胸腰椎骨折患者双侧伤椎经后路内固定联合椎弓根植骨的疗效及预后

孟祥启，苏 腾，李 萍，孙成瞰

·短篇论著·

胸腰椎骨折患者双侧伤椎经后路内固定联合椎弓根植骨的疗效及预后

孟祥启，苏 腾，李 萍，孙成瞰

目的探讨胸腰椎骨折患者双侧伤椎经后路内固定联合椎弓根植骨的疗效及预后。方法回顾性分析2010年1月—2015年5月接诊的80例胸腰椎骨折患者，根据手术方法不同分为观察组和对照组，各40例。观察组男性22例，女性18例；年龄24～55岁，平均38.45岁。对照组男性23例，女性17例；年龄26～53岁，平均38.51岁。观察组行后路经伤椎固定联合伤椎植骨并行后外侧植骨，对照组后路经伤椎固定术与观察组相同，常规外侧植骨。比较两组患者手术时间、术中出血量、Cobb角、伤椎前缘高度、视觉模拟评分(VAS评分)及下腰痛功能障碍指数(ODI指数)。结果两组患者手术时间、术中出血量差异无统计学意义[(76.84±13.12)minvs. (78.31±14.94)min,(218.12±34.30)mLvs. (221.92±35.69)mL,P>0.05]；随访结果显示，两组患者手术后Cobb角、伤椎前缘高度均得到改善，但观察组在术后1周、3个月时Cobb角均比对照组低[(10.23±1.55)°vs. (14.38±2.17)°,(4.12±0.52)°vs. (7.43±1.30)°]，伤椎前缘高度均高于对照组[ (78.23±12.35)%vs. (64.84±10.54)%,(84.98±15.42)%vs. (72.42±13.09)%,P<0.05]；观察组术后1周、3个月时 VAS评分均低于对照组(P<0.05)；观察组ODI指数在术后1周、3个月时均比对照组低(P<0.05)。结论在腰胸椎骨折患者中实施双侧伤椎经后路内固定联合椎弓根植骨治疗效果显著，值得应用推广。

腰胸椎骨折； 椎弓根植骨； 内固定

在脊柱创伤中，胸腰椎骨折是常见的类型，主要指由于外力所导致的胸腰椎骨质发生连续性破坏，临床治疗主要选择手术，其治疗目的为矫正脊柱畸形、充分减压椎管、重建脊柱稳定性等[1]。在传统治疗方式中，主要采用后路手术短节段跨伤椎椎弓根固定，但该方式易引起术后椎弓根钉松动、后凸矫正度以及伤椎高度丢失等，失败率较高[2]。随着医学技术的不断发展，较多学者发现，经伤锥椎弓根植骨在促进椎体高度、前柱支撑力上具有积极意义，可获得良好的伤锥生物力学重建。近年来，该方式已成为治疗椎体骨折的热点术式[3-4]。本次研究在胸腰椎骨折患者中给予双侧伤椎经后路内固定联合椎弓根植骨治疗，效果满意。

临床资料

1一般资料

回顾性分析2010年1月—2015年5月笔者医院接诊的80例胸腰椎骨折患者，纳入标准：(1)经术前CT扫描确诊为胸腰椎骨折；(2)骨折块侵及椎管容积<50%,Cobb角≤40°。排除标准：(1)伴有严重骨质疏松、神经性损伤的患者；(2)陈旧性骨折；(3)腰胸段多节段骨折、跳跃性骨折。根据手术方法不同分为观察组和对照组，均符合各自手术适应证，各40例。观察组男性22例，女性18例；年龄24～55岁，平均38.45岁；受伤至手术时间3h～5d，平均2.34d；致伤原因：高处坠落伤20例，重物砸伤11例，道路交通伤7例，其他2例；根据美国脊髓损伤学会(ASIA)[5]评估脊髓损伤：A级8例，B级15例，C级13例，D级4例；骨折AO分型：A型13例，B型22例，C型5例。对照组男性23例，女性17例；年龄26～53岁，平均38.51岁；受伤至手术时间5h～6d，平均2.37d；致伤原因：高处坠落伤21例，重物砸伤10例，道路交通伤6例，其他3例；ASIA脊髓损伤分级：A级7例，B级14例，C级15例，D级4例；骨折AO分型：A型14例，B型20例，C型6例。本次研究已在该院伦理委员会批准下实施，两组患者在性别、年龄、受伤至手术时间、致伤原因、脊髓损伤评分上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2方法

