构建基于病历质控的不良事件信息管理系统

——黄 颖 张雪梅 徐振华 袁 欣

构建基于病历质控的不良事件信息管理系统

——黄 颖 张雪梅 徐振华*袁 欣

在现有病历质控系统基础上嵌入不良事件管理系统，构建由事件人工上报、自动筛查、处理反馈、查询、统计分析、系统设置、权限管理等7大功能组成的医疗不良事件信息管理系统，实现了不良事件的高效管理。

病历质控系统；医疗不良事件；信息管理系统

不良事件报告系统是促进医疗质量提升和确保患者安全的有力抓手。我国于2008年启动患者安全目标(不良事件)自愿报告系统。中国医院协会患者安全目标(2014-2015)提出“鼓励主动报告医疗安全(不良)事件，构建患者安全文化”[1]。2016年11月实施的《医疗质量管理办法》要求建立医疗机构医疗安全与风险管理制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报医疗质量(安全)不良事件，促进信息共享和持续改进[2]。我国不良事件报告早期多为纸质报告，报告形式单一、陈旧，填报费时且不便操作，数据难以汇总统计与对比分析，医护安全文化认识不足导致填报积极性低，报告质量差，一定程度上影响了医疗不良事件内部管理效率。构建基于自愿、非处罚、匿名且报告内容简单、上报途径多样、能及时反馈的医疗不良事件信息管理系统，对于做好医疗安全管理工作有着重要意义。解放军武汉总医院在此方面进行了积极探索。

1 系统流程

目前，国内通行的医疗不良事件信息管理系统有基于OA系统的报告系统、基于电子病历的报告系统等，均采取信息化报告模式，界面友好，可操作性强，但仅是基于医护或患者的主动上报，难以发现漏报及实现医疗不良事件预警、分析、反馈、改进的全方位管理。该院现有病历质控系统每天自动核查全院所有病历，并嵌入到不良事件管理系统，一方面建立了快捷的不良事件人工报告通道，另一方面根据不良事件风险词和高危特殊病历搜索可疑不良事件，减少了漏报率。其流程如图1所示。

2 系统功能模块

2.1医护人工报告模块

要求Ⅰ、Ⅱ级不良事件在发生24小时内必须报告，Ⅲ、Ⅳ级不良事件在发生48小时内必须报告[3]。报告内容包括患者基本信息、事件基本信息、事件处理情况、持续改进措施、效果评价等。可以自行选择是否隐藏报告人信息。

图1 医疗不良事件信息管理系统流程图

2.2自动预警模块

根据不良事件风险词，系统每日凌晨自动对所有在院患者电子病历进行筛查，将病历中有记载不良事件风险词的高危患者作为疑似不良事件预警。同时，从医嘱中发现特殊病历，如二次及以上手术、住院30天以上、31天内重返住院、重返监护室、低风险死亡患者等，均是医疗不良事件高发人群。质控部门查看提示的高危患者病历，进行疑似不良事件筛查、确认，重点观察特殊病历，尽早发现不良事件隐患，报告科室定期追踪并监控指导。

2.3处理反馈模块

系统对不良事件的处理均有跟踪、反馈，质量管理部门、临床科室、医技科室、行政部门可以对不良事件类型、责任人、处理改进措施等进行讨论，交流信息均会自动反馈给相关部门。同时，对于有争议的不良事件，责任部门可以申诉。

2.4查询模块

2.4.1 医护首次报告不良事件明细查询 医护报告医疗不良事件后，质控部门审核，确定其是否为不良事件并下科室进行数据核实。此功能中查询的数据是已经认定为医疗不良事件的医护首次报告表明细。查询条件有报告日期段、发生时间段、不良事件等级、发生地点、对患者损伤程度、主要影响因素、事件类别、报告人员类别、报告科室、患者性别、患者年龄段、报告类型等，可以单一条件或多条件组合查询。通过此功能可以发现医护在报告不良事件过程中的问题，如不良事件等级界定不清，不良事件类别选择错误等，通过质控部门数据反馈，提升不良事件报告质量。

2.4.2 不良事件明细查询 此功能中查询的数据是已确定为不良事件并修改、完善形成的最终报表明细。查询条件同上。

2.4.3 不良事件进度查询 此功能可以查看所有不良事件的处理进度。查询条件为报告时间段、报告状态。报告状态有全选、待去重；等待质管人员进行是否重复上报审核、待完善；等待质管人员进行资料完善、待认定；等待质管人员认定是否为不良事件、待分配；等待质管人员分配给相关责任部门处理、待处理；等待相关责任部门处理、待审核；等待质管人员审核主管人员填写处理意见、已结束。可以单一条件或多条件组合查询。

2.5统计分析模块

主要用于提供便捷的统计汇总功能。质控部门定期对不良事件进行统计查询，包括不良事件发生趋势统计、不良事件多因素交叉统计等。可按发生日期、不良事件等级、类型、发生场所、发生主要因素等进行统计，结果以图表形式展现，并可以导出。质控部门定期向医疗安全质量管理办公室提交不良事件整改报告。相关部门也可以对涉及的不良事件进行单独统计分析并制定质量改进项目，以项目管理促医疗质量持续改进。

