第五掌骨远端骨折不同手术方式疗效比较

韦 健，洪定钢

·短篇论著·

第五掌骨远端骨折不同手术方式疗效比较

韦 健，洪定钢

目的对比分析第五掌骨远端骨折不同手术方式的疗效。方法选取广西中医药大学第三附属医院骨科2009年4月—2015 年4月手第五掌骨远端骨折40例，其中男性33例，女性7例；年龄17～50岁，平均27.4岁；致伤原因：拳击伤30例，摔伤4例，道路交通伤6例；受伤至手术时间1h～6d。采取数字表法随机分为3组，采取髓内针固定14例(A组)，第四、五掌骨改良克氏针外固定架固定12例(B组)，钢板螺钉内固定14例(C组)，比较3组内固定方式的手术时间、骨折复位程度、骨折愈合时间、术后4个月第五掌骨头干角、掌指关节功能。结果所有病例骨折均获得愈合，无感染及皮肤坏死。A组在手术时间[(36±4)min]、骨折愈合时间[(11±2)周]、掌指关节功能[(86.2±4.4)°]及并发症发生方面均优于B组[(34±6)min，(12±2)周，(83.8±3.5)°]及C组[(43±3)min，(14±3)周，(80.1±4.8)°]。结论髓内针内固定治疗第五掌骨远端骨折，可以尽早恢复关节功能，值得临床推广。

掌骨远端骨折； 内固定； 螺钉； 髓内针； 外固定

第五掌骨远端骨折指掌骨颈及头下骨折，对于骨折背侧成角>30°，短缩>5mm，伴明显侧方移位或旋转畸形者，建议行手术内固定[1]，如钢板螺钉、交叉克氏针内固定、顺行髓内针、克氏针外固定架等。手术方式虽多，但各有利弊，本文研究不同手术方式治疗手第五掌骨远端骨折的临床效果。

临床资料

1一般资料

选取广西中医药大学第三附属医院骨科2009年4月—2015 年4月手第五掌骨远端骨折40例，男性33例，女性7例；年龄17～50岁，平均27.4岁；致伤原因：拳击伤30例，摔伤4例，道路交通伤6例；受伤至手术时间1h～6d。横形骨折24例，短斜形骨折9例，粉碎性骨折7例，均未波及掌骨关节。随机分为3组，A组行髓内针固定(14例)，B组为第四、五掌骨改良克氏针外固定架固定(12例)，C组为钢板螺钉内固定(14例)。三组患者在性别、致伤原因、就诊时间、骨折类型无统计学意义。所有治疗方式均征得患者同意，签署知情同意书，并经医院医学伦理学委员会批准。

2方法

2.1手术方法 (1)髓内针固定组(A组)：术前测量掌骨髓腔直径，以便选择髓内针直径，常选择直径2.0mm。常规麻醉及上止血带，于第五掌骨近端尺背侧切开一长约5mm切口，分离至骨面；用2.5mm直径钻头开口，将髓内针距离末端钝头约10mm处预弯15～20°，顺行置入1枚2.0mm直径髓内针，接近骨折端时屈曲掌指、指间关节90°，以复位骨折，继续进针，远端达掌骨头关节面下，旋转髓内针，使预弯头指向背侧；C型臂X线机透视下骨折对位线及内固定分布满意后，针尾折弯，预留7～10mm后埋于皮下，与周围组织缝合固定，伤口皮内缝合。(2)第四、五掌骨改良克氏针外固定架组(B组)：常规麻醉及上止血带，在第五掌骨近端置入2枚1.5mm直径克氏针，钻透固定至第四掌骨(4层皮质)；同法在骨折远端置入1～2枚1.5mm直径克氏针(视骨折远端骨块大小决定)，屈曲第五掌指、指间关节90°，以复位骨折，拧紧外固定夹块；C型臂X线机透视骨折对位线及内固定分布满意，无需缝合。(3)钢板螺钉内固定组(C组)：常规麻醉及上止血带，在掌骨背侧从掌指关节横纹处至掌骨近端纵行切口，长约3cm；牵拉保护伸肌腱，部分切开掌指关节囊，暴露骨折断端；骨折复位后，用1枚1.0mm克氏针或螺钉斜行固定骨折端，放置钢板。笔者医院一般选用“Y”型或“T”型指骨锁定钢板，C型臂X线机透视下骨折对位线及内固定分布满意后，伤口皮内缝合。

2.2术后处理 术后A组石膏固定1周，B组及C组无需石膏外固定；第2天开始行掌指、指间关节屈伸主动锻炼，术后4周骨折初步稳定后，辅助被动功能锻炼，早晚1次，30min/次。

