同部甲状腺组织切除，组织标本送快速冰冻切片病理学检查，结果均提示单侧PTC。接着在有效保留甲状旁腺及喉返神经的情况下，遵循2012年《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》建议，行病人甲状腺腺叶及峡部切除，并将甲状软骨上缘以下、胸腺以上以及颈动脉鞘内侧缘范围的中央区淋巴组织(已行卡纳琳标识)进行清扫。

2.观察指标：两组病人术后均送检常规病理检查，记录肿瘤病灶大小、淋巴结清扫数目及阳性淋巴结数目。

三、统计学处理

结 果

手术结果：全部病人均顺利完成手术，无手术死亡病例，无术后声嘶、抽搐等并发症。手术时间(130.6±14.7)分钟，术后住院时间(2.5±0.5)天。术后石蜡切片病理学确诊乳头状微小癌21例， pT1期39例，pT2期15例，pT3期1例，pT4期1例。56 例病人共清扫出患侧淋巴结307 枚，患侧阳性中央区淋巴结103枚。年龄≥45岁组病人27例，患侧清扫淋巴结(6.19±4.28)枚，患侧阳性淋巴结(1.26±1.91)枚，阳性率20.4%；年龄<45岁组病人29例，患侧清扫淋巴结(4.52±3.55)枚，患侧清扫阳性淋巴结(1.14±1.60)枚，阳性率25.2%。结果显示，两个年龄组别cN0 期PTC 病人患侧清扫淋巴结数、阳性淋巴结数、阳性率比较，差异均无统计学意义。见表1。

讨 论

PTC的治疗方法主要包括手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗，其中手术治疗最为重要，直接影响PTC 的后续治疗和随访，并与预后密切相关[3-4]。关于术中如何处理颈部中央区淋巴结，目前尚缺乏规范。在临床工作中，特别对于临床上无淋巴结转移的PTC(即cN0期PTC)是否术中预防性中央区淋巴结清扫仍存在一定争议。国外学者认为颈部淋巴结是DTC病人(尤其是≥45岁病人)复发率增高和生存率降低的危险因素[5-6]。邹贤等[7]认为，年龄≥45岁、肿瘤侵犯包膜为中央区淋巴结转移的危险因素。任立军等[8]和Siegel等[9]均认为，年龄>55岁的病人淋巴结阳性率较高， 可能与病人年龄较大、免疫力降低有关。但部分学者存在不同意见。叶昀亮等[10]、林晓东等[11]认为，年龄<45岁，结合其他危险因素的PTC病人建议行中央区淋巴结清扫。Wang等[12]和Vriens等[13]对300余例PTC病人进行了全面的分析，发现淋巴结的阳性率与高基础代谢率密切相关，年轻人发生淋巴结转移的概率较高，且在年龄< 45岁的病人群中最明显。Ito等[14]的临床研究指出，年龄<20岁和年龄>60岁的病人发生淋巴结转移率较其他年龄高。综合以上分析，在PTC中央区淋巴结转移的高危因素中，大家对年龄因素的影响仍存在分歧。

我们按照美国癌症联合委员会的TNM分期中的年龄要求进行分组研究，通过应用“卡纳琳”提高中央区淋巴结检出率及其“负显影”作用加强对甲状旁腺的保护，最后对数据进行分析。结果发现，两个年龄组别cN0期PTC病人中央区淋巴结阳性率无明显差异。对于cN0期PTC侵袭性较高的肿瘤类型(尤其是T3 、T4)发生于单侧叶腺体的病变，推荐行同侧预防性中央区淋巴结清扫；但肿瘤类型为非侵袭性或侵袭性较低的cN0期PTC(如T1、T2)，无论单双侧病变都不建议行预防性中央区淋巴结清扫术。因此，对于cN0期PTC病人是否行预防性中央区淋巴结清扫，应从肿瘤大小、被膜侵犯、是否有放射线照射史等高危因素进行综合分析，不应过于重视年龄因素，行预防性中央区淋巴结清扫时应不分年龄段。PTC分化程度高，肿瘤生长缓慢，预后较好，术后10年生存率可达90.0%[15-16]。本研究缺乏长期随访，随着研究的深入，应逐步形成一套综合评估体系，以通过合适的术式保证术后生存质量。

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AnalysisofthecentrallymphnodemetastasisinthecN0papillarythyroidcarcinomabasedonTNMstaging

LIUShiqiang，YETianjun，JIANGDianhu，etal.
(DepartmentofThyroidsurgery，theSecondPeople'sHospitalofFoshan，Foshan528000，China)

ObjectiveTo explore the metastases of the central lymph nodes in cN0 papillary thyroid carcinoma(PTC)through comparing two groups based on TNM staging.MethodsA total of 56 cases with cN0 papillary PCT were enrolled，and divided into two groups(29 cases aged <45 years old and 27 cases aged ≥45 years old)based on age in TNM staging."Ka Na Lin" was applied to identify the central lymph node after prophylactic central node dissection(pCND)on 56 patients，and the rates of positive lymph node were compared between the two groups.ResultsThe number of lateral lymph node in the group aged ≥45 years old was 6.19±4.28，of which，the number of positive lymph node was 1.26±1.91，thus the rate of positive lymph node was about 20.4%； the number of lateral lymph node in the group aged <45 years old was 4.52±3.55，of which，the number of positive lymph node was 1.14±1.60，thus the rate of positive lymph node was about 25.2%.There was no statistically significant difference between the two groups in the number of lateral lymph nodes，positive lymph nodes and their positive rates(P>0.05).ConclusionThe two groups with cN0 PTC in TNM stage had no difference in the positive rate of lateral lymph nodes.And a comprehensive assessment system should be developed on the lateral central lymph node dissection in the cN0 PCT.

TNM stage； papillary thyroid carcinoma of cN0 stage； prophylactic central node dissection； central lymph node metastases

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.016

广东省佛山市十三五重点专科建设项目(FSZDK135028)，广东省佛山市医学类科技攻关项目(2015AB00371)

528000 广东省佛山市第二人民医院甲状腺外科(刘世强、叶钿均、黄文)，超声科(蒋殿虎)，病理科(江浩)

2017-05-24)

杨泽平)