早期胃癌内镜下完全性切除的影响因素

刘青山 李 磊 徐文静 王庆才 刘焕星

(1.泰山医学院，山东 泰安 271016； 2.泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

早期胃癌内镜下完全性切除的影响因素

刘青山1李 磊2徐文静1王庆才2刘焕星2

(1.泰山医学院，山东 泰安 271016； 2.泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

目的 探讨早期胃癌内镜下完全性切除的影响因素，为提高早期胃癌的完全性切除率提供建议。方法 选取2015年1月—2016年12月在泰安市中心医院经内镜治疗的早期胃癌患者，根据患者年龄、性别及病灶大小、位置、内镜下形态、是否伴有溃疡、病理学类型、浸润深度8个因素进行对照分析，并对普通白光内镜和窄带成像放大内镜对边界评估进行对照分析，探讨早期胃癌内镜下完全性切除的影响因素。结果 入组病例112例，完全性切除率92.9%，非完全性切除患者8例，侧缘阳性6例，包含4例因非整块切除无法评价患者，基底部阳性2例，1例追加手术，1例年龄偏大，合并其他基础疾病，家属放弃外科治疗，继续内镜随访。病灶gt;3.0 cm组完全切除率显著低于≤3.0 cm组(Plt;0.05)；伴溃疡组完全切除率显著低于无溃疡组(Plt;0.05)；未分化性癌7例，完全性切除率显著低于分化型癌(Plt;0.05)；黏膜下浅层浸润癌完全性切除率低于黏膜内癌(Plt;0.05)。通过对可疑病灶进行白光内镜联合窄带成像放大内镜(ME-NBI)进行内镜精查发现，对于病灶边界的评估，ME-NBI的评估准确率显著高于白光内镜(Plt;0.05)。结论 早期胃癌病灶直径≥3.0 cm、伴有溃疡、未分化型、黏膜下层浸润均为早期胃癌完全性切除的影响因素。白光胃镜联合窄带放大内镜，可以有效的降低边界低估率。

早期胃癌；内镜切除术；完全性切除；影响因素

胃癌为全球高发的恶性肿瘤，严重威胁着人类的健康。我国胃癌的发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率居第三位[1]。胃癌的预后与治疗的时机密切相关，进展期胃癌的5年存活率仅为20%，而早期胃癌经内镜治疗的5年生存率高达90%[2],病灶的完全性切除为良好预后的关键。本研究通过对早期胃癌完全性切除的影响因素进行研究，为提高完全性切除率提供建议。

1 资料与方法

1.1研究对象

收集2015年1月—2016年12月在泰安市中心医院经内镜治疗的早期胃癌患者(含高级别上皮内瘤变)，以《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年，长沙)》所提出的我国早期胃癌公认的内镜切除适应症为入组标准，共纳入病例112例。

1.2内镜特征分析

根据2002年巴黎分型标准及2005年巴黎分型标准更新[3-4]。浅表型胃癌(Type 0)分为隆起型病变(0-I)、平坦型病变(0-II)、凹陷型病变(0-III)。病灶位置分为胃底、贲门、胃体、胃角、胃窦四组。以内镜观察病灶表面是否伴有溃疡，分两组分析。所有病灶首先行普通白光内镜观察，对边界判断模糊病灶进行窄带成像放大内镜(magnifying endoscopy with narrow-band imaging，ME-NBI)观察，确定病灶边界。

1.3病理评价

根据WHO分型方案[5]。分化型细胞癌包括：高级别上皮内瘤变，高、中分化腺癌，乳头状癌；未分化癌包括：低分化腺癌、印戒细胞癌、黏液细胞癌及未分化癌。侵润深度分为黏膜内癌(M-carcinoma, MC)和黏膜下癌(SM-carcinoma, SMC)，其中SMC仅纳入黏膜下浸润深度小于500 μm病灶，超过500 μm均建议补充手术治疗。病灶大小为切除病灶的最大直径，以≤1 cm，gt;1.0～2.0 cm，gt;2.0～3.0 cm，gt;3 cm分为四组。水平切缘阳性：病灶病理切片侧缘可见肿瘤细胞残留，或因烧灼以及分块切除后不能完全重建而无法评价。垂直切缘阳性：病灶病理切边基底部可见肿瘤细胞残留，或因烧灼而无法评价。整块切除：一次性完整大块切除，或必须多块切除时，分块切除的标本可完整拼合成一块。完全性切除：病灶病理切片水平切缘及垂直切缘均未见肿瘤细胞残留。

