重度异型增生IPMN的CT影像特征研究

朱 翔，华 晓，吴 凡

（嘉兴市第一医院，浙江 嘉兴 314000）

重度异型增生IPMN的CT影像特征研究

朱 翔，华 晓，吴 凡

（嘉兴市第一医院，浙江 嘉兴 314000）

目的：探讨胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）的CT影像特征，重点研究重度异性增生IPMN的CT特征。资料与方法：本研究搜集并回顾分析了39例IPMN患者的临床资料、病理资料及CT影像表现，运用统计学方法分析重度异型增生IPMN与轻-中度异型增生IPMN患者及浸润性癌患者的CT影像学差异。结果：重度异型增生IPMNs的CT影像表现部分与浸润性癌类似，提示有一定的恶性倾向（囊壁增厚、壁内结节、囊壁及结节强化）；部分与轻-中度异型增生IPMN类似，提示有一定的良性倾向（较少出现胰腺周围渗出及淋巴结肿大）。结论：重度异型增生IPMN的CT表现介于轻-中度异型增生IPMN及浸润性癌两组间，具有一定特征。因其特殊的影像特征，临床上对于重度异性IPMN更需引起足够重视。

胰腺肿瘤；体层摄影术，螺旋计算机

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（Intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN）是胰腺常见的囊性肿瘤之一，约占临床诊断胰腺肿瘤的7%。胰腺IPMN属于异源性肿瘤，以胰腺导管内上皮乳头状异常增生并产生大量黏液为特征，根据肿瘤被覆上皮的形态及分泌黏液不同，可将IPMN分为4种类型：胃型、肠型、胰胆管型及嗜酸细胞型[1]。根据肿瘤所处的位置和累及胰腺的情况不同，从形态学上可分为主胰管型（MD-IPMN）、支胰管型（BD-IPMN）及二者混合型（Mix-IPMN）[2]。

胰腺IPMN是胰腺癌最重要及最常见的癌前病变之一，其存在肿瘤发展转化的特点，可以从不同程度异型性增生发展为浸润性癌[1]。2010年WHO根据上皮的异型性及生物学进展，将胰腺IPMN分为轻度、中度、重度异型增生和浸润性癌4类[3]。2012年的IPMN诊疗指南建议放弃原位癌的概念，将其视作重度异型增生[3-5]。浸润性IPMN的5年生存率低于30%，所以术前鉴别良恶性IPMN尤为重要。由于学术界对“恶性”IPMN的定义一直处于变化中[6]，既往大多数学者将重度异型增生包含在恶性肿瘤的分类中，所以既往文献研究报道的良恶性胰腺IPMN影像表现常常将重度异型增生IPMN的表现归于恶性IPMN而与轻、中度异型增生IPMN进行比较分析。但越来越多的学者认为只有浸润性癌才归于“恶性”IPMN组[3-4]，而重度异型增生IPMN的影像表现是否有其特征尚缺乏研究。

本研究回顾分析2005—2016年本院39例经手术病理确诊的IPMN患者，通过分组分析重度异型增生IPMN与轻-中度异型增生IPMN患者及浸润性癌患者的CT影像学差异，研究重度异型增生IPMN患者的CT影像表现倾向，以期提高对良、恶性IPMN的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料

搜集本院2005年1月—2016年4月经手术病理证实的39例IPMN患者临床资料，所有患者术前均行多层螺旋CT（MDCT）平扫及增强扫描。其中男27 例，女 12 例，年龄 33～79 岁，平均（52.5±7.5）岁，中位年龄61岁。患者临床表现主要为腹痛，体质量下降，黄疸，肩背部放射痛，血清淀粉酶、尿淀粉酶升高，恶心呕吐，急慢性胰腺炎等，其中无临床表现的患者8例，为常规体检偶然发现。术后病例随访2月～10年不等，无发生复发及转移者。

