中老年高血压性脑出血血肿破入脑室的临床治疗分析

顾俊怡，李向东，游超

中老年高血压性脑出血血肿破入脑室的临床治疗分析

顾俊怡1，李向东1，游超2

目的：探讨中老年高血压性脑出血患者血肿破入脑室的治疗方法及临床效果。方法：收集66例高血压性脑出血破入脑室的中老年患者临床资料，其中24例采取保守治疗（A组），20例行侧脑室外引流术合并颅内压检测治疗（B组），22例行传统开颅手术治疗（C组），分析3种治疗方法的临床效果。结果：所有患者均随访3～12月，根据格拉斯哥预后评分（GOS）评估疗效。B组的致残致死率、存活患者脑积水发生率及平均住院时间均明显低于A组和C组（P＜0.05），A、C组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：针对中老年高血压性脑出血破入脑室，侧脑室外引流合并颅内压检测可降低患者的致残致死率、住院时间及脑积水发生率，改善患者预后。

中年；老年；高血压脑出血；脑室；治疗；预后

随着我国中老年人数逐年增多，心脑血管疾病逐渐成为威胁人类健康的主要疾病，其中高血压性脑出血破入脑室往往发病急，病情重，内科治疗效果不佳，预后差。本文总结了我院收治的66例中老年高血压性脑出血破入脑室的患者资料，分别采取保守治疗、侧脑室外引流合并颅内压（intracranial pressure，ICP）检测治疗及传统开颅手术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我科自2013年1月至2016年9月收治的中老年高血压性脑出血破入脑室患者66例。纳入标准：年龄＞45岁，均为自发性脑出血；既往有高血压病史，无脑卒中及重型颅脑损伤病史，无心肺等严重器质性疾病史；影像学资料提示脑内出血破入脑室，且脑内血肿量＞20 mL，并排除脑血管畸形、动脉瘤、淀粉样变等疾病；均生命体征平稳，无脑疝及中枢性衰竭表现，均存在不同程度的意识障碍及肢体运动障碍；入院检查排除血凝功能障碍及其他手术禁忌证。所有患者均急性起病，初起头痛伴肢体乏力，后发生意识不清；发病时间3～12 h，均有程度不等的意识障碍及肢体活动障碍。所有患者均行头部CT检查证实有脑内出血破入脑室，应用脑内血肿计算公式脑内血肿体积（mL）=1/2ABC（A、B、C分别代表血肿最大长径、最大宽径、血肿层数），计算后估算血肿量丘脑部位＞ 20 mL，其他部位＞30 mL。根据治疗方法不同将66例患者分为以下3组：①A组（保守治疗组）24例，男14例，女10例；年龄49～86岁，平均（60.7±8.4）岁；GCS评分≤5分5例，6～9分15例，≥10分4例；所有患者伴程度不等意识障碍及偏瘫；丘脑出血15例，基底核区出血8例，其他部位脑内出血1例；血肿破入一侧脑室12例，破入双侧脑室8例，全脑室铸型4例；脑内血肿量平均（26.3±4.2）mL；合并慢性疾病中慢性支气管炎4例，糖尿病3例。②B组（侧脑室外引流合并ICP检测治疗组）20例，男12例，女8例；年龄47～80岁，平均（61.3组）引流）岁；GCS评分≤5分4例，6～9分13例，≥10分3例，均伴程度不等偏瘫及意识障碍；丘脑出血14例，基底节区出血5例，其他部位脑内出血1例；血肿破入一侧脑室10例，破入双侧脑室7例，全脑室铸型3例；脑内血肿量平均（27.7±3.1）mL；合并慢性疾病中慢性支气管炎3例，糖尿病3例。③C组（传统开颅手术组）22例，男13例，女9例；年龄49～83岁，平均（61.8±1.8）岁；GCS评分：≤5分5例，6～9分14例，≥10分3例，均伴程度不等意识障碍及偏瘫；丘脑出血15例，基底节区出血6例，其他部位脑内出血1例；血肿破入一侧脑室11例，破入双侧脑室6例，全脑室铸型3例；脑内血肿量平均（27.2±3.5）mL；合并慢性疾病中慢性支气管炎4例，糖尿病3例。3组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