观察组：将伤椎作为中心后在正中行切口，使伤椎级相邻上下椎棘突、椎板级上下关节突得以显露，以椎体上关节突外缘的横突交点处作为进针点，分别将2枚椎弓根螺钉从伤椎上下椎体中置入。在伤椎一侧椎弓根植入单向或者万向椎弓根螺钉，术前CT需计算伤椎椎弓根螺钉长度，长度可刚好进入椎体空隙，使用撑开器先进行阶段复位，恢复椎体高度并令后凸成角减少后，咬除减压椎管以及伤椎棘突级椎板；在伤椎另一侧经椎弓根螺钉进行直径5～6mm的开道，对椎弓根细小者，先固定后减压；再经过骨隧道，锥弓骨根植入碎骨块颗粒(取自椎管减压切除的关节突、椎板、棘突骨)，植骨后再次将螺钉植入，经过C臂机透视，复位满意后将螺母紧固，并安装横连装置；确定椎体高度恢复满意后，在切口处常规放置引流管，最后逐层将切口缝合。于植骨前，以椎体内空隙底面积(S=πr2)×邻近椎体高度(h)算出体积(V)，再以腰椎或胸椎松质骨密度(ρ=0.097mg/cm2)算出预计植骨量M=ρgV(g)(g=10m/s2)。

对照组：后路切开复位内固定术与观察组相同，先行椎管减压后，再复位固定，常规实施外侧植骨，在切口处常规放置引流管，最后逐层将切口缝合。

两组患者术后均卧床2～4周，根据肢体恢复情况调整下床活动时间。

3观察指标

(1)记录手术时间、术中出血量；(2)记录术前、术后1周、3个月时患者Cobb角、伤椎前缘高度；(3)使用视觉模拟评分法(VAS评分)[6]评价两组患者术前、术后1周、3个月时疼痛感，评分1～10分，分值越高，表示疼痛感越强烈；(4)使用下腰痛功能障碍指数(ODI指数)[7]评价两组患者术前、术后1周、3个月时下腰痛功能。

4统计学分析

结 果

1两组患者手术情况比较

两组患者手术时间、术中出血量无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2两组患者术前术后Cobb角、伤椎前缘高度比较

两组患者术前Cobb角、伤椎前缘高度无显著差异(P>0.05)，术后Cobb角、伤椎前缘高度均得到改善。观察组术后1周、3个月Cobb角均比对照组低，伤椎前缘高度均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术前术后Cobb角、伤椎前缘高度比较

与同组术前比较：*P<0.05

3两组患者前术后疼痛评分比较

两组患者术前VAS评分无显著差异(P>0.05)；手术后，两组患者VAS评分均逐渐下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后1周、3个月时VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

4两组患者术前术后ODI指数比较

手术前，两组患者ODI指数无显著差异(P>0.05)，手术后两组患者ODI指数均下降，观察组在术后1周、3个月时均比对照组低(P<0.05)。见表4。

5观察组术前术后影像学比较

影像学结果显示，椎管矢状得以有效扩大，脊椎压迫得到解除。见图1。

表3 两组患者术前术后疼痛评分比较分)

与同组术前比较：*P<0.05

表4 两组患者术前术后ODI指数比较分)

