应用护理结局分类对慢性肾脏病住院患者的护理评估研究

郭 琳 ，沙丽艳 ，李 楠 ，刘 旭 ，赵 莹

（大连医科大学附属第二医院 a.钻石湾院区肾内科；b.护理部，辽宁 大连 116023）

应用护理结局分类对慢性肾脏病住院患者的护理评估研究

郭 琳a，沙丽艳b，李 楠a，刘 旭a，赵 莹a

（大连医科大学附属第二医院 a.钻石湾院区肾内科；b.护理部，辽宁 大连 116023）

目的应用护理结局分类对住院的慢性肾脏病患者进行护理评估。方法以慢性肾脏病患者的护理记录为依据，由研究者本人和另1名熟悉护理结局的研究生独立提取护理记录单中的相关概念，归类至护理结局。初步确定护理结局13个和指标56个。经专家咨询，最终确定护理结局11个及指标24个。采用护理结局及其指标对18名3～5期的慢性肾脏病患者进行连续评估。结果本研究评估应用11个结局24个指标中，有9个指标得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），分别为：肺水肿、呼吸频率、休息时呼吸困难、劳力性呼吸困难、乏力、焦虑、报告疼痛、瘙痒、血压。2名评估者对纳入患者使用“住院慢性肾脏病患者护理结局评估表”相关结局评估得分的均值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2名评估者4组结局第1天评估得分的Kappa＞0.6，有统计学意义（P＜0.05）。结论本研究所选择的护理结局和指标适用于在肾内科病房对3～5期的慢性肾脏病患者进行不同时间点的评估，护理结局和指标的得分为评价患者和治疗策略的实施提供了一定的参考和依据。

护理结局；慢性肾脏病；护理评估

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是由各种原因所造成的肾脏慢性损害，最终导致代谢产物潴留及水、电解质和酸碱平衡失调，从而产生一系列临床症状的综合征[1]。根据肾脏疾病患者生存质量临床指南[2]，慢性肾脏病依据肾小球滤过率分为5期，临床表现多样。因此，对慢性肾脏病患者进行及时有效的评估十分重要。护理结局分类系统（nursing outcome classification，NOC）研究始于1991年美国爱荷华大学关于结局研究小组的项目，连续测量对护理措施有反应的个体、家庭或社区的状态、行为或感知[3]，主要用于描述和测量对护理措施敏感的患者结局[4]。我国对住院患者应用护理结局分类的领域主要涉及老年专科、糖尿病、冠心病患者等[5-7]，也有学者以护理结局分类为导向对手术患者构建护理路径、模式[8-9]，对住院慢性肾脏病患者使用护理结局分类作为评估工具则较少见报道。目前对慢性肾脏病患者的评价主要以医疗结局为主，如好转、痊愈、死亡等，而以护士为主体的评估仍处于缺乏的状态。而护理结局的评价方式，恰恰可以提供量化的结果，用以评估治疗和护理措施的效果。本研究拟在肾内科病房内应用护理结局作为慢性肾脏病患者的评估工具，并验证其适用性，旨在检验该类患者治疗和护理措施实施质量和病情变化的评价手段，为有针对性地实施护理措施提供一定的参考和依据。

1 研究对象

选取2016年10—11月某三级甲等医院肾内科病房住院治疗的慢性肾脏病患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合慢性肾脏病诊断标准[10]；（2）临床分期为 3～5 期；（3）年龄≥18 岁；（4）知情同意。 排除标准：（1）住院期间曾进入重症监护病房；（2）妊娠或产后；（3）既往有精神疾病病史。根据文献报道[3]，最小样本量为13例患者，最终选择18例。

对18例符合纳入标准的慢性肾脏病患者进行了连续5 d的评估，获得86个评价。其中17例患者评估了5次,1例患者由于病情较重死亡,只在前3 d进行了评估。18例患者的一般资料和临床资料如下：男性 9 例，女性 9 例，年龄（60.667±14.923）岁，诊断为慢性肾脏病的时间为（4.169±3.715）年，规律透析者9例，透析时间为（2.565±2.198）年。 其中，慢性肾脏病3期患者3例，4期2例，5期13例。

