双能CT检测高尿酸血症儿童双足尿酸盐结晶沉积的临床价值

傅诗薇 孙楠 吴菱 沈梦娇 狄亚珍 王佳佩 应倩倩

●检测诊断

双能CT检测高尿酸血症儿童双足尿酸盐结晶沉积的临床价值

傅诗薇 孙楠 吴菱 沈梦娇 狄亚珍 王佳佩 应倩倩

目的 探讨双能CT检测高尿酸血症（HUA）儿童双足尿酸盐结晶沉积情况的临床价值。方法 选择HUA患儿42例，对27例有关节症状的HUA儿童（有症状组）和15例无症状的HUA儿童（无症状组）进行双侧足踝双能CT检查，比较两组HUA患儿足踝部尿酸盐结晶沉积情况。结果 有症状组足部尿酸盐结晶沉积检出率为92.6%高于无症状组的60.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。有症状组患儿发现尿酸盐结晶54处，最常沉积部位依次为第1跖趾关节（25.9%）、踝关节（14.8%）、跟骨（13.0%），无症状组患儿发现尿酸盐结晶24处，最常沉积部位依次为跟骨（28.0%）、第1跖趾关节（16.0%）、第1趾骨（16.0%）。结论 双能CT提示有关节症状和无症状HUA患儿均可出现尿酸盐结晶沉积，可以作为发现HUA患儿关节尿酸盐结晶的影像学检查手段，有助于儿童HUA的诊断。

高尿酸血症 儿童 双能CT 尿酸盐结晶 关节损害

高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）是由嘌呤代谢紊乱导致的尿酸生成过多和（或）尿酸排泄减少引起的，尿酸过饱和可以引起单钠尿酸盐（monosodium urate，MSU）沉积。随着生活水平的提高和饮食结构的改变，HUA发病率在成人中升高的同时在儿童中也呈现不断上升的趋势[1]。笔者前期研究发现在HUA患儿中也出现了尿酸盐结晶沉积现象[2]，这提示部分HUA患儿已经出现了关节病变，随着病情发展可能导致儿童关节损害和畸形，影响生活和学习。但目前少见关于HUA儿童尿酸盐结晶沉积的相关文献报道。笔者采用双能CT对HUA患儿足踝部的尿酸盐结晶沉积情况进行检测，对检测结果的临床价值作一探讨。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年8月至2017年2月在宁波市妇女儿童医院小儿风湿免疫科门诊及住院的HUA患儿42 例，其中男 29 例，女性 13 例；年龄 5～15（11.9±2.04）岁；行双能CT检查时血尿酸浓度为363～757（458.48±79.87）μmol/L；病程 0～96（15.12±25.58）个月。所有入选者符合HUA诊断标准：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L，排除药物、肾功能不全、血液病等其他继发疾病及自身免疫性疾病[3]。根据关节有无红、肿、热、痛和（或）活动障碍等症状，将患儿分为有症状组和无症状组。有症状组27例，男20例，女7例；年龄（12±1.94）岁。无症状组15例，男9例，女6例；年龄（11.8±2.27）岁。两组患儿性别和年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究获得宁波市妇女儿童医院伦理委员会批准和患儿家属知情同意。

1.2 检查方法

1.2.1 图像采集 所有HUA患儿均洗净双足，取仰卧位，采用德国西门子双能CT机（Somatom Definition）对双侧足踝部进行扫描，该双能CT机采用双排128 X线电子发射管和两排对应互成95°的探测器。扫描参数如下：管A 140kV/55mA，管B 80kV/243mA。准直器宽度64×0.6mm，重建厚度0.75mm，以软组织为基准，参数为80kV（50Hu）和 140kV（50Hu）。参数比率为 1.25，计算值范围为125～3 000。扫描范围：整个足踝部，包括踝关节、跖趾关节及趾关节等。

1.2.2 图像处理 扫描完成后将两组能量数据分别输入痛风分析软件处理（Gout，Syngo CT Workplace；Siemens Healthcare）。软件参数设置：80kV X线输入参数：软组织50Hu，比率1.25，最小值150Hu，幅度5，空距5。140kV X线输入参数：软组织 50Hu，最小值500Hu，骨距5。检测到的尿酸结晶被标记为绿色图像并用软件进行图像分析，由2位高年资放射科医生和1位风湿科医生对所有图像进行独立评估，确定尿酸盐结晶沉积及关节组织病变程度。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿尿酸盐结晶沉积检出率 有症状组有25例患儿足部检出尿酸盐结晶沉积，检出率为92.6%；无症状组有9例患儿足部检出尿酸盐结晶沉积，检出率为60.0%；有症状组检出率高于无症状组，差异有统计学意义（χ2=6.64，P＜0.05）。

