防暴力技能训练和暴力风险评估对精神科职场暴力的影响

罗斯莉，马 莹

（1.顺德伍仲珮纪念医院 心理科，广东 佛山 528300；2.中山市第三人民医院 二科，广东 中山 528451）

※精神科护理

防暴力技能训练和暴力风险评估对精神科职场暴力的影响

罗斯莉1，马 莹2

（1.顺德伍仲珮纪念医院 心理科，广东 佛山 528300；2.中山市第三人民医院 二科，广东 中山 528451）

目的 探讨暴力风险评估表和防暴力技能培训联合使用对精神科职场暴力的影响。方法 由参加过香港精神科防暴力训练的专科护士，对本院60名护士进行暴力风险评估方法、防暴力技能的培训，培训6个月。采用自行设计的暴力风险评估和防暴力技能调查问卷，在培训前后，对入组护士进行测评；同时调查在使用评估表格和防暴技能前后的暴力事件发生率和护士受伤率的差异。结果 培训后，护士的评估暴力风险能力、掌握防暴力技能的能力，比培训前明显提高（P＜0.05）；病房暴力事件发生率和护士受伤率比上年同期明显下降（P＜0.05）。结论 精神科护士通过使用暴力风险评估表及防暴力知识技能，可有效筛选及处理高暴力风险患者，提高了工作能力，有效降低了职场暴力事件中护士受伤率，有利于保障其身心安全，提高工作效率。

防暴力技能；暴力风险评估；精神科；暴力事件

美国职场暴力研究机构 （Workplace Violence Research Institute）将职场暴力界定为：任何攻击职员的行动，使其工作环境充满敌意，并对职员身体和心理上造成负面影响。相关行为包括肢体语言攻击、威胁、强迫、恐吓与各种形式的骚扰。中国研究者则界定其为：精神科医务人员在工作医疗场所遭受的暴力行为。方式包括（不限于）言语暴力、身体伤害、恐吓、胁迫和攻击等[1-4]。精神科职场暴力受害者多为医务人员，精神科护士遭受精神病患者攻击率为98.47%[5]，最主要的原因是精神患者受幻觉、妄想、躁狂和意识障碍等症状的影响，约占精神科职场暴力行为的50%[6]，另一主要原因是有关部门对职员的培训不到位，护士自身评估能力有限，对暴力风险的预见性差，与患者的沟通差，未考虑患者的内心感受，而仅从医疗角度出发，其他还有病房环境拥挤、患者文化程度不高，受婚姻、生活压力的影响而产生负面情绪导致的职场暴力[7-9]。

为了早期识别患者的高风险行为，越来越多的研究者开始关注住院精神障碍患者暴力风险评估。从上世纪80年代起，国外学者研发了系列风险评估工具，来评估患者的暴力攻击风险[10-11]，美国及多个欧洲国家制定了一系列的继续教育项目来提高护士预防遭受暴力行为的技巧[12]。国内较多医院仍停留在传统的经验性评估或静态评估阶段，将暴力风险评估表和防暴力技能联合使用的文献鲜见。笔者是2010年赴港精神科专科护士，参加香港精神科专科护士培训后，引进香港最新的暴力风险评估和管理技术，并应用于临床，探讨护士处理暴力事件能力的变化，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院精神科护士60名，年龄22～52岁，其中男15名，女45名，其中副主任护师5名，主管护师28名，护师27名；文化程度：大专及以上学历29名，中专31名。在精神科工作年限为1～30年，均未曾受过系统的防暴力技能培训，自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 暴力风险评估表应用方法的培训 此表格源于香港医管局制定的暴力风险评估指引，具有规范性和统一性，已在香港精神科广泛使用十几年，是护士评估患者是否存在暴力风险的实用工具[13-17]。可早期识别高暴力风险的患者，提高护士预防遭受暴力行为的能力。由防暴小组精神科副主任医师进行培训，暴力风险评估表内容包括：A暴力风险因素评估；B持续暴力风险因素评估；C预防暴力干预措施。A暴力风险因素包括：暴力史，入院形式（自愿、非自愿），生活事件（离婚、失恋、丧偶等），物质滥用，精神症状，家庭社会支持系统和服药依从性7个因子。B持续暴力风险因素评估包括：生理方面（心跳、肌肉紧张、瞳孔扩大），行为方面（踱步、坐立不安、凝视等），情绪（敌对、猜疑、愤怒等），认知损害（混乱、无定向力、谵妄），不合作（戒心、质问、要求多等）。C预防暴力干预措施方面，列举了11条护士可对患者干预的措施（挂警示牌、沟通技巧、告知患者后果、保护性约束、放松技巧、鼓励患者参加体育活动）。A部分条目符合实际评1分，不符合评0分；B部分条目符合实际评2分，不符合评0分。当患者的评估总分≥8分时，及时通知医生开“防冲动伤人”，给予患者精神科监护，并将患者姓名登记在护士白板一览表上，提醒全体人员注意，由责任护士每天评估1次，连续评估3 d，3 d后，每周评估1次，直至总分低于8分，对患者停止防冲动伤人的监护。

