探讨128层螺旋CT冠状动脉血管成像在冠状动脉支架植入术后复查中的价值

朱亮飞 赵建颖 刘远方 张盾

探讨128层螺旋CT冠状动脉血管成像在冠状动脉支架植入术后复查中的价值

朱亮飞 赵建颖 刘远方 张盾

目的探讨128层螺旋CT冠状动脉血管成像(CCTA)在冠状动脉支架植入术后复查中的临床应用价值.方法对20例冠状动脉支架植入术后患者的45枚支架行128层螺旋CT冠状动脉血管成像检测, 通过128层螺旋CT图像处理后对冠状动脉进行重建、分析, 以显示冠状动脉支架的形态、位置并观察有无再狭窄.结果20例患者的45枚支架中除不能进行影像学评价的3枚支架外, 其余42枚均符合评估标准, 3枚支架排除的原因是支架显示模糊、腔内显示不清.符合标准的35枚支架CT冠状动脉血管成像图像显示无支架内再狭窄(ISR), 32枚与冠状动脉造影(CAG)的结果一致;有7枚支架CT冠状动脉血管成像显示ISR, 6枚与CAG结果吻合.128层螺旋CT冠状动脉血管成像图像对ISR诊断的特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为97.0%、85.7%、91.4%, 而敏感性为66.7%.结论128层螺旋CT冠状动脉血管成像可做为首选检查手段来评价冠状动脉支架植入术后效果, 作为冠状动脉支架植入术后随访手段及方法具有无创和可多角度观察的优点, 可在临床推广应用.

128排螺旋CT;冠状动脉血管成像;支架植入术;复查

冠状动脉支架植入术是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的一种最普遍的临床治疗技术.因其具有创伤小、疗效确切的特点而得到广泛应用, 随之而来的是对PCI术后患者支架通畅情况的复查.而选择一种创伤小、直观、准确的检查手段已成为临床医师正确评价术后疗效的首要任务.应用多层螺旋CT冠状动脉血管成像是无创检查冠状动脉血管病变的开始, 本研究对冠状动脉支架术后患者行128层螺旋CT冠状动脉血管成像检查后进行简单的分析, 对比CAG检查结果探讨128层螺旋CT冠状动脉血管成像对支架植入术后血管通畅性评估方面的价值.具体报告如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013～2017年行冠状动脉支架植入术后的20例患者作为研究对象, 其中女8例, 男12例,平均年龄62.1岁.20例患者共植入45枚支架, 支架植入术后复查时间为3～48个月.支架分布位置及数量情况见表1.

表1 20例患者(45枚)支架部位及数量情况(n)

1.2 方法 所有患者均行CAG及CT冠状动脉血管成像检查.

1.2.1 图像采集 本研究采用德国西门子公司128层螺旋CT进行检查.扫描前先训练屏气, 让患者一次屏气时间能够满足整个图像的采集, 患者需在4 h前禁食, 对心率>75次/min的患者应口服倍他乐克50 mg, 使其心率<70次/min.从气管分叉下1 cm开始扫描直至心脏隔面.用双筒高压注射器将60～70 ml非离子型对比剂碘海醇(350 mgI/ml)和50 ml生理盐水以4～5 ml/s的速率分别注入静脉内, 利用造影剂智能跟踪技术启动后心电门控心脏扫描模式, 数据采用心脏标准算法, 重建厚度及间隔均为0.625 mm, 常规选取心动周期的R-R间期中R波后75%时相获得图像, 当图像质量不佳时,再选择45%、70%以及80%的时相.CT冠状动脉血管成像图像由3名高年资影像科医师分别分析完成, 并以意见一致时为准.

1.2.2 图像后处理 CT冠状动脉血管成像重建方法多样,VR图像显示心脏解剖, 冠状动脉走行及支架本身;最大密度投影(MIP)、曲面重组(CPR)多角度显示管腔内狭窄程度、横轴位及短轴位, 也可以观察冠状动脉情况.