2.3观察指标 通过手术时间、骨折复位程度、骨折愈合时

间、手术前后颈干角、术后掌指关节(metacarpophalangeal，MCP)功能比较，评价手术疗效。

3统计学分析

结 果

所有患者获得8～14个月(平均10.5个月)门诊随访，均获得骨性愈合，无感染及皮肤坏死。A组术后出现1例指背麻木，考虑尺神经手背支损伤，予口服甲钴胺片营养神经，观察4个月后恢复。B组有4例出现针眼处皮肤潮红，无渗出，考虑浅表皮肤炎症，经加强换药及口服抗生素1周后改善。C组有2例出现轻度针尾激惹现象，术后4个月骨折愈合后取出；1例针尖轻微穿出掌骨头，但无疼痛及不影响功能，术后2个月骨折线模糊后拆除。其余病例无相关并发症。

3组患者治疗前患侧第五掌骨头干角、健侧第五掌骨头干角、健侧MCP功能上无明显差异，P>0.05。 见表1。

A、B组手术时间少于C组，P<0.05；但C组在骨折复位上较A、B组明显改善，P<0.05；骨折愈合时间上，A组较B、C组时间短，P<0.05；术后掌骨头干角恢复上，C组较A、B组明显，P<0.05；术后掌指关节功能恢复，A组较B、C组明显，P<0.05。见表2。3组患者术前及术后随访X线片见图1～3。

表1 3组患者术前基线资料比较

表2 3组患者手术情况及术后疗效比较

a b c d

图1 患者男性，25岁，左手第五掌骨远端骨折。髓内针固定手术前后X线片及术后功能。a.术前;b.术后即刻;c.术后9个月随访;d.术后9个月随访功能

a b c d

图2 患者女性，28岁，左手第五掌骨改良远端骨折。第四、五掌骨改良克氏针外固定架手术前后X线片及术后功能。a.术前;b.术后即刻;c.术后14个月随访;d.术后14个月随访功能

a b c d

图3 患者男性，23岁，右手第五掌骨远端骨折。钢板螺钉固定手术前后X线片及术后功能。a.术前;b.术后即刻;c.术后12个月随访;d.术后12个月随访功能

讨 论

手术适应证选择：在所有手掌骨骨折中，第五掌骨远端骨折最为常见，因其受伤方式多为拳击伤，故常称为“拳击手”骨折。该骨折易致向背侧成角，并且引起掌侧肌肉收缩；若未有效治疗，畸形愈合后可致掌骨短缩，导致手握力减弱及伸肌功能障碍[2-3]。当然，大部分“拳击手”骨折易复位，可选择非手术治疗。国内外关于这方面研究较多，但仍未形成统一的意见。Kanatli等[4]研究提示手斜位X线片骨折向背侧成角<30°选择非手术治疗并未引起手握力下降；Ozturk等[5]对比两组病例(骨折成角畸形<30°及31°～45°)，研究显示在握力及手运动功能上并无明显统计学意义；并且所有受试者均能胜任原来的工作，故建议可接受的成角上限为45°。Ali等[6]提出骨折>40°成角，短缩>2mm，伴分离移位>1mm，通常选择手术治疗；相同致伤情况下选择非手术治疗仍可达到手术治疗的早期疗效及功能要求，但远期疗效有待进一步证实[4，7]。国内目前建议骨折背侧成角>30°，短缩>5mm，伴明显移位或旋转畸形，骨折明显不稳定者，选择手术治疗[1，8]。

手术内固定方式及优缺点：手术内固定方式的选择较多，且存在较多争议，但大多数学者仍赞同闭合复位内固定，减少对关节损伤。因掌骨远端骨折接近掌指关节，如行切开复位钢板螺钉[9-10]、空心钉内固定，复位满意及固定牢固，可早期功能锻炼；但需切开部分关节囊，可能破坏关节韧带、肌腱、神经等结构，引起术后关节功能受限、关节粘连甚至僵硬；且螺钉松动退钉可能磨损肌腱，引起肌腱断裂[11]；且内固定材料价格昂贵，骨折愈合后需再次手术，取出内固定物。有报道，部分学者行闭合复位从掌骨头处交叉克氏针或逆行克氏针内固定，优良率达90%以上[12-14]，但此操作仍损伤关节囊及侧副韧带，引发术后关节粘连甚至僵硬。经皮行克氏针外固定四、五掌骨[15]，操作简便，利用邻近掌骨为支架维持；无需切开骨折断端，骨膜及关节结构完整保留，骨折初愈后可门诊取出；但外固定架价格较昂贵，术后易引起克氏针口感染，需加强针口护理，预防感染。近年来，采用单根或交叉顺行弹性髓内针[16-17]或克氏针髓内固定[18]，微创操作，费用较低，无需显露骨折端及破坏关节周围结构；但对于掌骨颈及头下长斜形、粉碎性骨折，复位及固定效果较切开复位钢板螺钉/空心钉、改良克氏针外固定架者稍差；且存在骨折远端旋转不稳定、退针、针尖穿破掌骨关节面等风险，尤其对于掌骨头骨折者，不宜行髓内针固定，因髓内针失去掌骨头有效支撑，易穿出掌骨头进入掌指关节。

