养老机构五保老人就医利用状况及影响因素分析

马 晨 ，杨瑞贞 ，吴炳义

（潍坊医学院 a.护理学院；b.公共卫生与管理学院，山东 潍坊 261053）

【研究生园地】

养老机构五保老人就医利用状况及影响因素分析

马 晨a，杨瑞贞a，吴炳义b

（潍坊医学院 a.护理学院；b.公共卫生与管理学院，山东 潍坊 261053）

目的 调查养老机构五保老人的就医利用状况及影响因素，为改善医疗服务利用不足的现状提供参考。方法 采用分层随机抽样法，抽取山东省某地级市≥60岁的五保老人331例，应用Barthel指数评定量表及自行设计的问卷进行调查。对拿药、住院地点选择、住院次数作单因素分析，对患病未就诊原因作描述性分析及二分类Logistic回归分析。结果 年龄、文化程度、入住时间、健康自评、经济自评对五保老人住院地点选择差异有统计学意义（P＜0.05）。性别、婚姻状况不同，其拿药地点选择差异有统计学意义（P＜0.05）。不同性别、年龄、日常生活能力、健康自评的老人过去1年住院次数的差异有统计学意义（P＜0.05）。自我感觉没有大问题和经济困难是患病未就诊的关键因素。自理状况、健康自评、经济自评好的老人会因“自我感觉没有大问题”不去就诊。结论 五保老人就医主动性有待提高。应落实五保政策，强化与医疗救助的制度衔接；同时提升基层诊疗水平，强化健康宣教，提高五保老人健康管理意识，进而改善卫生服务利用。

养老机构；五保老人；就医利用；影响因素

五保老人指农村地区无劳动能力、生活来源、法定赡养义务人或法定赡养义务人无赡养扶养能力的老人。老龄化背景下机构养老成为未来五保供养的必然趋势。五保老人是医疗保障体系中的弱势群体，医疗服务利用面临收入、健康效应双重影响[1]。现行五保供养制度下，政府全额承担医疗费用，但在付出卫生资源同时，五保老人就医利用状况如何，值得深入探究。本研究通过对五保老人拿药、住院地点选择、住院次数的差异性分析，探究其就医利用状况，进而深入分析患病未就诊原因，挖掘医疗服务利用不足的潜在因素，为提高其就医主动性、优化卫生资源配置提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 以山东省某地级市养老机构五保老人为总体，采用分层随机抽样法。首先按人均GDP指标将该市分为高、中、低3层，每层随机抽取1个县，每个县抽取3所养老机构，在确定的9所养老机构采用随机数字表法抽取≥60岁的五保老人343例。纳入标准：≥60岁，意识清楚，能正常交流。排除标准:认知障碍，交流困难。共发放问卷343份，得有效问卷331份，有效率 96.5%。

1.2 调查工具 参阅相关文献[2-3]，引用美国学者Mahoney、Barthel编制的 Barthel指数评定量表[4]，设计调查问卷，问卷分为3部分：（1）基本情况，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、养老金来源、经济自评、子女数、入住时间。（2）健康状况，包括健康自评、患病情况、日常生活能力。（3）就医信息，包括住院、拿药地点、过去1年住院次数、患病未就诊原因、医疗费用来源等。

日常生活能力（activities of daily living,ADL）采用Barthel指数评定量表进行评定，涵盖进食、洗澡、穿衣、修饰、大、小便控制，上下楼梯、步行、床椅间转移、如厕10个条目；每项10分，总分100分。根据完成情况赋值，得分累加为Barthel指数。得分越高，ADL越好。得分0～60为部分自理，61～99为基本自理，100分为完全自理。

1.3 调查方法 按方便抽样原则选取1家养老机构20名五保老人进行预调查，并对个别指标进行调整。信度分析结果Cronbach α系数0.73，问卷内部一致性尚可。由调查人员（经统一培训的研究生及本科生）对老人进行面对面问卷调查。按照信息饱和原则，本研究选取有代表性的五保、非五保老人共40例进行访谈获取定性资料，通过对定量研究结果中的某些具体指标及问题进行情境式阐释，以弥补定量研究的不足。