1.2.2 防暴技能培训 组建防暴力技能培训小组，由护理部主任担任组长，赴港专科护士2名、主管护师1名，精神科副主任医师担任组员共同组成；由培训小组制定详细的培训计划及内容，为参与研究的护士提供系统、规范的暴力风险评估表格和防暴技能培训，培训形式既有理论，又有实操，内容包括工作场所暴力的预防与处理、脱身法、控制与约束患者的技巧等。理论授课阶段主要帮助护士认识和了解暴力伤医的预防知识和掌握对愤怒情绪患者的缓和技巧。而实操阶段由培训人员两两一组，1人充当袭击者，1人充当受袭护士进行角色演示，再由护士进行对组练习。培训周期为6个月，1次/月，每次2 h，共6次。培训后，防暴技能小组成员针对薄弱环节，定期对护士进行强化培训，提高技巧掌握能力。培训对象需遵守协议按时参加培训，不得随意缺席。培训内容详见表1。

表1 防暴力技能培训内容

1.2.3 评价方法

1.2.3.1 暴力风险评估和防暴技能掌握情况 对受训的60名精神科护士，在培训前及培训6个月后进行评估，采用问卷调查法。自行设计暴力风险评估和防暴技能调查问卷，调查内容包括：暴力风险因素、暴力出现前的征兆、暴力行为导致的后果、护士对防暴技能的了解情况以及防暴力技能培训在实际工作中的应用效果等共15个条目。每项结果按0～3分4级评定方法，总分0～60分，得分越高表示护士对暴力风险评估和防暴技能的掌握情况越好。由经过培训的护士组织实施，选择安静的环境，对问卷填写方法统一说明后，由参加培训的护士集中自填问卷。

1.2.3.2 暴力事件发生率和护士受伤率 干预后观察6个月，比较2015年6—12月与2014年6—12月暴力事件发生率和护士受伤率。计算方法：暴力事件发生率=暴力事件发生次数÷（人数×随访次数），护士受伤率=控制暴力行为时受伤次数÷（人数×随访次数）。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS 17.0进行数据录入并统计分析，计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

培训后，护士的暴力风险评估及防暴技能掌握程度比培训前显著增高（P＜0.05），差异有统计学意义，见表2。培训后，护士在临床工作中进行暴力风险评估，并应用防暴力技能，与上年同期比较，暴力事件发生率和护士受伤率明显下降（P＜0.05），见表3和表4。

