治疗性进食结合家庭喂食技巧指导在治疗1例脑瘫并发吞咽困难患儿中的应用效果

刘起山，刘牡凤，陈小芳

（广东三九脑科医院，广东 广州 510000）

·病例报告·

治疗性进食结合家庭喂食技巧指导在治疗1例脑瘫并发吞咽困难患儿中的应用效果

刘起山，刘牡凤，陈小芳

（广东三九脑科医院，广东 广州 510000）

目的：观察在对1例脑瘫并发吞咽困难患儿进行治疗时采用治疗性进食结合家庭喂食技巧指导的效果。方法：采用治疗性进食结合家庭喂食技巧指导对某院收治的1例发生吞咽困难的脑瘫患儿进行康复治疗，然后观察其吞咽功能的改善情况。结果：在进行治疗后，该患儿口腔的敏感度得到明显改善，其流涎减少，可用舌舔舐上唇（但速度较慢），其下颌咬合的速度及协调性较好。进行治疗后，该患儿的咽反射及吞咽启动恢复正常，其摄入食物的性状以固体（软质）为主，其每口的进食量为中量。结论：采用治疗性进食结合家庭喂食技巧指导对脑瘫并发吞咽困难患儿进行康复治疗可取得理想的效果，能有效改善其唇闭合能力、咀嚼食物的能力及吞咽功能。

治疗性进食；家庭喂食技巧指导；脑瘫；吞咽困难

吞咽困难是脑瘫患儿常见的并发症之一。此症主要是指因脑瘫患儿脑部的原始反射残存、口面部神经及肌肉运动功能受损而导致的吸吮、咀嚼、吞咽食物的功能障碍。与未发生吞咽困难的脑瘫患儿相比，发生吞咽困难的此病患儿营养不良、生长缓慢、健康状况差的发生率及死亡率均较高。目前，对并发吞咽困难的脑瘫患儿进行康复治疗的方法主要是口腔感觉运动疗法[1]，包括口部运动训练、电刺激法、治疗性进食法及家庭康复训练等。在我国，受训练环境、康复治疗理念及对患儿家长宣教效果的限制，治疗性进食法在很多医疗机构都未能得到推广使用。在为脑瘫患儿采用治疗性进食法进行治疗时，医务人员需得到患儿家长的积极配合，才能在每天有限的治疗时间内获得理想的效果。本研究主要介绍采用治疗性进食结合家庭喂食技巧指导对1例脑瘫并发吞咽困难（不伴误咽）患儿进行康复治疗的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

患儿程某，男，年龄为2岁8个月，系低体重早产儿，在出生后其肢体动作少，声音低弱。在某医院进行积极的对症治疗后，该患儿仍有运动功能障碍、语言功能障碍、智力较同龄儿差及吞咽困难的症状。对该患儿进行长期的综合性康复治疗，未获得理想的效果。该患儿的听力及视力均正常，智力尚可，可用语言与其家人进行简单的沟通，但构音清晰度欠佳。今年5月，该患儿的家长带其到我院进行治疗。我院治疗师在对该患儿进行治疗前，采用卢红云、黄昭鸣[2]推荐的方法评估其口部肌肉的运动功能，评估结果为：患儿口部肌肉运动功能的评分为72.68分；其口腔敏感度较低；其闭唇的唇力弱，无法完成咂唇、圆唇等运动，其展唇的唇力尚可；其伸舌长度居中，在舔舐下唇缘及左右嘴角时灵活度欠佳，无法舔舐上唇缘，其舌可前后伸缩但速度欠佳；其下颌进行上下运动的协调性较差，无法完成左右、前后运动。在对该患儿进行治疗前采用李胜利[3]推荐的吞咽障碍临床检查与记录表评估其吞咽功能，评估结果为：该患儿的咽反射及吞咽启动延迟，其口腔敏感度较低，进食后有食物残留（无误吸、误咽的情况），其摄入的食物以半流质的粥类及水果泥为主，其进食的一口量为少量。为该患儿采用教师流涎分级法（TDS）进行流涎严重程度的评估，其TDS级别为II级。

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1.2 治疗方案

1.2.1 口面部肌肉运动与协调训练 1）进行唇力训练：为患儿使用压舌板进行闭唇抗阻训练，或用不同形状的吸管对其进行圆唇训练，每天训练1次，每次训练10min。2）进行下颌协调性训练：用咬胶对患儿进行下颌咬合训练及咀嚼训练，每天训练1次，每次训练10min。3）进行舌灵活度训练：将紫菜、蜜糖等食物置于患儿的口周，让其进行舌左右或上下运动，每天训练1次，每次训练10min。

基于这个概念，其他学者陆续凝练提出了“搭脚手架教学”理念，在“最近发展区”内通过有效的指导培养孩子的能力。在教育过程中提供指导，随着孩子能力的增加而逐步减少指导。这个指导过程跟建筑中搭建脚手架有两点重要相似之处：①在建筑任务完成后拆除；②拆除不影响已建成房屋的稳固性。