3组均在和患者家属充分沟通后决定治疗方式。B、C组手术均在发病6 h内进行，对所有存在肺部感染可能的患者给予气管切开。A组检测生命体征及瞳孔变化，并给予相应的脱水、降压、止血、抗感染、预防癫痫及营养支持治疗，定时复查头部CT，调整脱水剂的用量及频率，防治肺部感染、消化道出血等并发症，尽早介入康复治疗；B组使用美国强生公司生产的Codman的脑室型ICP监测并外引流装置，经额角穿刺置入一侧脑室，引流管连接无菌外引流袋，术后将传感器连接ICP测试仪，根据测试仪的ICP数值调整脱水剂的使用剂量、频率以及外引流的开放速度和引流量，一般将ICP数值调整控制在20 mmHg内。术后1～2周时引流液变清，复查头部CT提示脑室血肿引流满意及脑内血肿明显吸收，将外引流管夹闭24 h且连续监测ICP＜20 mmHg后，拔除引流管。针对全脑室铸型患者给予双侧置入脑室外引流装置（一侧带有ICP检测），预防性的给予尿激酶注射灌洗，术后其他治疗同A组；C组22例中经三角区入路13例，经纵裂入路2例，经侧裂入路4例，颞叶造瘘2例，额叶造瘘1例，显微镜下清除脑内血肿及脑室内血肿，所有患者均同时行去骨瓣减压术，10例术中同时放置脑室外引流，术后治疗同A组。经过治疗，比较3组的致死致残率及总体预后、存活患者的脑积水发生率及平均住院时间。

1.3 评判标准

所有患者随访3～12月，根据格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）评估疗效：5分，恢复良好；4分，轻度残疾；3分，重度残疾；2分，植物生存；1分，死亡。将评分≤3分的患者比例定为致残致死率，并对存活的患者进行脑积水发生率及平均住院时间的统计。

1.4 统计学处理

采用SPSS15.0统计软件对所有数据进行分析，计量结果以（均数±标准差）表示，t检验或F检验；计数资料以率表示，χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组中，5分0例，4分8例，3分3例，2分5例，1分8例，≤3分16例（66.7%）；存活患者脑积水发生10例（62.5%）；存活患者住院时间24～68 d，平均（44.8±9.9）d；死亡8例，其中4例死于急性梗阻性脑积水导致脑疝，2例死于脑内再出血导致脑疝，2例死于严重肺部感染。B组中，5分7例，4分7例，3分1例，2分2例，1分3例，≤3分5例（25.0%）；存活患者脑积水发生2例（11.7%）；存活患者住院时间15～46 d，平均（23.4±9.5）d；本组病例手术效果较为理想，血肿引流及脑内压的解除方面效果明显，无1例感染（图1～2）；死亡3例，其中2例死于脑内再出血导致脑疝（家属拒绝行开颅手术），1例死于严重肺部感染。C组中，5分0例，4分4例，3分2例，2分6例，1分10例，≤3分18例（81.8%）；存活患者脑积水发生6例（50.0%）；存活患者住院时间34～76 d，平均（47.9±11.3）d；死亡10例，其中3例死于围手术期中枢性衰竭，2例死于术后再出血导致脑疝，4例死于严重肺部感染，1例死于严重颅内感染。B组的致残致死率、存活患者脑积水发生率及存活患者平均住院时间均明显低于A组，2组比较有差异有统计学意义（P＜0.05）；B组的致残致死率、存活患者脑积水发生率及存活患者平均住院时间也均明显低于C组（P＜0.05），A组和C组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