2 方法

2.1 护理结局及指标的选择

2.1.1 提取慢性肾脏病患者护理问题 采取便利抽样法抽取辽宁省大连市某三级甲等医院肾内科2015年1月—2016年6月住院的慢性肾脏病患者的护理记录单200份进行分析，要求记录清晰、完整，排除妊娠、产后护理记录单。护理记录由研究者本人和另一名熟悉护理结局的研究生独立提取护理记录单中的相关概念，归类至护理结局。每份护理记录单中，2名研究者提取结果一致的护理问题、症状及体征予以保留，有争议的护理问题、症状及体征通过讨论达成一致。提取出护理记录里描述的护理问题及症状和体征作为条目，投射到护理结局的分类7个领域。结果显示：200份慢性肾脏病患者的护理记录单中存在护理问题、症状和体征共487个。问题分布在4大领域，以生理健康领域为最多，共427个，占87.7%。其次是感知健康领域，提取问题42个，占8.6%。功能健康领域提取问题12个，占2.5%。健康知识行为领域存在问题最少，只提取出4个，占0.8%。此次分析中，未提取出涉及心理社会健康、家庭健康、社区健康领域相关问题。对提取出的条目归类，见表 1、表 2。

表1 领域Ⅱ-生理健康常见的问题及具体表现（n=427）

表2 领域Ⅰ、Ⅵ、Ⅴ存在的护理问题及具体表现（n=60）

2.1.2 质量控制 在开始研究前，随机选取20份护理记录单，由2名熟悉护理结局分类系统的研究者同时分析，对分析结果进行一致性的评估，将每份护理记录单中提取出的护理问题、症状和体征作为条目分别编号，提取出条目记为1，未提取出条目记为0，将研究结果转换成二分类资料计算Kappa系数。结果显示：护理问题、症状、体征的Kappa为0.752。1个月后2人再对相同的20份护理记录分别复评，考察可重复性，结果显示20份护理记录单前后2次的分析结果Kappa分别为0.827和0.785。Kappa用于评估2个个体测量同一件事情时的一致性统计[3]，根据文献报道，Kappa≥0.75时具有较好的一致性[11]。

2.1.3 护理结局及指标的确定

2.1.3.1 初步确定护理结局及指标 根据护理记录分析的结果，提取出现次数≥10次的护理问题、症状和体征，作为选择护理结局的范围，初步确定护理结局及指标作为指标池，包括护理结局13个和指标55个。参考国外学者选择护理结局及指标的经验[12-14]，去除与实验室检查相关的指标，如血钾、血钠、血钙、血肌酐等。

2.1.3.2 专家咨询 对初步确定的护理结局进行专家咨询。专家咨询法对专家的人数没有统一规定，如果研究的问题较单一，4～16名专家即可获得满意的结果[15]。本研究中拟使用的护理结局及指标主要集中在生理功能领域，拟对住院的慢性肾脏病患者应用，因此选择了肾内科相关专家5名及护理教师1名。最终确定护理结局11个及指标25个，见表3。

表3 护理结局及指标的选择

2.2 应用护理结局及指标对慢性肾脏病患者评估

2.2.1 评估人员培训 选择肾内科工作≥5年的临床护士2名进行培训。（1）护理结局的定义：指作为结局测量线索的一种更具体的个体、家庭或社区的状态、行为或感知，表示患者在一个比较具体的水平上的特征[3]。（2）度量尺度：采用Likert 5级度量尺度，按照从重到轻的顺序将患者结局及指标予以量化。本研究中选取的结局和指标使用了2种度量尺度，分别是：极重度=1；重度=2；中度=3；轻度=4；无=5；不适用（not applicable）。 极度受损=1；重度受损=2；中度受损=3；轻度受损=4；没有受损=5；不适用（not applicable）。分值从1～5分别表示严重程度从重到轻5个等级，评估后将每项指标得分相加即为本次评估的得分。（3）评分方法：取得患者及家属的书面同意后，由经过培训的2名护士对患者进行评估。研究者同时参与患者的临床护理工作。

