空心螺钉固定治疗儿童胫骨远端骨骺骨折

陈西民，许洪涛

·短篇论著·

空心螺钉固定治疗儿童胫骨远端骨骺骨折

陈西民，许洪涛

目的探讨空心螺钉固定治疗儿童胫骨远端骨骺骨折的疗效。方法回顾性分析2014年1月—2016年2月32例闭合或切开复位治疗的有移位的儿童胫骨远端骨骺骨折，采用空心螺钉内固定治疗。其中男性21例，女性11例；年龄3～14岁，平均9.4岁。摔伤26例，高处坠落伤3 例，道路交通伤3例。术后按照Teeny功能评定标准、踝关节功能评分评价疗效。结果所有患儿均获得4～15个月的随访，平均7.6个月。32例骨折均愈合，时间为8～12周，平均11周，无一例出现骨不连或骨延迟愈合。X线片示所有病例达骨性愈合，未出现骨骺早闭及骨骺停止生长，无胫骨短缩、成角畸形。踝关节功能Teeny评分显示：优29例，良3例，优良率100%。结论空心螺钉内固定治疗儿童胫骨远端骨骺骨折疗效满意，是一种有效的治疗方法。

胫骨远端骨骺骨折； 螺钉； 内固定； 儿童

儿童胫骨远端骨折往往伴随骨骺损伤，本研究通过空心螺钉内固定治疗，认为此方法对儿童胫骨远端骨骺骨折的治疗结果较为满意。

临床资料

1一般资料

2014年1月—2016年2月，对32例有移位的儿童胫骨远端骨骺骨折采用闭合或切开复位，采用空心螺钉内固定治疗。其中男性21例，女性11例；年龄3～14岁，平均9.4岁。右侧18例，左侧14例；摔伤26例，高处坠落伤3 例，道路交通伤3例。骨折类型采用Salter-Harris分型[1]：Ⅱ型17例，Ⅲ型8例，Ⅳ型7例。其中Tillaux骨折5例，三平面骨折3例；开放性骨折6例。无合并神经、血管损伤病例。受伤至手术时间1～8d，平均5.5d。所有患儿经X线或CT检查确诊为胫骨远端骨骺骨折且骨折端移位[2]。

2治疗方法

2.1采用全身麻醉，首先常规术区皮肤消毒铺无菌巾，然后在C 形臂X 线机监视下进行牵引闭合手法复位，纠正骨折端移位，骨折复位。复位满意后由助手维持复位或临时钢针固定维持复位，空心螺钉导针平行于骨骺线垂直于骨折线固定骨骺或干骺端，将直径3.0～4.0mm空心螺钉沿导针拧入，加压固定。透视拍片正侧位见对位对线满意，术后石膏外固定。如果在全身麻醉及肌肉松弛状态下手法复位不能纠正骨折错位，一般考虑有骨膜软组织嵌入骨折端，应立即采取切开直视下复位固定。对于干骺端骨块较小不适于空心螺钉固定者，则选直径1．6mm 的细克氏针辅助固定。自骨折近远端内、外侧各钻入1根或多根交叉固定骨折近远端，针尖刚好出骨皮质1～3mm。克氏针尽量不穿过骨骺线，针尾部折弯剪短留于皮内。对于腓骨骨折一般仅手法复位，无须特殊处理。对于明显移位的外踝骨折，影响踝关节稳定时，首先恢复外踝长度充分固定，再处理胫骨骨骺骨折。术中如手法复位出现困难，可小切口有限切开进行复位。

2.2围手术期及术后处理 开放性骨骺骨折术前30min均常规应用抗生素预防感染，术后预防性治疗1d，闭合损伤患儿手术前后无需应用抗生素。术后患肢石膏托外固定4～6 周；术后第1天摄X线片确认骨折复位和内固定满意后，指导患儿进行膝、髋关节功能锻炼。术后4～6周，拆除石膏，开始非负重行踝关节功能锻炼。术后12周复查X线片，证实骨折达临床愈合后，逐渐扶拐下地负重行走锻炼。空心螺钉及克氏针一般于术后6～12个月取出。