1.2 检查方法

所有患者术前均行腹部CT平扫及增强检查，采用GE 4排、西门子64排螺旋CT机，所有患者无严重心功能及肝、肾功能不全，检查前4 h禁饮食。常规口服清水800～1 000 mL，扫描范围自膈顶至双侧肾脏下极。先行CT平扫后再行增强扫描，动态增强扫描采用高压注射器经肘前静脉注射非离子型碘对比剂碘海醇（浓度 350 mgI/mL）70～100 mL，注射流率 3.0～4.0 mL/s；注射对比剂后，分别于 25 s、60 s、90 s行动脉期、静脉期及延迟期3期扫描，扫描层厚为5 mm，螺距1.0。所得原始数据传至工作站做进一步后处理。

所有患者病灶切除后标本取材时将囊变区域、囊壁及邻近部分胰腺组织一同切下，采用35%甲醛溶液固定，脱水后石蜡包埋，切片，行HE染色，显微镜下观察；本研究将所有患者分为3组，分别为轻-中度异型增生IPMN患者组、重度异型增生IPMN患者组、浸润性癌患者组。

1.3 统计学方法

数据统计采用SPSS 17.0统计软件包，各分组的IPMN CT影像学特征与病理分组间的比较采用χ2检验及Fisher检验进行统计，以P＜0.05作为有统计学意义标准。

2 结果

图1 轻度异型IPMN分支型，平扫：位于胰头部。图2 轻度异型IPMN分支型，动脉期：位于胰头部，内见分隔，增强后强化不明显。图3 重度异型IPMN主胰管型，胰头部病灶可见分隔，囊壁及分隔增厚强化。图4 重度异型IPMN主胰管型，平扫：胰头部结节状软组织影，胰管扩张。图5 重度异型IPMN主胰管型，动脉期：胰头部结节状软组织影强化。图6 重度异型IPMN主胰管型，门脉期：胰头结节状软组织影持续强化。Figure 1. Slight dysplasia IPMN,branch duct type.Plain scan：the lesion is located in the pancreatic head. Figure 2. Slight dysplasia IPMN,branch duct type.Arterial phase：the lesion is located in the pancreatic head,with separation and non-obvious enhancement.Figure 3.Severe dysplasia IPMN,main pancreatic duct type.The lesion is in the pancreatic head with separation and obvious enhancement in the cystic wall and separation. Figure 4. Severe dysplasia IPMN,main pancreatic duct type.Plain scan：the nodular soft tissue can be seen in the pancreatic head with dilated pancreatic duct. Figure 5. Severe dysplasia IPMN,main pancreatic duct type.Arterial phase：the nodular soft tissue in the pancreatic head is enhanced. Figure 6. Severe dysplasia IPMNs,main pancreatic duct type.Portal venous phase：the nodular soft tissue in the pancreatic head shows continuous enhancement.

图7 重度异型IPMN胰管导管扩张，上皮增生呈乳头状，细胞极性明显紊乱，细胞核增大伴有异型性，核浆比增大。图8 浸润性癌IPMN静脉期：主胰管型胰体部囊性病灶，壁增厚毛糙强化，胰管扩张，胰腺尾部萎缩。图9 浸润性癌IPMN平扫：胰尾部囊性占位，囊壁增厚并见分隔。图10 浸润性癌IPMN动脉期：胰尾部囊性占位，囊壁及分隔明显强化。图11 浸润性癌IPMN平扫：胰尾部软组织肿块影，囊壁不均匀增厚。图12 浸润性癌IPMN动脉期：胰尾部软组织肿块影，可见轻度强化，增厚囊壁强化。Figure 7.Severe dysplasia IPMN.The pancreatic duct is dilated.The epithelium of hyperplasia is papillary.Cell polarity is significantly disordered.Enlarged nuclei are accompanied with atypia and increased nucleus/cytoplasm ratio. Figure 8. Invasive carcinoma IPMN,main pancreatic duct type.Venous phase：the cystic lesion can be seen in the pancreatic body.The rough cystic wall is thickened and enhanced.The pancreatic duct is dilated with atrophied pancreatic tail. Figure 9. Invasive carcinoma IPMN.Plain scan：the cystic mass can be seen in the pancreatic tail.The cystic wall is thickened with separation. Figure 10. Invasive carcinoma IPMN.Arterial phase：the cystic mass can be seen in the pancreatic tail.The cystic wall and the separation are significantly enhanced. Figure 11. Invasive carcinoma IPMN.Plain scan：the soft tissue mass can be seen in the pancreatic tail.The cystic wall is thickened unevenly. Figure 12. Invasive carcinoma IPMN.Arterial phase：the soft tissue mass can be seen in the pancreatic tail.The mass is enhanced mildly with thickened and enhanced wall.