与同组术前比较：*P<0.05

讨 论

胸腰椎骨折的发生和高能创伤存在密切的关系，随着目前工业化的不断发展，胸腰椎损伤的发生率也呈现着不断上升的趋势，对患者生活质量产生严重的影响[8-9]。目前临床上对胸腰椎骨折患者的外科治疗中，主要有恢复脊柱生理序列、重建椎管解剖结构、预防延迟性脊柱畸形、避免失稳发生等，即复位、减压以及固定[10]。术式众多，例如经伤椎固定、跨伤椎固定椎体后外侧植骨、经伤椎固定后外侧植骨、经伤椎固定椎体椎间植骨等，但何种术式所得到的效果最为明显临床上仍存在着争议[11-12]。有研究指出，单纯伤椎经后路内固定术后，椎体内骨小梁结构无法同时恢复，椎体间容易出现空隙，其机械力学性能尚未得到完全恢复，无法起到支撑的作用，严重时还会引发断裂、内固定松动等[13]。

a b c d e f

图1 患者男性，34岁，高处坠落伤，脊髓损伤B级，骨折分型B型。a～c.术前X线片和CT结果;d～f.术后1周X线片和CT结果

较多临床研究表明，椎弓根植骨可使损伤椎体的骨小梁结构得以恢复，改善伤椎生物学强度，得到脊柱稳定的效果，尤其是在胸腰椎骨折患者中，可重建塌陷椎体前、中柱的稳定性，使椎弓根钉的应力减少，进一步减少内固定松动、断裂等并发症，在促进病情恢复上具有积极意义[14]。江维等[15]对胸腰椎结核患者给予后路内固定术联合植骨融合治疗，有效防止了Cobb角的丢失，后凸角畸形得到有效矫正，且可促进脊柱生物学稳定性的恢复。

本次研究结果显示，联合椎弓根植骨治疗的患者在手术时间、术中出血量上和经后路内固定外侧植骨的患者并无显著差异，表明椎弓根植骨操作简单，不会增加手术时间及术中出血量，安全性高。本次研究的随访结果显示，联合椎弓根治疗的患者术后1周、3个月时Cobb角、伤椎前缘高度的改善情况更优于单经后路内固定外侧植骨的患者，提示椎弓根植骨可有效改善伤椎的愈合情况，通过分析是由于经椎弓根植骨，可令塌陷的前、中柱椎体得到有效复位，预防椎间盘髓核组织再次陷入椎体内，修复伤锥生物力学强度，促进脊柱生理功能恢复良好，更有助于Cobb角、伤锥前缘高度的重建和维持。

此外，本研究还显示，在患者VAS分、ODI指数上也比单侧伤椎经后路内固定的患者更为优异，通过分析是由于联合椎弓根植骨后，脊柱更为稳定，患者可得到更快速的恢复，利于疼痛、下腰痛功能的改善。此外，由于植骨床血运不佳而致骨性融合较差，在植骨时需遵守足量、重点、紧密、即用的原则，因此本次研究所使用的植骨材料均为自椎管减压切除的关节突、椎板、棘突骨，自体骨是最为经济有效的植骨材料，相比于人工骨生物材料要更为适宜。

综上所述，在腰胸椎骨折患者中实施双侧伤椎经后路内固定联合椎弓根植骨治疗效果显著，其操作简单、安全性高，患者术后可得到快速的恢复，值得应用推广。

[1] Katsuura Y,Osborn JM,Cason GW.The epidemiology of thoracolumbar trauma: a meta-analysis[J].J Orthop,2016,13(4):383-388.

[2] Su Y,Ren D,Zou Y,et al.A retrospective study evaluating the correlation between the severity of intervertebral disc injury and the anteroposterior type of thoracolumbar vertebral fractures[J].Clinics (Sao Paulo),2016,71(6):297-301.

[3] 杨常用,徐志刚,刘建标. 胸腰椎骨折闭合复位经皮椎弓根钉内固定及椎体植骨术的临床治疗效果研究[J].实用骨科杂志,2016,22(07):623-626.

[4] Pradhan RL,Pandey BK.Does tranexamic acid reduce perioperative bleeding in short segment pedicle screw fixation in thoracolumbar spine fractures[J].J Nepal Med Assoc,2015,53(199):169-173.

[5] 关骅,石晶,郭险峰,等译.脊髓损伤神经病学国际分类标准(2000修订)[S].中国康复理论与实践,2001,7(2):35-37.

[6] 曹卉娟,邢建民,刘建平.视觉模拟评分法在症状类结局评价测量中的应用[J].中医杂志,2009,50(7):600-602.