1.4 统计学方法 应用Epidata 3.0建库，经双录入及核查比对，运用SPSS 21.0作数据分析。本研究包括一般情况、健康状况的统计描述，拿药、住院地点选择及住院次数的差异性分析，患病未就诊原因的二分类Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况及健康状况 本研究共调查五保老人331 例，男性占 69.8%，年龄（71.70±7.62）岁。 77.9%为文盲半文盲。婚姻状况以未婚、丧偶为主，分别占48.3%、43.2%。51.4%入住养老机构时间为1～5年，44.4%经济自评贫困。Barthel指数为 5～100（85.05±19.12）分。部分自理、基本自理、完全自理的分别占14.2%、47.1%、38.7%。健康自评差、一般、好的分别占 24.8%、44.1%、31.1%。

2.2 就医利用状况分析

2.2.1 住院地点选择单因素分析 见表1。

表1 不同特征五保老人住院地点选择比较（例，%）

从表1可见：不同年龄、文化程度、入住时间、健康自评、经济自评的老人对住院地点选择的差异有统计学意义（P＜0.05）。乡镇卫生院是主要住院地点。高年龄组老人倾向选择养老院外的医疗机构住院。文化程度低倾向于去乡镇卫生院，文化程度高倾向于选择养老机构院内医务所和县级以上医院住院。老人自评越富裕，越倾向于去养老院外，但主要流向乡镇卫生院。入住时间越长、健康自评越差，越倾向于去养老院外住院。

2.2.2 不同特征五保老人拿药地点选择单因素分析见表2。

表2 不同特征五保老人拿药地点选择比较（例，%）

从表2可见：不同性别、婚姻状况的老人对拿药地点选择的差异有统计学意义（P＜0.05）。乡镇卫生院仍是主要拿药地点,但女性更倾向于养老机构院内医务所,这大概与其较为细致的健康自评和自理能力较差有关。婚姻状况虽有统计学意义，但五保老人大多未婚或丧偶，家庭功能缺失，故婚姻状况的影响作用有限。

2.2.3 不同特征五保老人过去1年住院次数单因素分析 见表3。

表3 不同特征五保老人住院次数比较（例，%）

从表3可见：不同性别、年龄、日常生活能力、健康自评的老人，过去1年住院次数差异有统计学意义（P＜0.05）。住院次数，女性多于男性，年龄越小，自理状况、健康自评越好，住院次数越少。

2.3 患病未就诊原因分析

2.3.1 基本情况描述 被调查的五保老人均存在“患病不就诊”的情况。自我感觉没有大问题、经济困难是患病未就诊的2大原因，分别占43.5%、24.5%；其次为“无人陪护”（16.0%）；因“治疗无效”、“就诊繁琐”未就诊的分别占9.7%、6.3%。可见疾病防患意识、经济因素对医疗服务利用影响较大。

2.3.2 患病未就诊原因的二分类Logistic回归分析

为挖掘医疗服务利用不足的潜在因素，本研究选取占比最高的“自我感觉没有大问题”作因变量进行探讨。将其设置为二分类变量，1=是，0=否。将单因素有意义的变量（性别、年龄、文化程度、经济自评、入住时间、日常生活能力、健康自评、婚姻状况）为自变量，纳入二分类Logistic回归模型进行分析，模型显著水平P＜0.05。见表4。

表4 因“自我感觉没有大问题”不去就诊的二分类Logistic分析

从表4可见：因“自我感觉没有大问题”不去就诊的影响因素依次为经济自评、日常生活能力、健康自评。自理状况、健康自评越好的老人越倾向于因“自我感觉没有大问题”不去就诊。经济自评好的老人也会因此不去就诊。

