基于HIMSS标准的医疗质控体系建设实践*

——李敏清 李丽娟 孙 新 曹晓均 罗 睿 张 颖

基于HIMSS标准的医疗质控体系建设实践*

——李敏清 李丽娟*孙 新 曹晓均 罗 睿 张 颖

探讨了医院如何利用HIMSS标准构建医疗质量质控体系，详细介绍了医疗质控体系中病历质控、电子用药管理系统、预警管理、授权管理、抗菌药物管理、医嘱闭环管理、临床路径管理、医院决策管理平台等的具体内容，并对体系的应用过程进行了分析。

信息技术；医疗质控；实时质量监控

广州市妇女儿童医疗中心(以下简称“中心”)是一所集医、教、研为一体的三级甲等妇产儿童专科医院，医院于2009年引入国际医院联合评审委员会(Joint Commission International, JCI)标准,并分别于2012年和2015年通过了JCI评审和复审。

1 医疗质控体系架构

中心围绕 “以患者为中心”的质量服务理念，通过对JCI标准的解读，制定并修订了各类医疗制度规范，建立了全面质量管理制度，根据医疗工作的规范流程，制定了工作级、执行级、管理级、决策级四级质控架构，采用自上而下和自下而上质量管理的双重反馈机制[1-2]。

(1)决策级。决策级是医疗质量管理委员会，也是质量改进与医疗安全管理决策者和领导者，决定着质量改进与医疗安全管理的方针、政策、方法及文化培育，可设定优先级项目、规划和年度计划，并配置相应的资源。

(2)管理级。由各行政管理机构和业务管理机构组成，负责质量改进计划的具体推进，包括组织、管理、培训等工作。

(3)执行级。由各科室负责人组成，包括专科主任、护士长及岗位责任者等，是科室质量改进与医疗安全管理的负责人。

(4)工作级。全体员工包括质控员都是质量改进与医疗安全管理工作人员。

2 基于HIMSS标准的医疗质控体系构建

HIMSS的宗旨是通过对信息技术和管理系统的使用，提高医疗质量、医疗安全、成本效益等。HIMSS EMRAM电子病历模型评审标准，是将JCI标准信息化、固态化的过程，要求以患者为中心，来监管医疗行为执行的过程安全性和程序合理性。HIMSS EMRAM模型在框架设计上是构建基于电子病历系统的数字化集成平台，建立统一的信息管理体系，涵盖医院主体业务流程和主体管理流程，实现资源整合、互联互通和信息共享[3]。

HIMSS评审标准要求医院在开展和管理医疗服务过程中不再使用纸质病案，电子病历环境采用离散数据、文档影像技术和医学影像相结合的应用方式，实现全院医疗仪器数据自动采集与记录，所有科室(如住院病区、门诊、急诊、日间手术等)实现数据连续性汇总，形成跨部门的数据知识库。在电子病历系统中可实时监控病历质量、合理用药、感染控制、费用控制、临床决策支持等，建立统一的诊疗过程标准和信息传送体系，通过信息共享来追踪医疗流程的关键节点与闭环管理。

结合中心医疗质量管理的实际情况，构建医疗质控信息化体系，包括以下几个方面：

2.1病历质控

医院根据医疗服务质量改进和风险规避计划为每个医疗单元建立了计算机医疗缺陷监控及环节质量警示分析系统，可随时准确地捕捉和报告相关的医疗服务过程，加强各医疗环节缺陷的防范[4]。

(1)自动提醒功能。系统提供了规范全面的结构化电子病历模板，提高了医师病历书写水平，实现对医生需要进行实时提醒的功能，督促医疗行为和病历记录在规定时限内完成。

(2)强制环节质控功能。系统设置强制性的质控节点，对医生的操作流程进行规范。如为手术患者开立手术医嘱前必须完成术前小结、术前病例讨论和手术同意书； 医生在归档电子病历时，系统自动排除是否完成，未达到甲级病历及违反核心制度的文书，要求全部重新整理。

(3)三级病历质控管理。①科室质控。科室质控员对本科室病历进行环节质控，在病历出科前完成100%质控。②院级质控。院级质控员对全院病历进行监管，包括在院患者和出院患者病历，实现实时病历内涵质控，发现缺陷时，通过系统平台发送返修通知给医生，并对医生修改的信息进行追踪与统计。③终末质控。病案室质控员对出院病案的终末检查，发现缺陷时，同样使用系统平台发送修改信息通知修改；缺陷严重者直接回退病历，医生重新整理修改合格后再次归档。