1.2.4 家庭喂食技巧指导 指导患儿的家长采用以下的技巧对患儿进行家庭喂食：1）进行舔舐训练：将紫菜、蜜糖等食物置于患儿的口周，让其用舌主动舔食。2）进行吸饮训练：指导患儿的家长按照上述进行吸引训练的方法（从吸饮低浓度的水状物逐渐过渡至吸饮高浓度的稠状物）为患儿喂食。3）进行咀嚼训练：在进行训练的前2周为患儿喂食质感较软的水果、稀饭、蛋花等食物。在进行训练的第3～4周为患儿喂食煮熟的蔬菜、烂饭、肉糜，每口的喂食量为1/4匙。在进行训练的第5～6周为患儿喂食较软的煮肉片、软饭、煮蔬菜及质感较硬的条状水果，每口的喂食量为1/2匙。在进行训练的第7～8周为患儿喂食质感较硬的肉类食物、煎蛋、硬度适中的米饭，每口的喂食量为3/4匙。每天对患儿进行3～4次的喂食训练。由治疗师设计患儿的家庭康复治疗方案，每日根据其病情的变化更新其治疗方案，并督促患儿家长按计划对患儿进行康复治疗，5天/周，1节/天，30min/节, 治疗4周为1个疗程。在对本例患儿进行2个疗程的治疗后观察其吞咽功能的改善情况，并采用口部肌肉运动功能评估法对其下颌部、唇部及舌部的运动功能进行评估。

与进行治疗前相比，本例患儿在进行治疗后其下颌部、唇部及舌部的模仿运动评分及其口部运动功能的总评分均较高。在进行治疗前，该患儿口腔的敏感度较低，经常流涎，唇力欠佳，无法完成舌上翘，舌伸缩的速度欠佳，下颌咬合的速度慢且协调性差。在进行治疗后，该患儿口腔的敏感度得到明显的改善，流涎减少，可用舌舔舐上唇（但速度较慢），下颌咬合的速度及协调性较好。详情见表1和表2。

1.2.3 治疗性进食训练 1）进行咀嚼训练：在进行训练的前4周，为患儿喂食质感较软的条状或粒状水果，如香蕉、葡萄、煮熟的菜心和胡萝卜等。在进行训练的后4周，为患儿喂食质感较硬的食物，如苹果等水果、婴幼儿磨牙饼干等。2）进行吸饮训练：在进行训练的前2周，让患儿在平匙中吸饮水或果汁，在进行训练的中间2周，让患儿用软体吸管杯吸饮水或牛奶。在进行训练的后4周，让患儿用口径为0.5cm、长度为10cm的吸管吸饮水、牛奶，并逐渐过渡至吸饮酸奶，每天训练1次，每次训练15min。

1.2.2 口腔感知觉训练 用超声振动牙刷刺激患儿的舌体、舌尖及上颚等部位，每天训练1次，每次训练5min。此法可改善患儿口腔内的敏感度，减少其进食后口腔内有食物残留的现象。

2 结果

2.1 对本例患儿进行治疗前后其口部运动功能的评估

定理2 若定理1得证且公式φRNS.sec成立，则RNS协议具有机密性，其中φRNS.sec=Honest()(Ŝ)⊃(Has(Z,K))∧Z

2.2 对本例患儿进行治疗前后其吞咽功能的评估

进行治疗前，本例患儿存在咽反射延迟及吞咽启动延迟（无误吸的情况），在进食后其口腔内有食物残留，其摄入的饮食以半流质食物为主（其所吃的水果需制成水果泥），其每口的进食量较少。进行治疗后，该患儿的咽反射及吞咽启动恢复正常，其摄入食物的性状以固体（软质）为主，其口腔内无食物残留，其每口的进食量为中量。

表1 对本例患儿进行治疗前后其口部运动功能的评估（分）

表2 本例患儿进行治疗前后其吞咽功能的评估

3 讨论

研究发现，脑瘫患儿吞咽困难的发生率为56.9%[4]。吞咽功能的发育成熟有赖于神经系统结构和功能的完善。脑瘫患儿可因发生脑损伤而导致神经系统受损及运动功能障碍，其吞咽功能可受到不同程度的影响。为发生吞咽困难的脑瘫患儿采用治疗性进食法进行康复治疗，可根据其吞咽功能受损的情况为其有针对性地喂食不同质感及硬度的食物，增强其吞咽功能及进食技巧，提高其咀嚼与吸饮的能力。脑瘫患儿家长对相关喂养知识及技能的掌握程度会直接影响对患儿进行康复治疗后其吞咽功能恢复的效果。有研究结果表明，对脑瘫患儿进行康复治疗的效果在很大程度上取决于患儿家长对治疗的配合度。在本次研究中，我们对本例患儿的家长进行家庭喂食技巧指导，有效地强化了对患儿进行吞咽功能训练的效果，增强了患儿家长对患儿家庭康复治疗方案的理解度与执行度。

本次研究的结果显示，采用治疗性进食结合家庭喂食技巧指导对脑瘫并发吞咽困难患儿进行康复治疗可取得理想的效果，能有效改善其唇闭合能力、咀嚼食物的能力及吞咽功能，此法值得在临床上推广应用。

[1]姜艳平.脑瘫患儿吞咽困难的症状学、评估方法与治疗[J].中华物理医学与康复杂志，2010,32（12）：954-955.

[2]卢红云，黄昭铭.口部运动治疗学[M].上海.华东师范大学出版社，2006:129-132.

[3]李胜利.语言治疗学[M].北京.人民卫生出版社，2007:189-190.

[4]候梅，姜艳平，杨会娟.脑瘫患儿吞咽障碍和口运动特点及其临床评定[J].中华物理医学与康复杂志，2011，33（12）：902-905.

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