3 讨论

3.1 五保老人就医主动性有待提高 “自我感觉没有大问题”是患病未就诊的首要原因，老人经济自评好，也会因自感病轻不去就医。这提示五保老人主动就医行为不足。一方面，慢性病起病隐匿，初期症状不易识别；另一方面，文化程度影响人们对健康、医疗知识的认知和关注[5]。五保老人绝大多数为文盲半文盲，疾病认知、防范意识淡薄，自感病轻时通常不会主动寻求医疗服务。这不仅延误就医时机，还会在疾病晚期占用大量卫生资源。研究表明，提供综合性卫生保健服务利于健康促进和疾病预防，老人可从中受益[6]。但目前医疗机构和养老机构相互独立。乡镇养老院护理员缺乏医学专业背景，除日常照料外，难以承担疾病护理、心理疏导、健康宣教等工作。而日常护理工作中，职业技能应用最多，养老护理员容易觉察存在的问题与差距[7]。为此可加强护理员的医学、职业技能培训，使其有能力承担健康宣教工作，以此提高老人主动就医的防患意识，促进医疗服务利用。

3.2 经济支持是影响医疗服务利用的重要因素经济条件决定就医支付能力，故自评富裕的老人更有条件去养老院外享受优质的医疗服务；经济自评一般，则只能在养老院内的医务所接受治疗。值得注意的是，自评富裕的老人中仅9.6%去县级以上医院住院；反而自评一般的老人比例达28.7%。这提示好的经济条件带来的物质积累对健康维持有直接作用。经济自评一般则健康维护支付能力有限，老人健康状况较差需住院，不得不去上级医院。这也提示经济条件会影响健康状况，进而影响医疗服务利用，因此保障五保老人的经济支持尤为重要。目前，五保老人的医疗主要依赖政府保障。故五保供养政策的落实程度，决定就医支付能力，进而影响老人的医疗服务利用。这提示应保证五保供养的财政供给，减轻经济受限给老人就医带来的不利影响；同时强化医疗救助与五保制度的衔接，减轻疾病经济负担。

3.3 疾病严重程度及医疗地点可及性影响就医选择 就医分为拿药、住院2种情况。住院地点选择反映疾病严重程度。高龄、健康状况差，患病会产生更多健康问题，需要更好的医疗资源和治疗手段，而基层医疗机构难以满足这些需求[8]，因而老人住院选择去上级医院。然而，60～69岁老人有25.4%选择县级以上医院，高年龄组老人中仅18.4%。排除疾病影响，这大概与低年龄组老人自理能力较强，对转院有足够耐受力有关。这提示就医偏好受医疗地点可及性影响。目前，乡镇卫生院仍是主要就医地点。可见当前乡镇养老院、卫生院的就近规划可满足大多数五保老人的基本医疗需求。但还应着重提升诊疗水平，强化疾病筛查，以保证服务质量。此外应充分考虑医疗服务可及性，密切与定点医院的医养协作，建立双向转诊机制。通过整合医疗资源，分配就医流向，以满足危重老人紧急医疗及后续康复需求。

3.4 住院频次反映健康状况和医疗服务利用程度

结合定性研究结论,对比农村居家老人的就医状况发现，五保老人过去一年住院次数较多。一方面，五保老人处于健康弱势，患病风险高于一般老人，故住院频次增加。另一方面，医疗保险对医疗资源利用影响非常明显[9]。农村一般老人所享受的新农合制度设计缺乏针对慢性病的需求测算[10]，保障力度有限。而五保老人的医疗费用一直由政府全额保障，这对提升医疗服务利用度作用显著。其住院频次高于一般老人，也说明政府较好承担了对弱势群体的医疗保障责任。

综上所述，疾病防患意识和经济因素是影响医疗服务利用的关键因素。医疗全额保障可减轻经济负担，但真正改善五保老人就医利用现状，还需配套良好的基本医疗服务，合理引导就医理念和健康行为。目前部分乡镇养老院难有余力自设医疗机构，五保老人就医很大程度依赖乡镇卫生院的诊疗支持。而2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》[国发（2013）35 号]提出的“医养结合”模式，作为专业医疗护理服务与养老事业的有机结合[11]，可为改善五保老人医疗服务利用提供借鉴。因此可整合资源，优化乡镇养老院“医养结合”路径选择，以提高医疗服务利用率。

[1]潘 丹.中国农村居民医疗服务利用影响因素分析[J].农业技术经济,2010(7):41-46.DOI:10.13246/j.cnki.jae.2010.07.012.