2.2 两组患儿尿酸盐结晶沉积分布情况 42例HUA患儿在双能CT下共检出78处尿酸盐结晶，其中有症状组27例患儿共有54处结晶，最常沉积部位依次为第1跖趾关节（25.9%）、踝关节（14.8%）、跟骨（13.0%），其中1例患儿出现骨侵蚀；无症状组15例患儿共有24处结晶，最常沉积部位依次为跟骨（28.0%）、第1跖趾关节（16.0%）、第1趾骨（16.0%）。尿酸盐结晶沉积具体分布见表1。两组典型病例影像学资料见图1-2（插页）。

表1 两组患儿尿酸盐结晶沉积分布情况[例（%）]

3 讨论

HUA是指血清尿酸水平升高，超过正常上限。本课题组在2012年6月至2013年10月检测宁波地区23 217例住院儿童的血尿酸水平，按照HUA成人诊断标准（血清尿酸水平：男＞420μmol/L，女＞360μmol/L）发现血尿酸水平超过正常范围儿童的有2 099例，HUA发病率为9.04%[1]。越来越多的研究表明儿童HUA与肾脏、心血管、关节等多器官损害有密切关系[4-5]。当HUA儿童体内尿酸盐浓度达到饱和状态后会有尿酸盐结晶析出，MSU沉积在儿童关节组织中，经过一系列病理生理变化，可以引起反复发作的痛风性关节炎及关节畸形等临床表现。

目前对于痛风诊断的金标准是从关节液或痛风石中吸取单钠尿酸盐晶体，在偏振光显微镜下显示为针状或棒状，负性双折光。临床上穿刺抽液可能因儿童关节小，依从性差，操作者技巧等因素而失败。同时，该项检查为有创检查，无法在HUA患儿中广泛开展。传统的X线片可以显示局限性骨质破坏、骨赘等，但对关节软组织病变显示不清，敏感度较低。MRI可以较好地显示深层组织，提示关节滑膜病变及相关血管炎症增生，然而缺乏特异性[6]。双能CT可以分辨尿酸和钙盐形成的不同晶体，对MSU沉积形成的结晶有较高的特异性和敏感性，同时也可以显示组织深部肌腱中的结晶沉积。在成人痛风的应用中，不但可以用来早期诊断痛风性关节炎，还可以用于关节破坏程度以及治疗效果的临床评估[7]。本研究发现双能CT可以显示HUA患儿双足的尿酸盐结晶，有助于弥补临床诊断的不足，有利于对患儿病情的全面评估。

本研究中有症状组患儿尿酸盐结晶检出率为92.6%，其中1例患儿双能CT显示有骨侵蚀，提示HUA患儿和成人一样可以出现尿酸盐结晶沉积及骨破坏，而儿童中骨侵蚀发生率明显低于成人痛风患者[8]，这可能与尿酸盐结晶沉积时间短、儿童关节面软骨较厚产生的保护作用有关[9]。无症状组检出率为60.0%，这部分患儿没有相关临床症状却在关节部位发现了尿酸盐结晶沉积，表明HUA患儿即使没有关节症状仍可以出现关节内病变，但是这些患儿还未发展为痛风性关节炎，具体机制仍不清楚。对这部分患儿进行宣教及非药物治疗，定期检查及随访，关注他们的尿酸水平变化及是否有关节损害进展，以期进一步分析尿酸盐结晶沉积与无症状HUA患儿的关系。

本研究显示有症状组患儿尿酸盐结晶沉积最多部位是第1跖趾关节，无症状组患儿沉积最多部位是跟骨，与Huppertz等[10]对成人痛风患者尿酸盐结晶研究的报道一致。这可能是因为第1跖趾关节及跟骨负荷大，周围组织及肌腱内血管较少，pH值较低，导致尿酸盐结晶更容易析出并沉积于此。足跟附近神经末梢分布较第1跖趾关节少，对炎症刺激产生的疼痛较之不敏感，笔者推测这是可以导致部分HUA患儿有尿酸盐沉积，无临床症状的原因。另外，也可能与尿酸盐结晶的数量及体积等有关[11]。

综上所述，HUA发病年龄的小龄化及HUA对儿童造成的关节损害需要引起我们的重视。双能CT辅助诊断HUA有较高的准确性，可以检测并了解患儿关节的尿酸盐结晶沉积情况。因此，要及时对HUA患儿进行关节双能CT检查并定期监测，以早期发现及时宣教和治疗，减少HUA患儿关节和骨质的进一步破坏。本研究中患儿无病理结果，对于双能CT对儿童HUA诊断的特异性仍需进一步研究。另外，我们需要扩大样本量，来进一步获得更加全面和完整的资料。

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（本文由浙江省医学会风湿病学分会推荐）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.21.2017-1609

浙江省医药卫生平台研究计划（2015ZDA027）；宁波市医学科技项目（2015C50014）；宁波市自然基金项目（2014A610280）

315000 宁波大学医学院（傅诗薇、沈梦娇、应倩倩）；宁波市妇女儿童医院小儿风湿免疫科（吴菱、狄亚珍、王佳佩）；天津市儿童医院小儿免疫科（孙楠）

狄亚珍，E-mail：dyz028sci@163.com

2017-07-07）

陈丽）