治疗经验：广西中医药大学第三附属医院骨科近年来手术内固定主要以髓内针(钉)、钢板螺钉、改良克氏针外固定架为主，且取得较满意的疗效。笔者建议掌骨颈横形或短斜形骨折，掌骨头完整，尽可能选择髓内针或克氏针，直径以2.0mm为主；若髓腔较大，或1枚克氏针固定仍有旋转倾向，可选择2枚1.5mm克氏针髓内固定；若经济条件允许，选择弹性髓内针效果更佳。在置入髓内针前，将距离末端钝头约10mm处预弯15°～20°；在掌骨近段切口内分离至骨面时，需避免损伤尺神经手背支及肌腱，针尾处理时折弯，一般留置7～10mm即可，以便日后取出；针尾留置过长易刺激周围组织，引起疼痛症状。笔者早期病例中有1例髓内针术中穿破掌骨头软骨面，经退针调整针远端预弯朝向后得以解决，分析原因为术中行锤击髓内针致穿破关节面，建议髓内针或克氏针髓内固定时避免使用锤击或电钻钻入，在C型臂X线机监视下手动缓慢推入，同时针尖剪平，针末端至掌骨头关节软骨下松质骨区域内，调整针预弯角度方向。若掌骨颈骨折端粉碎、长斜形、掌骨头粉碎，建议行锁定钢板内固定。因掌骨头有效固定范围较小，为避免损伤肌腱、韧带及剥离组织较多，术后关节粘连、僵硬，且市面上掌骨钢板主要针对掌骨干或近端骨折，掌骨远端骨折使用掌骨钢板，钢板远端贴附及有效固定螺钉难以满足牢固固定要求，建议使用指骨锁定钢板，且尽量1次钻孔完成固定。笔者早期病例中有1例切开钢板内固定术后出现手指背侧麻木，考虑尺神经手背支牵拉伤，无需特殊处理；该支为感觉神经，术后3～4个月基本恢复；术中使用止血带以清晰显露，仔细解剖，避免过度牵拉。改良第四、五掌骨克氏针外固定架更适合于皮肤不完整者，如皮肤擦挫伤、开放性骨折，可早期手术，稳定骨折端，尽早功能锻炼。

综上所述，顺行髓内针固定手第五掌骨远端骨折可以减少并发症发生，尽早恢复关节功能，值得临床推广。

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2016-08-07；

2016-10-08)

(本文编辑： 黄小英)

作者单位： 215008 江苏，苏州市立医院北区骨科

Comparisonoftherapeuticeffectsofdifferentsurgicalmethodsinthefifthdistalmetacarpalfractures

WEIJian1,HONGDing-gang2

(1.Department of Joint Orthopedics，Liuzhou Railway Central Hospital Affiliated to Guangxi Medical University，Liuzhou，Guangxi 545007,China;2.Third Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Liuzhou，Guangxi 545001,China)

ObjectiveTo compare and analyze the effect of different surgical approaches for the fifth distal metacarpal fractures.MethodsForty cases of the fifth distal metacarpal fractures were selected，who were treated in Department of Orthopedics，Affiliated Hospital of the Third Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine from Apr.2009 to Apr.2015. There were 33 males and 7 females，with an average age of 27.4 years (range,17 to 50 years). The injury causes included 30 cases of boxing，4 cases of falls，and 6 cases of road traffic injury; the time from injury to surgery was 1h to 6d. Patients were randomly divided into 3 groups: 14 cases of intramedullary nail fixation (group A)，12 cases of the fourth，fifth metacarpal Kirschner wire external fixation (group B)，and 14 cases of plate fixation (group C). The operation time，fracture reduction degree，fracture healing time and the fifth metacarpal head shaft angle and metacarpophalangeal joint function at postoperative 4 months were observed and compared among three groups.ResultsAll fractures healed without infection or skin necrosis. Group A was better than group B and group C in the operation time，fracture healing time，metacarpophalangeal joint function，and complications.ConclusionIntramedullary nail fixation of the fifth distal metacarpal fractures can reduce complications and restore the joint function as soon as possible. It is worthy of clinical promotion.

distal metacarpal fractures; internal fixation; screws; intramedullary nail; external fixation

1009-4237(2017)11-0850-04

R683.41;R687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.013

545007 广西，广西医科大学附属柳铁中心医院关节骨科(韦健)； 545001 广西 柳州，广西中医药大学第三附属医院骨一科(洪定钢)

洪定钢，E-mail:150028151@qq.com