表1 IPMN影像表现归总

本研究中，轻-中度异型增生IPMN患者组19例，重度异型增生IPMN患者组11例，浸润性癌患者组9例。轻-中度异型增生IPMN（图1，2）、重度异型增生 IPMN（图3～7）及浸润性癌 3 组（图8～12）的CT表现如表1所示。本研究中未发现远处转移患者，故此类特征未纳入统计。我们的研究发现，IPMN最多见于胰头部，占比35.9%。而肿瘤位于胰腺钩突部的患者均为良性，3组间在胰腺其他部位的分布未见明显差异。轻-中度异型增生IPMN组最常见的类型为支胰管型，重度异型增生IPMN及浸润性癌2组最多见的类型为主胰管型，且两者间无显著差异（P＞0.05）。相较于轻-中度异型增生IPMN组，囊壁增厚、壁内结节、囊壁及结节强化、胰腺萎缩等表现更多见于重度异型增生IPMN及浸润性癌组，且重度异型增生IPMN与浸润性癌组未见明显差异（P＞0.05）。所见囊壁厚度与壁内结节大小分别为：轻中度异型IPMN测得1例囊壁厚度3 mm，1例结节大小为4 mm；重度异型IPMN测得5例囊壁厚度分别为 3、3.5、4.5、5、6 mm，5 例结节大小分别为 3.5、4.5、5.2、6.2、7.2 mm； 恶性 IPMN 测得 4例囊壁厚度分别为 5、6、8.5、9 mm，4 例结节大小分别为 5.5、6.8、8.5、11.2 mm。囊腔分隔、钙化等影像表现在轻-中度异型增生IPMN、重度异型增生IPMN及浸润性癌3组中均未见显著性差异（P＞0.05）。胰腺周围渗出及周围淋巴结肿大等影像表现最常见于浸润性癌分组，其与轻-中度异型增生IPMN及重度异型增生IPMN分组均存在显著性差异，尽管该表现在重度异型增生IPMN分组中出现的概率较轻-中度异型增生IPMN分组更高，但两者间无显著性差异。

3 讨论

恶性IPMN有向周围组织浸润的迹象，因此，需要采取激进的手术方式如加做淋巴结廓清术[7]。而良性IPMN发展缓慢，因此相对恶性IPMN而言，不需要立即手术切除或者扩大手术方式[8]，对于良性IPMN可采用较小的手术方式，既可达到同样的治疗效果，又可以最大程度保证胰腺的功能[5，8]。因此术前能够准确判定IPMN良、恶性非常关键。

然而多年来对于恶性IPMN分组的定义一直处于变化中，对于其CT表现的描述也存在一定的片面性。本研究依据最新IPMN诊疗指南[3-4]，将IPMN患者行不同病理学分组间的CT影像表现对照研究。重点研究了重度异型IPMN分组的CT影像表现与浸润性癌分组及轻-中度异型分组的差异。本研究结果初步表明：重度异型IPMN的CT影像表现既具有一部分良性特征也具有一部分恶性特征，介于轻-中度异型增生IPMN及浸润性癌两组之间。