所有病历书写与病历质控都有修改痕迹的记录，通过三级电子病历质控与评分，实现质控信息的分析查询、时限监控、内容监控，为医疗质量考评提供客观数据。质控部门可随时通过系统进行统计查询，统计分析，了解医院病历运行情况。

2.2电子用药管理系统

电子用药管理系统主要实现以下功能：(1)显示患者、药品以及医嘱信息，确保正确的药品用给了正确的人。(2)实时显示患者用药状况，如显示需要用药患者人数，已到用药时间的患者清单，已经用药的患者清单，延迟用药的患者清单等。(3)提供知识库支持功能，包括用药指南、药物配伍禁忌症、药物不良反应等。

中心通过入院记录用药史结构化采集患者院前用药，通过医嘱采集常规普通病区的CPOE、术前、术中、术后用药记录、重症科室CPOE、检验检查用药记录、出院带药等，构成患者用药清单。同时，通过电子病历系统自动调阅以下信息：(1)患者基本信息。住院号、姓名、性别、年龄、体重、诊断、过敏史等。(2)药品信息包括药品名称、药品用法、药品用量、用药时间、用药执行地点等，帮助医生更快、更准确地了解患者的治疗情况与用药情况，确保患者用药安全。

2.3预警管理

临床决策支持在医疗质量中具有重要作用，是规避医疗风险的一种有效措施，在医疗质量的管理中预警管理非常重要。根据医院病例特点设置以下的预警项目：患者性别与检验项目之间冲突检测、检验项目自动预审、药物与特定检验项目间的冲突检测、药物单次剂量与累计剂量的超标与冲突检测、儿童用药量计算建议等。

2.4授权管理

严格控制各级医务人员授权管理，根据不同职称与工作能力在电子病历系统中建立授权管理信息系统，对医疗行为进行监控，包括一般处方权、精麻药处方权、化疗药品处方权、抗菌药物分级授权、手术授权、诊疗技术操作授权等。为提高医疗质量，强化手术管理，确保医院手术安全和质量，中心对外科手术实行分级准入授权管理，建立手术分级授权与监管信息化平台,借助信息化手段对手术进行科学管理并规范医疗行为，实现手术操作项目日常工作信息化和动态监管目的。规范手术准入制度，规范各科室可以开展的手术项目；规范手术申请，明确各级医生担任主刀的手术项目；实现手术信息统计的科学化，系统可自动生成手术医生的工作量、手术安排等相关数据等，为制定相关手术分级动态管理提供数据支持[5]。

2.5抗菌药物管理

为完善抗菌药物临床管理长效机制，提高临床合理用药水平，规范医疗行为，通过抗菌药物管理系统实现对抗菌药物的整治和管理。通过对抗菌药物的分级管理，明确各级医生应使用抗菌药物的处方权限，并在医生工作站中对抗菌药物、医师级别进行分级设置，通过系统对用户级别与药物级别进行匹配，实现分级管理。医师可通过信息系统开具自身权限内的抗菌药物，如越权开具，医嘱则不能下达，同时系统会提醒请上级医师审批，或与临床药师或上级医师会诊使用。从而通过信息系统实现在权限规定的范围内合理使用相应的抗菌药物，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。

图1 母乳喂养闭环流程图

2.6医嘱闭环管理

医嘱过程控制是医疗质量控制的重要组成部分，是医疗安全的保障。医嘱闭环管理是指在医嘱生命周期内的各执行环节上进行监控与信息反馈。医嘱闭环管理系统是医生用信息化手段开立医嘱并记录医嘱执行情况的临床应用系统。医嘱不仅包括药品使用，还包括血液制品使用、检验检查申请，手术申请以及其他医技服务申请等[6]。不同类型的医嘱会产生不同类型的医嘱执行过程，主要的医嘱闭环管理流程包括：药品医嘱闭环、输液医嘱闭环、输血医嘱闭环、检验医嘱闭环、检查医嘱闭环、手术医嘱闭环。通过闭环管理，医嘱信息过程中每个节点变得准确、方便并易于控制，一旦出现问题可以立即追查原因。除了常规的药品医嘱闭环管理外，因中心新生儿较多，因此专门制定了母乳喂养闭环管理流程，具体见图1。