1.4临床资料评价

对入组病理按照男、女性别分为两组，年龄分组分为≤60岁组，gt;60岁组。对所有患者进行随访，按照术后1个月、3个月、6个月、12个月各复查胃镜1次以及以后每年复查胃镜1次。

1.5统计学方法

2 结 果

2.1入组病例总体特点

共入组病例112例，均为单发病例，其中105例行ESD切除，占93.8%，7例行EMR切除，约占6.2%，其中整块切除108块，整块切除率96.4%，完全性切除104例，完全性切除率92.9%，非完全性切除患者8例，侧缘阳性6例，包含4例因非整块切除无法评价患者，基底部阳性2例，1例追加手术，1例年龄偏大，合并其他基础疾病，家属放弃外科治疗，继续内镜随访。术后失访或未按要求在我中心行胃镜复查者5例，失访率4.2%。

2.2完全性切除影响因素分析

将入组病例按照年龄、性别、病灶大小、病灶位置、病灶内镜下形态、是否伴有溃疡、病理类型、浸润深度进行单因素分析(表1)，发现年龄、性别、病灶位置、病灶形态四因素对病灶的完全性切除无影响。病灶大小分组发现，≤1 cm，gt;1.0～2.0 cm，gt;2.0～3.0 cm三组比较无统计学意义，而与gt;3 cm比较完全性切除率显著增高(表2)，故对大小按照≤3 cm，gt;3 cm进行重新分组，病灶≤3 cm完全性切除率显著高于gt;3cm (χ2=5.169,P=0.023)。病灶伴有溃疡组完全性切除率显著低于无溃疡组(χ2=11.970,P=0.001)。未分化癌(均为术后病理诊断为未分化型癌，术前活检高级别上皮内瘤变5例，分化型癌2例)完全性切除低于分化型癌组(χ2=4.142,P=0.042)。黏膜下浸润癌组完全性切除率低于黏膜内癌组(χ2=8.649,P=0.003)。

2.3边界评价

对112例病灶中有55例边界难以判断者进行了ME-NBI内镜观察，普通白光内镜(95/112,84.8%)对边界判断的评估准确率低于ME-NBI(52/55,94.5%)，两者比较有统计学意义(χ2=10.761,P=0.011)。

2.4随访结果

107例按时随访患者中，有3例复发，其中1例术后病理已证实残留，患者因年龄大，合并其他基础疾病未能行手术治疗，2例为高级别上皮内瘤变复发，均继续行内镜观察。

表1 早期胃癌内镜下完全性切除的单因素分析

表2 病灶大小分组

注：各组与gt;3 cm组相比，*Plt;0.001。

表3 边界观察

3 讨 论

早期胃癌的治疗分为外科手术治疗和内镜治疗。内镜治疗凭借创伤小、恢复快、并发症少、费用低等优点，已成为国内外多项指南及共识所推荐的早期胃癌的标准治疗方案。

本研究发现，患者的性别、年龄、病灶位置、内镜下形态均不影响早期胃癌的完全性切除，但有研究学者认为，病灶位于胃的上1/3可能为完全性切除影响因素[6-7]。与本研究结果不同可能与病灶位于胃的中上部，切除难度大有关，而随着当前内镜操作技术及内镜治疗器械的不断发展，熟练的内镜操作技术可以有效的保障完全性切除率，亦可能因为本研究入组病例中，胃底贲门组患者只有22例，对统计结果有影响所致。

病灶的大小与浸润深度常常密切相关。国内学者郭美等[8]回顾37例早期胃癌内镜临床病例分析发现，病灶的大小可能与浸润深度呈正相关。国外学者S.Abe等[9]对853例早期胃癌进行回顾性分析发现，病灶≥3 cm时，黏膜下层浸润癌显著高于黏膜内癌。国内外研究证实，黏膜内癌的淋巴结转移率为1%～3%，而黏膜下层的淋巴结转移率则上升至11%～20%[10-11]。可见肿瘤浸润黏膜下层后，更容易引起局部脉管浸润，造成淋巴结转移，导致肿瘤治疗的失败。Hoteya等[12]分析977处经内镜治疗的早期胃癌病灶，肿瘤局限于粘膜层、肿瘤浸润至黏膜下层且深度lt;500 μm、肿瘤浸润至黏膜下层且深度gt;500 μm的治愈性切除率分别是92.6%、63.8%、65%。本研究也证实，病灶gt;3 cm，黏膜下层浸润为早期胃癌完全性切除的危险因素。