2.2.2 评估患者

2.2.2.1 评估工具 采用自行编制的“住院慢性肾脏病患者护理结局评估表”，包括患者的一般资料 （床号、姓名、住院号、诊断、慢性肾脏病分期、是否评估得分、评估日期、评估者姓名），确定的护理结局和指标。

2.2.2.2 评估方法 参考国外研究者使用护理结局的经验[16]，实施了1次/d，连续5 d评估。第1次评估安排在入院的第2天，余下评估分别为入院第3—第6天，评估时间14:00—15:00。评估结束后研究者收回“住院慢性肾脏病患者护理结局评估表”，并逐一检查是否缺项，符合要求后存档。

2.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0分析数据。采用例数和构成比描述护理记录单的分析结果，2名经过培训的护士正式评估阶段的5次评估指标得分的均值比较采用重复测量方差分析的方法，2名护士指标评分的一致性采用Kappa系数评估，2名护士对护理结局评分均值的比较采取配对样本的t检验。检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 应用护理结局的评估结果 本研究评估应用的11个结局中的25个指标中，有9个指标得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），分别为：肺水肿、呼吸频率、休息时呼吸困难、劳力性呼吸困难、乏力、焦虑、报告疼痛、瘙痒、血压。见表4。

表4 5次慢性肾脏病患者护理结局相应指标得分情况比较（±S，分）

表4 5次慢性肾脏病患者护理结局相应指标得分情况比较（±S，分）

护理结局/指标 第1天（n=18） 第2天（n=18） 第3天（n=18） 第4天（n=17） 第5天（n=17） F P心脏泵血效果（0400）心率 4.853±0.083 4.912±0.064 4.853±0.147 4.853±0.083 4.824±0.121 0.154 0.700活动耐受度 3.471±0.262 3.588±0.198 3.882±0.185 3.676±0.182 3.853±0.200 2.591 0.127心绞痛 4.706±0.122 4.676±0.121 4.912±0.064 4.824±0.085 4.882±0.081 1.744 0.205肺水肿 4.559±0.176 4.735±0.122 4.735±0.122 4.882±0.081 4.882±0.081 4.472 0.044呼吸状态：气体交换（0402）烦躁不安 4.765±0.129 4.912±0.088 4.853±0.071 4.618±0.174 4.824±0.095 2.185 0.159呼吸状态：通气（0403）呼吸频率 4.618±0.158 4.824±0.085 4.912±0.064 4.971±0.029 4.941±0.059 4.591 0.048休息时呼吸困难 4.206±0.210 4.588±0.173 4.794±0.114 4.765±0.136 4.735±0.122 4.120 0.006劳力性呼吸困难 3.382±0.245 3.765±0.197 4.088±0.188 4.235±0.187 4.206±0.210 11.050 0.004端坐呼吸 4.382±0.299 4.588±0.215 4.706±0.166 4.735±0.182 4.785±0.182 2.219 0.156肾功能（0504）24 h 入量平衡 3.000±0.315 3.235±0.235 3.647±0.141 3.559（0.218） 3.676±0.171 3.471 0.081乏力 3.412±0.232 4.129±0.199 3.912±0.215 4.000±0.223 4.000±0.201 5.585 0.031贫血 3.559±0.250 3.529±0.241 3.824±0.160 3.853±0.141 4.088±0.123 4.443 0.051电解质和酸碱平衡（0600）神志清楚 5.000±0.000 4.971±0.029 4.912±0.088 4.974±0.206 4.882±0.118 1.000 0.332机体水合状态（0602）尿量 2.588±0.364 2.559±0.337 2.283±0.352 2.118±0.322 2.324±0.361 3.717 0.072体液超负荷的程度（0603）不适 3.824±0.210 3.735±0.227 4.000±0.243 3.912±0.272 4.029±0.241 1.496 0.239恶心和呕吐：不良作用（2006）焦虑 3.971±0.241 4.412±0.516 4.471±0.169 0.559±0.112 4.588±0.144 6.050 0.026疼痛程度（2102）报告疼痛 3.765±0.315 4.000±0.243 4.324±0.187 4.500±0.187 4.471±0.184 4.951 0.041体温调节（0800）桡动脉脉率 4.912±0.064 5.000±0.000 4.882±0.081 4.941±0.040 5.000±0.000 1.575 0.227体温过高 4.941±0.059 4.941±0.059 4.941±0.059 5.000±0.000 5.000±0.000 0.585 0.455全身毒素清除：透析恶心（2302） 3.971±0.212 4.265±0.122 4.206±0.197 4.471±0.208 4.294±0.223 1.392 0.255呕吐 4.824±0.095 4.971±0.029 4.853±0.083 5.000±0.000 4.941±0.040 1.907 0.186水肿 4.941±0.315 4.118±0.296 4.235±0.265 4.206±0.306 4.382±0.221 2.141 0.163瘙痒 3.441±0.226 3.971±0.244 4.059±0.201 3.882±0.245 4.088±0.240 5.064 0.039血压 3.294±0.243 3.529±0.189 3.853±0.176 4.000±0.136 3.882±0.208 4.686 0.046