[7] Fairbank JC,Pynsent PB.The Oswsetry Disability Index[J].Spine(Phila Pa 1976),2000,25(22):2940-2952.

[8] Reith W,Harsch N,Kraus C.Trauma of the lumbar spine and the thoracolumbar junction[J].Radiologe,2016,56(8):673-683.

[9] 翟树超,鲁世保.胸腰椎骨折的分类系统及手术治疗研究进展[J].实用骨科杂志,2014,20(10):914-917.

[10] Cahueque M,Cobar A,Zuiga C,et al.Management of burst fractures in the thoracolumbar spine[J].J Orthop,2016,13(4):278-281.

[11] Zhang G,Ju J,Li L,et al.Combined two foot flaps with iliac bone graft for reconstruction of the thumb[J].J Hand Surg Eur Vol,2016,41(7):745-752.

[12] 曹兴兵,赵镒汶,黄永辉,等. 胸腰椎骨折体位复位结合伤椎椎体内撑开复位椎体内植骨内固定术后矢状面形态的变化[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(1):31-34.

[13] 李涛,朱泽章,刘臻,等. 经伤椎植骨并椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎骨折[J].脊柱外科杂志,2014,12(5):289-292.

[14] Vaishya R,Agarwal AK,Gupta N,et al.Sartorius muscle pedicle iliac bone graft for the treatment of avascular necrosis of femur head[J].J Hip Preserv Surg,2016,3(3):215-222.

[15] 江维,申才良,董福龙,等. 一期前路病灶清除植骨融合结合后路内固定术治疗胸腰椎结核疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(1):45-47.

2016-10-17；

2016-12-26)

(本文编辑： 魏巧姝)

Effectandprognosisofbilateralvertebralinternalfixationviaposteriorapproachcombinedwithpediclebonegraftinpatientswiththoracolumbarfractures

MENGXiang-qi，SUTeng，LIPing，SUNCheng-kan

(The People’s Hospital of Ganyu District，Lianyungang,Jiangsu 222100,China)

ObjectiveTo study effect and prognosis of bilateral vertebral internal fixation via posterior approach combined with pedicle bone graft in patients with thoracolumbar fractures.MethodsEighty patients with thoracolumbar fractures from Jan. 2010 to May 2015 in our hospital were retrospectively analyzed. They were divided randomly into observation and control groups，with 40 cases in each group. In the observation group，there were 22 males and 18 females，with an average age of 38.45 years (range，24 to 55 years); in the control group，there were 23 males and 17 females，with an average age of 38.51 years (range，26 to 53 years). Patients in the observation group were treated by bilateral vertebral internal fixation via posterior approach combined with pedicle bone graft，and patients in the control group were treated by the posterior vertebral fracture fixation and conventional lateral bone graft. The operative time，intraoperative blood loss，Cobb angle，anterior vertebral height，visual analogue scale (VAS) and Oswsetry Disability Index (ODI) were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference in operation time and intraoperative blood loss between the two groups[(76.84±13.12)minvs. (78.31±14.94)min,(218.12±34.30)mLvs. (221.92±35.69)mL,P>0.05]; the follow-up results showed that the Cobb angle and anterior vertebral height were improved in the two groups. However，at 1 week and three months after surgery，the Cobb angle in the observation group was lower than that of the control group[(10.23±1.55)°vs. (14.38±2.17)°,(4.12±0.52)°vs. (7.43±1.30)°]，while the anterior vertebral height was higher than that of control group[ (78.23±12.35)%vs. (64.84±10.54)%,(84.98±15.42)%vs. (72.42±13.09)%,P<0.05]. VAS in the observation group was lower than that of the control group (P<0.05),and ODI in the observation group was lower than that of the control group (P<0.05).ConclusionBilateral vertebral internal fixation via posterior approach combined with pedicle bone graft is effective for thoracolumbar fractures，which is worthy of application and promotion.

thoracolumbar fractures; pedicle bone graft; internal fixation

1009-4237(2017)11-0846-04

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.012