结 果

术后复查时按照Teeny和Wiss[3]踝关节功能评分系统评定，术后第1 天、2周、1个月及3个月复查患肢X线片，并评价检查结果。术后3个月，对比患儿双小腿长度及双侧踝关节活动范围，详细记录患肢并发症的发生情况，并咨询患儿的主观满意度。32例均成功门诊随访，时间4～15个月，平均7.6个月。术中及术后均未发现血管神经损伤表现。患者平均在术后11周(8～12周)左右，踝关节功能恢复至伤前水平。X线片示所有患儿胫骨下段在术后8～12 周达骨性愈合，未出现不愈合或延迟愈合。术后随访，未出现成角畸形及下肢不等长者，未发现有复位丢失及骨骺早闭现象。空心螺钉在术后6～12个月(平均8.3个月)取出。所有患儿踝关节活动度、力量及外观等均无主观感觉异常，主观满意度佳，患儿均恢复至伤前状态。末次随访时踝关节功能Teeny评分平均(95.0±5.2)分：其中疼痛(40.1±3.1)分；步行距离(6.1±0.4)分；需要扶拐或矫形器(6.0±0.7)分；跑步(3.7±0.8) 分；足趾背伸(3.54±0.7) 分；登山或下山(1.7±0.2) 分；走楼梯(1.6±0.3) 分；跳跃活动(5.8±0.9)分；软组织肿胀(1.7±0.3)分；踝跖屈活动度(1.7±0.1)分；踝背伸活动度(3.3±0.4)分。本组优29例，良3例，优良率100%。典型病例见图1、2。

图1 患儿男性，13 岁，摔伤致右胫骨远端骨骺损伤(三平面骨折)，合并腓骨远端骨折。a～c.术前X线片及三维CT扫描检查所见；d.切开复位胫骨空心螺钉、腓骨钢板内固定后X线片；e.术后10个月骨折愈合良好，内固定取出

a b c d e f

图2 患儿女性，6 岁，摔伤致右胫骨远端骨骺骨折。a、b.X线片示Salter-HarrisⅢ型损伤;c、d.切开复位克氏针内固定术后X线片；e、f.术后3个月骨折愈合良好，内固定取出

讨 论

儿童胫骨远端骨骺骨折按照Salter-Harris分型：Ⅰ型，骨折线通过骺板的骨骺分离；Ⅱ型，骨折骺板分离伴干骺端骨折；Ⅲ型，骨折线进入关节内；Ⅳ型，骨折线从关节面开始，贯穿骨骺、骨骺板及干骺端；Ⅴ型，骺板压缩损伤；Ⅵ型，骺板软骨膜环或Ranvier区损伤。I型发生率约占胫骨远端骨骺损伤的15%，一般经闭合手法复位石膏外固定或经皮闭合穿针结合石膏外固定即可治愈，骨骺早闭发生率较低；Ⅱ型约占胫骨远端骨骺损伤的40%，大多数病例可行闭合(切开)复位经皮穿针或空心螺钉内固定达到满意效果；以上两种类型属关节外骨折。Ⅲ型约占胫骨远端骨骺损伤的25%，典型骨折为内踝骨折及Tillaux骨折； Ⅳ型典型骨折为内踝剪切损伤及三平面骨折，约占胫骨远端骨骺损伤的25%。Ⅲ、Ⅳ型骨折属关节内骨折，骨折移位<2mm以及关节外的骨折采取超关节长腿石膏固定，一般都能取得较好的结果。当骨折移位>2mm或合并关节内骨折时，需要手术治疗。Ⅴ型、VI型极其少见，一般采取非手术治疗且疗效极差。