1.3 评估标准 判断冠状动脉支架通畅与否的直接征象和间接征象分别为支架两端血管没有变细和其远端血管充盈良好;提示存在严重的ISR的征象有支架变形、变细或呈断续状改变或远端血管充盈缺失或充盈欠佳等;狭窄程度的判断标准[1]:<50%为轻度狭窄, ≥50%者为中重度狭窄.

2 结果

20例患者的45枚支架中除不能进行影像学评价的3枚支架外, 其余42枚均符合评估标准, 3枚支架排除原因是支架显示模糊、腔内显示不清.符合标准的35枚支架CT冠状动脉血管成像图像显示无ISR, 32枚与CAG相符合;有7枚支架CT冠状动脉血管成像显示ISR, 6枚与CAG结果吻合.128层螺旋CT冠状动脉血管成像图像对ISR诊断的特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为97.0%、85.7%、91.4%, 而敏感性为66.7%.

3 讨论

3.1 冠状动脉支架植入术后复查 复查目的是检查支架植入术后是否存在ISR, 而造成ISR的原因是支架本身对血管壁一系列损伤所致, 如对血管的长期牵拉、异物的炎性反应等刺激内膜的增生, 进而导致血管平滑肌细胞增殖和亚急性血栓反应[2], 所以临床对于支架术后随访愈来愈重视.寻求一种简便、无创、准确的检查方法是临床复查的首要问题.黄俊等[3]认为多层螺旋CT对于支架闭塞加狭窄诊断的敏感性为96.7%, 假阴性为3.4%, 阳性预测值为100.0%, 支架重建图像对支架狭窄(>50%)和闭塞的诊断与CAG比较, 差异无统计学意义(P>0.05), 本组病例结果与其差距较小, 可能跟病例少或图像重建质量有一定相关性.

3.2 128层螺旋CT的优势 CAG虽为诊断的"金标准",但是因其创伤性给患者的身体及精神上造成了一定的痛苦,相对费用较高[4].而CT冠状动脉血管成像较为准确、便捷、无创、可重复性好, 其强大的后处理系统使其图像清晰, 满足临床复查需要, 具有很高的临床价值.128层螺旋CT的空间分辨率和时间分辨率都较高, 所以在冠状动脉ISR的评估中得到越来越多的应用, 可以直观的评价支架是否变形、支架腔内以及支架远侧血管内的对比剂充盈状况, 除了能显示血管壁及周围冠状动脉疾病的进展情况等, 还能判断病变程度, 这样能为临床提供更好的治疗依据[5-8].而且128层螺旋CT是被大家公认的无创性检查, 减少了并发症, 患者易于接受.

3.3 128层螺旋CT冠状动脉支架成像的影响因素 ①管壁钙化及支架的金属伪影, 严重广泛的管壁钙化往往导致不能正确判定管腔狭窄程度[9];②支架材料、支架厚度、支架管径大小的影响, 支架直径和类型很大程度影响着CT图像对支架内腔显示质量, 据报道, 直径≥3 mm的支架内腔显示更佳[10].

本次研究的病例中, 其中3枚支架因壁钙化明显及金属伪影, 导致其图像显示不清晰, 无法判定有无狭窄及狭窄情况;CT诊断狭窄的支架中, 判定错误的一枚支架CT图像考虑为狭窄, 而CAG证实为支架内完全闭塞并侧支循环建立良好.CT图像误判原因是受远端血管对比剂充盈较好的影响,而没有考虑到侧支循环建立因素, 所以对CT图像的判定需要综合认真的考虑以免判断失误.

综上所述, 128层螺旋CT冠状动脉血管成像对冠状动脉ISR的诊断显示了较高特异性、敏感性及阴、阳性预测值,作为冠状动脉支架植入术后随访手段及方法具有无创和多角度观察的优点, 得到临床的认可.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.22.018

528200 广东省中西医结合医院

2017-09-28]