2.6系统设置模块

主要供质控人员针对医院各部门在进行不良事件管理过程中所提出的问题、需求而对系统预设功能进行调整和扩充。

2.6.1 不良事件风险字典维护 质控人员可以对病历筛查风险词进行增加、修改、删除，并有前置词功能。如在风险词“跌倒”增加前置词“不”，即病历中有“跌倒”则提示，“不跌倒”则不提示。

2.6.2 不良事件参数维护 质控人员可以对各级不良事件上报时限进行修改，上报时限单位设为“小时”，还可以对不良事件发生地点、类型、影响因素等进行增加、修改、删除。

2.7系统权限管理模块

质控人员有系统模块的所有使用权限，可以对不同部门不同人员授权或屏蔽用户；其他医务人员有报告不良事件和查询本科室不良事件权限。

3 系统应用价值

3.1鼓励上报不良事件

建立不良事件报告系统对提高不良事件报告率，减少不良事件发生具有重要意义[4]。医务人员不良事件报告积极性低的主要影响因素有：担心报告后同事关系受影响，担心个人名誉受损，工作太忙没时间报告等[5]。该系统不良事件上报方法便捷、非惩罚、匿名，大部分内容可以直接从电子病历系统中自动提取或结构化“选择题”式勾选，大大缩短了报告时间，消除了员工顾虑，并将不良事件报告例数与绩效考核挂钩，增强了员工报告积极性。对于漏报不良事件，系统自动预警模块会根据相应不良事件风险词筛查出疑似不良事件，既警示医务人员不要漏报不良事件，又可以引导质控人员针对性核实可疑不良事件，从而减少漏报率。

3.2前瞻性风险预警

在不良事件管理中，最重要的是通过事件报告和分析，查找系统薄弱环节和潜在问题，及时预警和改进[6]。该系统的不良事件自动预警模块通过筛查病历中的不良事件风险词和重点核查特殊患者病历，发现疑似不良事件病例，提醒医务人员重点关注，及早防范、处理、改进。这种智能化的分析、预警模式，一方面解决了原有不良事件管理滞后问题[7]，将“发生事件—处理改进”转变为“发现隐患—处理改进—未发生事件”；另一方面倡导医院患者安全文化，通过不同维度和环节的医疗风险识别预警，及时向相关部门传递信息，形成了“自下而上”的患者安全报告监测运行环境。

3.3提供案例分享

随着“大数据”时代的到来，信息数据在医院改革和发展中的作用日益凸显[8]。不良事件数据资料本身没有任何意义，只有通过数据处理、分析，为医疗质量控制与改进项目的确定、实施提供科学化依据和经验分享，才能更好地以项目管理推动医疗质量持续改进。这样所确定的质量改进项目，充分利用了不良事件管理系统中的数据，查找了医疗流程的薄弱环节和潜在问题，对发生频次较高的问题通过制定医疗质量控制与改进项目进行重点干预，积极营造了“以患者为中心”的医疗安全文化。

[1] 中国医院协会.中国医院协会患者安全管理目标(2014-2015)[EB/OL].(2015-07-02). https://rc.mbd.baidu.com/xeu6kue.

[2] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 医疗质量管理办法[S/OL].(2016-07-26). http://www.nhfpc.gov.cn/fzs/s3576/201610/ae125f28eef24ca7aac 57c8ec530c6d2.shtml.

[3] 赵瑞萍，张兆旭，许冬梅.医院不良事件内部报告系统的构建及应用体会[J].中国医院，2015，19(2)：48-50.

[4] Tim Outerbridge. Building Systemic Models for Medical Error reporting[J].Health Law Journal,2004,12:275-293.

[5] 谢 舒，时先锋，罗先琼，等.医疗不良事件主动报告影响因素分析及改进建议[J].中国卫生质量管理，2014，21(4)：29-32.

[6] 田 丹，陈英耀，张 敏，等.基于网络平台的医院不良事件报告系统研究[J].中国卫生质量管理，2015，22(2)：18-19.

[7] 杨 莘，董婷婷，应 波，等.基于网络平台的医院护理不良事件警讯通讯系统管理[J].中国护理管理，2012，12(3)：63-65.

[8] 陆春慧，张善扬.谈“大数据”时代下的医院病案信息管理[J].海峡药学，2015，27(5)：277-278.

徐振华：解放军武汉总医院放射治疗科主治医师

E-mail：498345761@qq.com

2017-02-15

责任编辑：吴小红

质量计划、质量控制、质量改进。

——质量管理“三部曲”

EstablishmentoftheMedicalAdverseEventsManagementSystemBasedontheQualityControlSystemonMedicalRecords/

HUANGYing,ZHANGXuemei,XUZhenhua,etal.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):26-28

The adverse events management system was embedded in the existing medical records quality control system. The medical adverse events management system was built with seven major functions: the event manual reporting, event automatic screening, event processing feedback, event query, statistical analysis, system setting, rights management, which achieved the efficient management of adverse events.

Quality Control System on Medical Records; Medical Adverse Event; Information Management System

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.09

黄颖张雪梅徐振华*袁欣

徐振华

解放军武汉总医院 湖北 武汉 430070

First-author's address Wuhan General Hospital of PLA, Wuhan, Hubei,430070, China