表2 培训前后精神科护士暴力风险评估及防暴技能掌握程度比较（n=60，名）

表3 培训后与上年同期的暴力事件发生率比较

表4 培训前后护士受伤率的比较（n=60，名）

3 讨论

3.1 对精神科住院患者实施暴力风险评估和防暴力干预的必要性 由于精神疾病的特殊性和复杂性，精神病患者的暴力行为具有突发性、冲动性、盲目性等特点，决定了精神科护士遭受暴力伤害的高风险性，医院暴力行为不仅影响到日常工作秩序，而且能够对护士产生严重的生理、心理和情感创伤[18]。护士自身应对知识及应对经验、工作负荷、患者背景、医患关系，以及工作氛围等是影响护士遭受暴力行为的因素，同时也是制定预防暴力行为继续教育项目的基础资料。减少暴力事件的发生一直以来都是精神科医院安全管理工作的重中之重，培训医务人员防暴力技能势在必行，不仅要熟练掌握沟通技巧，约束和控制患者的技能，评估能力亦不能忽视，只有制定和完善系统的评估技能和防暴力技能的培训体系，才能够使工作人员遇到问题是有章可依，处理问题时有章可循，从源头上防止暴力冲动发生，提高护士对暴力行为的预警及防范技巧，减少护士遭受暴力行为的发生率，保护护士的身心健康，在一定程度上可以降低护士的离职意愿，提升精神科护理工作满意度[19-20]。

3.2 培训后护士对暴力风险评估和防暴技能的掌握程度明显提高 表2表明，经过系统培训过的护士，在评估患者暴力风险和掌握防暴力技能方面明显提高，这与汪丽莎[21]的研究相一致，护士在接受专业培训前，多是靠经验评估患者的风险，遇到暴力突发事件时，显得恐慌、手忙脚乱，约束和控制患者时缺乏章程[22]，容易导致患者和工作人员不同程度的受伤，包括擦伤、骨折等[23]。本研究结果显示，经过培训后，护士能够较好地掌握暴力风险因素、暴力先兆、评估技巧以及防暴力技能，不仅强化护士风险识别能力，又可以控制风险，提高护理安全质量，减少不良事件的发生。

3.3 暴力风险评估表与防暴力技能联合使用降低暴力事件发生率 表3结果表明，使用暴力风险评估表和防暴力技能后，暴力事件的发生率显著降低（P＜0.05）。精神科暴力风险评估能力是护理风险管理的第一步，也是护理风险管理的基础。对于有暴力史、暴力倾向的患者，护士班班评估、追踪和记录，不仅提高护士对风险患者的关注及预见性水平，遇突发事件时，采用防暴力技能控制法，将危险控制在萌芽状态，从而降低暴力事件的发生率[24]。国内对于联合使用的研究较少，多数是单独使用，本研究将两者结合，探讨效果是否比单独使用更加有效。研究表明，护理管理者在提高护士暴力风险预测的准确性上，运用科学有效的方法，借鉴国外精神科暴力评估管理工具，制定出符合各医院院情的评估工具，均收到较好的效果，在此基础上，结合防暴力技能，从理论上追求良好的护患关系和沟通，从实践上运用安全舒适的手法，将有暴力倾向的患者控制，既保护了患者的安全，又可以降低暴力事件的发生率，提高了护士的职场安全性。

3.4 暴力风险评估表与防暴力技能联合使用降低护士受伤率 表3结果表明，使用暴力风险评估表和防暴力技能后，护士受伤率显著降低（P＜0.05）。精神科护士在为患者做出评估后，现场应急处置中能够保持冷静，观察周围环境，并以最快的速度评估危险程度，做出有效应对，以出其不意的速度，安全舒适的手法将患者控制，将暴力行为的伤害降到最低，减少了患者暴力行为对周围环境的伤害，也减少对自身和其他人的伤害，提高了护士职业环境安全。这与朱宝兰的研究结果相一致[25]。

3.5 研究的不足与展望 目前，国内的北京、石家庄和广东省的个别城市，均已经引进香港的防暴力技能培训，处于探索阶段，未形成完整的培训体系，虽然近年来多次在年会上交流学习，但是距离中国香港、中国台湾和英美等国同行的做法差距甚远，故引进先进的理念、方法、经验和管理模式，设置统一的培训课程，建立相应的操作流程及考核标准，制定规范的暴力风险评估表格，纳入护理工作，探索适合我国大陆地区的精神科防暴力技能和评估体系，仍需要精神科护理同仁的共同努力。

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[本文编辑：陈伶俐]

R471

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.06.044

2016-11-10

佛山市医学类科技攻关项目（2014AB002073）

罗斯莉（1982-），女，广东珠海人，本科学历，主管护师，护士长。