[2]翟景花,杨海霞,宋爱芹,等.空巢老人卫生服务需求与利用及其影响因素的研究[J].中国卫生事业管理,2015,32(4):306-309.

[3]平卫伟,翟艳丽,原建慧,等.老年人卫生服务需求与利用的现况调查及影响因素[J].中国老年学,2015(11):3093-3094.

[4]Mahoney F I,Barthel D W.Functional Evaluation:The Barthel Index[J].Md State Med J,1965(14):61-65.

[5]孟祥麒.长春市老年人就医行为及其影响因素研究[D].长春：吉林大学,2013.

[6]Boeckxstaens P,De G P.Primary Care and Care for Older Persons:Position Paper of the European Forum for Primary Care[J].Qual Prim Care,2012,19(6):369-389.

[7]苏吉儿,夏雅雄,方仕婷,等.养老机构护理员岗位胜任现状及影响因素分析[J].护理学报,2016,23(17):51-53.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2016.17.051.

[8]游 毅.我国九省老年人就医行为的变化趋势及影响因素研究[D].北京：北京中医药大学,2015.

[9]李 明,杨 坤,董志新.卫生服务需要、需求与利用研究——以四川省为例[J].经济体制改革,2016(2):41-46.

[10]Sun X,Sleigh A C,Carmichael G A,et al.Health Payment-induced Poverty under China’s New Cooperative Medical Scheme in Rural Shandong[J].Health Policy Plan,2010,25(5):419-426.DOI:10.1093/heapol/czq010.

[11]孔令磷,胡 瑶,赵梦遐,等.咸宁市城市养老机构护理员培训现状及需求调查[J].护理学报,2016,23(1):42-45.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2016.01.042.

[本文编辑：方玉桂]

Medical Treatment of Elderly Five Guarantees in Pension Institutions and Its Influence Factors

MA Chena,YANG Rui-zhena,WU Bing-yib
(a.School of Nursing;b.School of Public Health and Management,Weifang Medical University,Weifang 261053,China）

Objective To survey the medical treatment of elderly five guarantees in pension institutions and its influence factors and to provide reference for improving the inadequate utilization of medical services.Methods With a self-designed questionnaire and the Barthel index of ADL,331 elderly people aged 60 or above from a prefecture level city in Shandong Province were selected by stratified random sampling method.Single factor analysis was carried out for where to purchase the medication,hospital selection,and the number of hospitalization and descriptive analysis and binary logistic regression analysis for the reason of non-seeking medical service.Results Age,education background,the stay length in pension institutions,self assessment of health and economic status were the influence factors of the choice of hospital location (P＜0.05)and gender and marital status exerted influence on where to purchase the medication(P＜0.05).Different gender,age,daily living skills,self-assessed health status were influence factors of the frequency of hospitalization in the past year(P＜0.05)and feeling well and economic difficulties were key factors affecting seeking health service. Conclusion It is necessary to strengthen the implementation of the Five Guarantees supporting system and to strengthen the cohesion between the system and medical assistance. Meanwhile, the improvement of medical service in basic hospitals,the promotion of health education and the improvement of health management awareness of the elderly are critical for the improvement of the utilization of health services.

pension institutions;elderly five guarantees;health service utilization;influence factor

R473.2

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.06.001

2016-08-10

山东省人文社会科学课题（15-ZC-SH-02）；“健康山东”重大风险预测与治理协同创新中心重点项目（XT1403002）

马 晨（1990-），女，山东泰安人，本科学历，硕士研究生在读。

杨瑞贞（1958-），女，山东昌邑人，本科学历，教授，硕士研究生导师。