本组病例治疗平均在伤后1～8d(平均5.5d)进行，一定要注意不成功的复位易导致创伤性关节炎或骨骺早闭出现[4]，切忌反复手法复位。胫骨远端骨骺损伤患者一般为大龄儿童，较大骨块用空心螺钉固定，螺纹能够增强对骨折块的把持力；空心螺钉(直径3.0～4.0mm)平行于骨骺线固定于骨骺或干骺端，一般不构成对生长板的骚扰。空心螺钉有大小不同直径，可以选择性地对骨骺及干骺端骨块进行固定；空心螺钉用细克氏针作为导向，较少破坏骨质，不易损伤骨骺，可使骨折断端加压增强稳定性，有利于行踝关节早期功能活动。对于较小的骨折块不适合空心螺钉固定时，用直径<2mm、表面光滑的克氏针固定骨折端[5]。合并腓骨远端骨折者首先恢复腓骨的长度及牢固程度，采用接骨板或弹性髓内钉等稳定腓骨[6-7]。在手术时机的选择上，踝部骨折往往出现软组织肿胀明显，部分出现张力性水疱形成，一般采取抬高患肢、冰敷、消肿及脱水药物治疗，待软组织肿胀消退后进行手术。Leary等[8]认为对于骺板骨折手法复位多次进行会明显增加骨桥形成的发生率。本组术后随访过程中，未出现成角畸形、复位丢失及骨骺早闭现象。生长干扰发生率差异较大的可能原因与多方面因素相关，包括骨折类型、骨折部位、骨折移位、致伤机制、患者年龄、生长潜力、复位次数、复位质量和治疗方法。特别注意采用细克氏针通过骨骺固定患者，应在骨折愈合后尽早取出，以免影响骨骺生长发育。

综上所述，手法复位或有限切开复位，采用空心螺钉固定治疗儿童胫骨远端骨骺骨折，固定牢靠，可早期功能锻炼，有利于行踝关节早期功能活动，疗效满意，是一种简便、安全的手术方式。本研究病例数不多，仅32例患儿，随访时间不长，与其他治疗方法相比，需数量更多、时间更长的随访以及前瞻性随机对照临床验证。

[1] Brown JH,DeLuca SA.Growth plate injuries: Salter-Harris classification[J].Am Fam Physician,1992,46(4):1180-1184.

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[3] Teeny SM，Wiss DA．Open reduction and internal fixation of tibia plafond fractures．Variables contributing to poor results and complications[J]．Clin Orthop Relat Res，1993，(292)：108-117．

[4] Rosenbaum AJ,Dipreta JA,Uhl RL,et al.Review of distal tibial epiphyseal transitional fractures[J].Orhtopedics,2012,35(12)：1046-1049.

[5] 叶聪聪，赵友明，郭伟军，等.经皮克氏针固定治疗严重移位儿童胫骨下端骨折[J].中国骨伤,2014,27(8):691-692.

[6] 魏伟强.青少年胫骨远端Salter-Harris II型骨骺骨折治疗效果分析[J].当代医学，2015，21(35)：405-406.

[7] 徐蕴岚，沈恺颖，张宇，等.儿童胫骨远端干骺交界区严重骨折的微创治疗[J].中华小儿外科杂志,2016,37(1):69-72.

[8] Leary JT,Handling M,Talerico M，et al.Physeal fractures of the distal tibia:predictive factors of premature physeal closure and growth arrest[J].J Pediatr Orthop,2009,29(4):356-361.

2016-10-02；

2016-12-27)

(本文编辑： 魏巧姝)

Treatmentofdistaltibiatibialepiphysealfracturebyhollowscrewsinchildren

CHENXi-min，XUHong-tao

(Department of Pediatric Orthopedics，the Qilu Hospital of Shangdong University (Qingdao)，Qingdao 266035,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of distal tibia epiphyseal fracture with hollow screws in children.MethodsFrom Jan.2014 to Feb.2016,32 children with displaced distal tibia epiphyseal fracture were treated with hollow screws with closed and open reduction fixation. There were 21 males and 11 females，with an average age of 9.4 years (ranged，3 to 14 years). There were 26 cases of falling injury，3 cases of high falls injury，and 3 cases of road traffic injury. The treatment outcomes were assessed using Teeny functional criteria around the ankle joint.ResultsAll the patients were followed up for a mean time of 7.6 months(range，4 to 15 months)．Bone healing was achieved in 32 cases，within an average healing time of 11weeks(range，8 to 12weeks)．No premature epiphyseal closure，no tibial crispation or deformity was observed in X-ray films．According to Teeny criteria: the results were excellent in 29 eases and good in 3 cases with an excellent and good rate of 100%．ConclusionHollow screws for treating distal tibial epiphyseal fracture in children can achieve satisfactory effects，which is an effective and ideal method.

distal tibial epiphyseal fracture； screws； internal fixation； children

1009-4237(2017)11-0859-03

R 726.8

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.016