图1 侧脑室外引流术治疗丘脑出血破入脑室

图2 侧脑室外引流治疗右侧高血压性额叶出血破入脑室

3 讨论

随着国内人口老龄化加剧，脑血管疾病逐年增多，中老年患者是高血压脑出血发病的主要群体。有文献报道高血压脑出血患者在30 d的病死率接近34%～50%，而存活患者中的40%均遗留严重的残疾，且年龄越大预后越差[1]。相比年轻患者，中老年患者大多合并慢性疾病，对长时间的复杂手术耐受差，术后容易出现各种并发症，导致病情加重，甚至死亡。规范化外科治疗高血压脑出血术后恢复良好，能显著提高患者的生存质量并降低病死率[2]。

高血压性脑出血破入脑室大多位于丘脑和基底核区，由于其出血部位较深且损伤功能区，致死致残率很高[3]。本文结果表明，侧脑室外引流并ICP检测治疗组的致残致死率及存活患者住院平均时间均明显低于保守治疗组及传统开颅手术治疗组。究其原因，在治疗早期，仅保守治疗无法快速打断急性颅内压增高的恶性循环，且脑室内血肿因无法及时清除容易形成铸型，引发急性梗阻性脑积水，这些因素易导致脑疝而危及生命。传统的开颅血肿清除手术虽能直接清除血肿，但容易破坏丘脑及内囊等功能区结构，移位的脑组织也难以快速复位，较长的手术时间及复杂的术式都会对中老年患者造成二次创伤打击，使得部分患者甚至无法度过围手术期。侧脑室外引流救治急性重症原发性颅脑损伤已被证实切实可行，可迅速有效地阻断急性颅内压增高的恶性循环，从而降低重型原发性颅脑损伤的致残率及病死率[4]。近年来，有学者通过引流脑脊液治疗脑室铸型患者取得较好的效果[5-7]。中老年患者大多合并脑萎缩，给脑内血肿提供了一定的代偿空间，缓解一定的颅内高压。同时由于脑出血破入脑室时，一部分血肿进入脑室系统，缓解了血肿的占位效应，降低了颅内高压，这些都给采用侧脑室外引流术提供了有利条件。本研究显示在治疗早期保守治疗组及传统手术组共死亡11例，而侧脑室外引流并ICP监测组只有2例因患者家属拒绝行开颅手术而死亡，可见在治疗早期侧脑室外引流已占得先机。后续治疗由于侧脑室外引流组使用ICP持续监测，及时发现再出血以及水肿期颅内压增高的情况。国内有研究表明颅内压监测下侧脑室外引流治疗高血压性丘脑出血破入脑室相对单纯行侧脑室外引流术效果更佳，患者预后更好[8]。大量文献报道[9-11]，以往由于缺乏直观的ICP动态指标，只能根据经验盲目大量反复使用甘露醇等脱水剂，容易导致电解质紊乱、肾功能损伤及应激性溃疡等并发症，在ICP的实时监测下可及时调整引流量及脱水剂的使用剂量和频率，既避免引流量过多或过少影响疗效，也降低电解质紊乱等相关并发症的发生。本研究结果显示，侧脑室外引流并ICP监测组患者的住院时间明显低于其他2组，究其原因，侧脑室外引流可快速阻断颅内高压的恶性循环，在ICP的监测下则可以减少不必要治疗，提高疗效。

高血压性脑出血破入脑室，不及时清除血肿容易因脑脊液循环发生梗阻性脑积水，保守治疗及血肿清除手术容易使得脑室及蛛网膜下腔的积血增多，血细胞的降解产物容易导致脑脊液吸收障碍，产生交通性脑积水。有报道进行脑室外引流术由于疏通脑室内的脑脊液循环降低了慢性脑积水的发生[9]。本文结果显示，侧脑室外引流并ICP监测治疗组相比较其他两种，存活患者的脑积水发生率大为降低。