3.2 2名评估者间护理结局评估得分的一致性 正式评估阶段，将护理结局指标按照心肺功能、症状、肾功能、透析相关归类。由于1名患者入院后第4天死亡，故第4、第5天只评估了17名患者。比较2名评估者对这些患者使用 “住院慢性肾脏病患者护理结局评估表”相关结局评估的均值，差异无统计学意义（P＞0.05）。2名评估者4组结局第1天评估得分的Kappa＞0.6，有统计学意义（P＜0.05），见表 5。

表5 2名评估者间4组护理结局第1天评估得分的一致性比较

4 讨论

4.1 护理结局的得分变化能够反映患者病情变化及实施护理措施后的效果 本研究结果显示，11个结局中的25个指标中有9个指标得分均值的比较，差异有统计学意义（P＜0.05），分别是：肺水肿、呼吸频率、休息时呼吸困难、劳力性呼吸困难、乏力、焦虑、报告疼痛、瘙痒、血压。在对护理记录的分析显示，患者入院前多伴有心前区不适、呼吸困难、血压升高、电解质紊乱、发热等问题。这些问题在住院的初期受到了高度关注，实施治疗和护理措施后，在连续5 d的评估中，各指标得分均值变化有统计学差异，也提示这些指标可能更适用于短期的评估，反映患者得分情况的同时，也可以从侧面反映出护理措施的效果。其余指标在5 d的评估得分均值未体现出统计学差异，考虑与慢性肾脏病患者肾功能不可逆下降，与此相关的指标在短期内改善不明显，提示在临床评估时可以考虑延长评估间隔，作为阶段性评估的指标，同时可以运用在患者出院后的随访中。

4.2 2名评估者间具有良好的一致性 在护理结局分类中，Kappa统计被用来评估成对评分间的一致稳定性[3]。通用的经验法则是Kappa＞0.8时，表明有较好的一致性；0.6＜Kappa≤0.8时，一致性较高；Kappa值在0～0.4之间，一致程度不理想[17]。本研究结果显示，2名护理结局评估者之间Kappa值＞0.6，一致稳定性在可接受范围内。2名护士的评估指标得分均值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），不同护士评估的结果基本一致，说明使用护理结局对患者的评估具有较好的稳定性。提示对住院的慢性肾脏病患者使用护理结局指标评估时，可以较少地考虑由不同评估者进行评估产生的差别。

综上所述，本研究所选择的护理结局和指标适用于在肾内科病房对3～5期的慢性肾脏病患者进行不同时间点的评估，护理结局和指标的得分为评价患者和治疗策略的实施提供了一定的参考和依据。本研究的不足之处在于，护理结局选择以既往护理记录为参考，集中在生理领域，也说明了当前临床护理工作仍然以生理疾病为重点，对患者的家庭、社会支持等方面关注不足，今后对患者的临床评估应建立完善评价指标。由于样本量不大，评估时间不长，还有待于进一步探讨不同指标的评估频次。

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[本文编辑：方玉桂 王 影]

R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.17.051

2017-02-17

郭 琳（1978-），女，辽宁大连人，满族，本科学历，硕士研究生在读，主管护师。

沙丽艳（1964-），女，辽宁大连人，硕士，主任护师，护理部主任，硕士研究生导师。