2.7临床路径管理

中心制定了医、护、患三者联动的临床路径管理信息系统，以病种为单位，制定了从门诊到住院的临床路径管理，设置每次就诊、每日必做工作提醒，必选项目未选提示、路径外高危药品、高值耗材、血制品、出院带药的限制提示等。同时，设置入院、术前、术后、出院、危急值、临床危象等医疗任务时间节点及特殊节点，实现治疗、护理、健康宣教等的信息互享与提醒。同时，通过临床路径报表管理，从信息系统中汇总入径率、完成率、变异率、住院日、住院费用、诊断符合率等一系列指标，对各临床科室临床路径的使用情况进行质量监控与反馈。

2.8医院决策管理平台

医院决策管理平台(BI)面向临床管理需求，运用联机分析处理工具，构建主题数据仓库，可动态及时分析医院管理的各种数据。依据医院等级评审标准和美国医院评审标准(JCI)规划，按照HIMSS标准制定事前规划、事中监控预警、事后总结改善的数据管理流程，构建针对患者信息、病历文书、诊断、医嘱、检验检查报告信息、手术信息、数据字典等临床信息集合的数据仓库平台，并根据业务需求的不同构建不同应用的数据集成。内容包括临床路径管理、手术管理、抗菌药物监测分析、医院感染控制质量监控、单病种管理、门诊挂号预约管理、费用控制管理等。如抗菌药物监测分析，通过数据的实时展现，对抗菌药物使用级别、抗菌药物处方、住院患者抗菌药物使用强度等进行模块分析与检测，实时展现监控情况，协助医务、药学及临床科室做好抗菌药物管理的持续改进。

3 应用分析

基于HIMSS标准构建医疗质控管理体系，实现了全院医疗质量无纸化监控管理。首先，规范了医疗行为，保证了病历书写质量。中心甲级病案率提高到99.1%，病案72小时归档率达到98%，手术首台准点率达到90%。其次，增强了医疗质控的透明化、公开化，改善了人工计算扣罚的各种不准确与滞后性。BI系统实时展示的各类统计视图为医院领导层提供了医疗管理的决策依据，也提高了科室改进医疗质量管理的重视程度，抗菌药物使用率由53%降至37.2%，门急诊处方接近错误率由原来的3%降至0.71%，临床路径入径率由37%提高至69.63%。第三，提高医疗质控工作效率，减少质控人员下科室抽查病历时间、等待病历归档的时间及统计分析时间，降低工作成本，每年减少纸张耗材的费用约40万，减少人力资源成本约72万。

展望未来，借助大数据、人工智能等新技术，建立健全网络环境下的医疗质量管理新机制，借助信息化手段科学合理规范医疗行为，转变医院只重视终末质量监督的传统经验管理模式，实施全过程、全方位信息化质量监控体系，是医院质量管理的新趋势。

[1] 江忠仪，刘锦纷，张 敏，等. 我院构建现代医院质量管理体系的做法[J].中华医院管理杂志，2015,31(8)：614-616.

[2] 顾丹萍，王文辉，谭申生.上海市医疗质量控制评价体系分析与思考[J].中华医院管理杂志，2017，33(3):222-224.

[3] 陈大伟，刘 云，马钰香，等. 医院质量管理体系构建在保障医疗安全中的作用研究[J].江苏卫生事业管理，2012,23(125)：4-6.

[4] 房洪军，张 渺，孙 璐，等. 构建全方位病历质控体系[J].中国卫生质量管理，2016,23(2)：36-38.

[5] 邬静艳，朱健倩. 手术分级动态管理的模型制定与实施[J].医学与社会,2010,23(11):70-72.

[6] Berner, Eta S. Clinical Decision Support Systems[M]. New York, NY: Springer, 2007.

李丽娟:广州市妇女儿童医疗中心医务部主治医师

E-mail：jlily0252@126.com

2017-03-20

修回日期：2017-04-27

责任编辑：姚涛

PracticeofInformatizationConstructionofMedicalQualityControlSystemBasedonHIMSSstandard/

LIMinqing,LILijuan,SUNXin,etal.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):05-07

With the transformation of medical patterns and change of medical needs, the requirements for the improvement of health care quality has been proposed in a higher place ever than before. The paper aims at discussing how does the hospital use the HIMSS standard to build and implement the internal mechanism build system within the model of medical quality promotion, in order to realize the real and complete real-time health care quality monitoring system in hospital.

Information Technology； Medical Quality Control；Real-Time Health Care Quality Monitor

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.02

广东省医学科学技术研究基金(WSTJJ20131021)

李敏清李丽娟*孙新曹晓均罗睿张颖

李丽娟

广州市妇女儿童医疗中心 广东 广州 510623

First-author's address Guangzhou Women and Children Medical Center, Guangzhou, Guangdong, 510623, China