对于恶性肿瘤，不同的病理类型往往有不同的预后。本研究认为未分化型癌为早期胃癌完全性切除的影响因素。因未分化型早期胃癌在粘膜层存在不连续的分布，以及肿瘤组织不暴露于胃粘膜表层，从而难以判断病灶的边界及浸润深度，易导致水平或者垂直切缘的阳性。同时分化程度低的恶性肿瘤更容易浸润局部脉管，导致较早的出现淋巴结转移。有研究显示，未分化型早期胃癌淋巴结转移率高达13.1%。Lee等[13]对经外科手术治疗的847例早期胃癌进行分析，发现低分化或未分化的内膜内癌的淋巴结转移率显著高于分化型黏膜内癌。Bang等[14]对既往经内镜治疗的分化低的早期胃癌进行Meta分析，指出早期胃癌内镜治疗术前、术后的病理差异可视为淋巴结转移的风险之一。我院将未分化型癌不常规作为手术适应症，本研究中的未分化型癌均来自术后病理(术前活检高级别上皮内瘤变5例，分化型癌2例)。故建议术前病理为未分化型癌的早期胃癌，需严格把握适应症，术后病理为未分化型癌，需密切内镜随访，必要时追加外科手术。

病灶合并有溃疡，常有深层次浸润或粘连的风险，造成病灶抬举不良，增加内镜切除难度，造成垂直切缘或水平切缘的阳性。本研究中病灶合并溃疡为影响完全性切除的危险因素之一。溃疡粘连常由两种原因所致：①病灶本身浸润；②术前活检、病灶间质反应等产生炎症纤维化。对于病灶本身浸润所致的抬举不良，出现垂直切缘阳性的概率较高，应列为内镜切除的禁忌症。对于炎症纤维化所致的抬举不良，在实际操作中尽可能贴近固有肌层剥离，多次进行黏膜下注射等方法，可增加完全切除率。

对病灶边界的准确判断，是早期胃癌内镜下完全性切除的关键。普通白光内镜若见到清晰的边界，不规则的颜色或表面结构对于早期胃癌起到重要的提示作用，对病灶边界及表面结构判断不清时，可借助于ME-NBI对病灶的性质加以判断。YAO提出的VS标准和边界线定义，有效的提高了对早期胃癌边界、性质的判断力。但是ME-NBI对于未分化性癌边界的判断尚有不足，主要因未分化癌多无萎缩、肠化背景，表皮细胞常常为非癌细胞构成，故常无清晰的边界线。本研究中ME-NBI边界低估的3例病灶中，有2例为未分化癌。但总体ME-NBI的边界低估率显著低于普通白光内镜，确定边界方面建议白光内镜联合ME-NBI，并行靶向活检，避免因边界低估而造成的水平切缘阳性。

综上所述，早期胃癌病灶直径gt;3 cm、伴有溃疡、未分化型、黏膜下浸润为内镜下完全性切除的影响因素，应严格把握内镜治疗适应症。普通白光内镜联合ME-NBI可有效降低边界的低估率。本研究局限于切除病灶的病理诊断侧缘阳性或垂直缘阳性，尚不能对淋巴结转移进行有效的评价。所以，早期胃癌内镜治疗后的患者应严格内镜随访，以最终达到治愈性切除。

[1] 赫捷，赵平，陈万青．中国肿瘤登记年报[M]．北京：军事医学科学出版社，2012：28-297．

[2] Soroush A. Surgical outcome in patients with gastrointestinal malignancies; a report from a large referral hospital, 2008—2010[J]. Middle East Journal of Digestive Diseases, 2013, 5(4): 201-208.

[3] The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic le-sions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to Deeem-bet l, 2002[J]. Gastrointest Endosc, 2003, 58(6 Suppl): S3-43.

[4] Endoscopic Classification Review Group. Update on the Paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract[J]. Endoscopy, 2005, 37(6): 570-578.