笔者针对本研究中侧脑室外引流并ICP监测治疗的具体过程及术后注意事项进行相应总结：①手术应尽可能在发病6 h内进行，尽快解除血肿的占位效应，降低颅内高压，同时避免因时间的延长脑内及脑室的血肿增多或血块机化，影响外引流的效果。脑室铸型易导致急性颅内高压、梗阻性脑积水，是一种高病死率、高致残率的疾病，十分凶险[12,13]。针对全脑室铸型，无论脑内血肿量多少，均应积极行双侧脑室外引流术，同时经外引流管注入尿激酶进行血肿腔内灌洗[14]。②由于外引流管为异物，故需在术中严格遵循无菌操作，降低颅内感染的发生。脑室外引流的感染与引流时间、反复脑脊液采样及脑脊液漏相关[15]。③在外引流穿刺点的选择上，针对脑出血破入脑室未形成脑室铸型者，同侧额角穿刺行脑室外引流术，针对额叶出血，为避免穿刺损伤破裂血管和血肿堵管，选择对侧额角穿刺更稳妥。术中可尽量将引流管置入到室间孔位置，这样可将两侧脑室内血肿进行充分外引流。脑室铸型常规选择双侧穿刺引流，在血肿较少那侧置入含有ICP的外引流管。④本研究在筛选病例时，排除了脑疝患者。国内有文献报道对于丘脑出血大血肿（＞30 mL）患者应给积极进行开颅手术，可取得相对较好的预后[16]，但笔者认为中老年患者脑内大量出血形成脑疝，且血肿已严重破坏功能区，预后一般较差，开颅手术是否必要值得商榷。⑤术后24 h内不宜引流过多过快，防止脑内再出血，ICP一般控制在30 mmHg之内，之后在缓慢引流脑脊液同时逐步将ICP控制在20 mmHg以内，监测ICP同时使用药物控制好血压。⑥为防止盲目使用脱水剂导致相关并发症，笔者根据ICP动态调整脱水剂的剂量和频率，一般ICP＞30 mmHg使用全量脱水剂，合并使用速尿或人血白蛋白；ICP为20～30 mmHg时使用全量脱水剂；ICP≤ 20 mmHg时使用半量脱水剂甚至停用，同时检测电解质及肝肾功能。⑦对合并有严重肺部感染的患者，应争取在术中行气管切开术，以防术后因肺部并发症导致预后不佳。

综上，针对中老年高血压性脑出血破入脑室这一特殊患者群体，在临床上选择侧脑室外引流术并ICP监测相比保守治疗及传统手术治疗能显著降低患者的致残致死率，缩短平均住院时间及降低脑积水等并发症的发生率，改善患者的预后，值得推广。

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Clinical Analysis of Hypertensive Cerebral Hemorrhage and Hematoma Breaking into Ventri⁃cles in Middle-aged and Elder Patients

GU Jun-yi1,LI Xiang-dong1,YOU Chao2.1.Department of Neurosurgery,The First Affiliated Hospital of Soochow University,Jiangsu 215000,China.2.Department of Neurosurgery,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China.

Objective:To study treatment and clinical effects of middle-aged and elder patients with hypertensive cerebral hemorrhage and hematoma breaking into ventricles.Methods:A total of middle-aged and elder 66 patients with hypertensive cerebral hemorrhage and hematoma breaking into ventricles were separated into three groups,24 cases were given conservative treatment(Group A),20 cases were given lateral external drainage with ICP monitoring(Group B)，22 cases were given traditional operation(Group C).The clinical effect was compared among the 3 groups.ResultsAll cases were followed up for 3～12 months,curative effect was evaluated according to Glasgow Outcome Scale(GOS).Morbidity and mortality,the hydrocephalus’s incidence and average hospitalization time of survival in Group B were significantly lower than those in the Groups A and C(P＜0.05),and there was no significant difference between the Groups A and C(P＞0.05).Conclusion:For middle-aged and elder patients with hypertensive cerebral hemorrhage and hematoma breaking into ventricles,the treatment of lateral external drainage with ICP monitoring could reduce morbidity and mortality,hydrocephalus’s incidence and average hospitalization time,improve the prognosis.

middle age;ageing;hypertensive cerebral hemorrhage;ventricles;treatment;prognosis

R741；R741.05；R743.34

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.06.007

1.苏州大学附属第一医院神经外科江苏 苏州 215000 2.华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科武汉430030

国家自然科学基金（No.81400975）

2017-06-19

游超3386479@qq.com

（本文编辑：王晶）