[5] 国家“863”重大项目“胃癌分子分型与个体化诊疗”课题组.胃癌病理分型和诊断标准的建议[J]. 中华病理学杂志, 2010, 39(4):266-269.

[6] Hirasawa K, Kokawa A, Oka H, et al. Risk assessment chart for curability of early gastric cancer with endoscopic submucosal dissection[J]. Gastrointest Endosc, 2011, 74(6):1268-1275.

[7] Oda I, Gotoda T, Hamanaka H, et al. Endoscopic sub-mucosal dissection for early gastric cancer-technical feasibility, operation time. and complications from a large consecutive series[J]. Dig Endosc, 2005,17:54-58.

[8] 郭美，刘海林. 早期胃癌37例临床病例分析[J]. 中华现代医学杂志, 2008, 6(4):300-302.

[9] Abe S, Oda I, Shimazu T, et al. Depth-predicting score for differentiated early gastric cancer[J]. Gastric Cancer,2011,14(1):35-40.

[10] Adachi Y, Shiraishi N, Kitano S. Modern treatment of early gastric cancer: review of the Japanese experience[J]. Dig Surg,2002,19(5):333-339.

[11] Daylami R, Rogers AM, King TS, et al. Accuracy of upper gastrointestinal swallow study in identifying strictures after laparoscopic gastric bypass surgery[J]. Surg Obes Relat Dis, 2008, 4(2): 96-99.

[12] Hoteya S, Yamashita S, Kikuchi D, et al. Endoscopic submucosal dissection for submucosal invasive gastric cancer and curability criteria[J]. Dig Endosc, 2011, 23(1): 30-36.

[13] Lee JH, Choi IJ, Han HS, et al. Risk of lymph node metastasis in differentiated type mucosal early gastric cancer mixed with minor undifferentiated type histology[J]. Ann Surg Oncol, 2015, 22(6): 1813-1819.

[14] Bang CS, Baik GH, Shin IS, et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer with undifferentiated-type histology:A meta-analysis[J]. World Journal of Gastroenterology, 2015, 21(19): 6032-6043.

Clinical analysis of influencing factors of endoscopic complete resection early gastric cancer

LIU Qing-shan1LI Lei2XU Wen-jing1WANG Qing-cai2LIU Huan-xing2

(1.Taishan Medical University，Taian 271016，China；2.Taian City Central Hospital，Taian 271000，China)

Objective:To analyze risk factors of endoscopic complete resection for early gastric cancer, and to increase the likelihood of endoscopic complete resection rate of early gastric cancer. Methods:During Jan. 2015 to Dec. 2016, data of endoscopic resection of early gastric cancer (including the high-grade intraepithelial neoplasia) were collected. The eight factors including age, gender, lesion size, lesion location, lesion type of morphology, with ulceration, pathological type, depth of invasion, and the accuracy of white-light endoscopy and ME-NBI in the diagnosis of lesion boundary were analyzed in the association with the complete resection. Results:From the 112 cases of early gastric cancer included, complete resection rate was 92.9%, eight cases of incomplete resection, 6 cases of lateral margin positive, 4 cases of no en bloc resection which were unable to evaluate, 2 cases with positive base, 1 case of additional surgery, 1 older case, together with other basic diseases, family members giving up surgery, and follow-up endoscopy continued. The total shear rate of gt; 3cm group was significantly lower than that of 3cm group (Plt;0.05). The complete resection rate of the ulcer group was significantly lower than that of the non-ulcer group (Plt;0.05). The complete resection rate of poorly differentiated carcinoma group was significantly lower than that of the differentiated carcinoma group (Plt;0.05). The SM-carcinoma complete resection rate was lower than M-carcinoma (Plt;0.05). ME-NBI was better than white light endoscopy for the lesion boundary(Plt;0.05). Conclusion:Lesions in diameter more than 3.0cm, with ulceration, poorly differentiated carcinoma and SM-carcinoma were the risk factors in compete resection for early gastric cancer.

early gastric cancer;endoscopic resection;complete excision;influencing factor

R735

A

1004-7115(2017)11-1201-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.11.001

刘青山(1984—)，硕士研究生，研究方向：老年医学专业消化方向。

刘焕星，E-mail：Jnyxy321371@163.com。

2017-09-12)