既往研究表明主胰管型IPMN更倾向于恶性[9-10]，在本研究中，重度异型IPMN与浸润性癌分组类似，均以主胰管型为主。IPMN患者中如出现囊壁增厚、壁内结节、并伴有囊壁及壁内结节强化常提示为恶性，其具有较高的敏感性与特异性[2]，在本研究中，重度异型增生IPMN与浸润性癌分组类似，两组中出现囊壁增厚、壁内结节，并伴有强化的现象显著高于轻-中度异型增生IPMN分组。本研究中，由于结节大小与囊壁厚度的样本量偏小，因此无法行结节大小及囊壁厚度相关性研究，但是我们的初期实验观察其结节大小及囊壁厚度的趋势是越偏向恶性，结节就越大、厚度越厚。不过也有文献指出单纯用结节大小来判断有一定局限性，如Ogawa等[11]研究显示，壁结节的大小对鉴别病变的良恶性无临床意义，所以接下来需要更多的数据来研究这一现象。尽管既往文献对于胰腺萎缩表现是否可以预测恶性IPMN尚缺乏报道，但在本研究中，重度异型增生IPMN与浸润性癌分组类似，两组中出现胰腺萎缩的比率明显高于轻-中度异型增生IPMN分组，我们考虑这在很大程度上取决于病程的长度。

由于腹膜后脂肪的浸润导致的胰腺周围低密度影不仅可用于评估胰腺癌的可切除性，也可用于IPMN患者，预测其恶性的可能性[2]。本研究中，重度异型增生IPMN与轻-中度异型增生IPMN类似，两组中出现胰腺周围渗出的概率明显低于浸润性癌。尽管淋巴结肿大不一定提示恶性，但在本研究中，重度异型增生IPMN与轻-中度异型增生IPMN类似，两组中出现肿大淋巴结的概率明显低于浸润性癌，在某种程度上提示重度异型增生IPMN具有一定的良性特征。

综上所述，重度异型增生IPMN的CT影像表现较为特殊，某些CT表现与浸润性癌较为相似，而提示有一定的恶性倾向，如较常出现囊壁增厚、壁内结节、囊壁及结节强化、胰腺萎缩等表现；某些特征与轻-中度异型IPMN较为相似，而提示有一定的良性倾向，如较少出现胰腺周围渗出及淋巴结肿大等表现；术前要综合关注多个影像表现特征，结合临床综合判断，对于制定完善的治疗方案有较大作用。

[1]Distler M,Kersting S,Niedergethmann M,et al.Pathohistological subtype predicts survival in patients with intraductal papillary mucinous neoplasm(IPMN)of the pancreas[J].Ann Surg,2013,258(2)：324-330.

[2]Chiu SSH,Lim JH,Lee WJ,et al.Intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas：differentiation of malignancy and benignancy by CT[J].Clin Radiol,2006,61(9)：776-783.

[3]Tanaka M,Fernández-Del Castillo C,Adsay V,et al.International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas[J].Pancreatology,2012,12(3)：183-197.

[4]Li Z,Li Q.The latest 2010 WHO classification of tumors of digestive system[J].Chin J Pathol,2011,40(5)：351-354.

[5]Seo N,Byun JH,Kim JH,et al.Validation of the 2012 InternationalConsensusGuidelinesUsing Computed Tomographyand Magnetic Resonance Imaging：Branch Duct and Main Duct Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms of the Pancreas[J].Ann Surgery,2016,263(3)：557-564.

[6]张伟，耿小平.胰腺导管内乳头状粘液瘤诊治新进展[J].肝胆外科杂志，2014，（1）：68-72.

[7]Doi R,Fujimoto K,Wada M,et al.Surgical management of intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas[J].2002,132(1)：80-85.

[8]Sharma MS,Brams DM,Birkett DH,et al.Uncinatectomy：a novel surgical option for the management of intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas[J].Dig Surg,2006,23(1-2)：121-124.

[9]钟井松，胡春洪，沈海林.良、恶性胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤CT 特征与病理联系[J]. 临床放射学杂志，2015，34（1）：66-69.

[10]Walter TC,Steffen IG,Stelter LH,et al.Implications of imaging criteria for the management and treatment of intraductal papillary mucinous neoplasms-benign versus malignant findings[J].Eur Radiol,2015,25(5)：1329-1338.

[11]Ogawa H,Itoh S,Ikeda M,et al.Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas：assessment of the likelihood of invasiveness with multisection CT[J].Radiology,2008,248(3)：876-886.

A retrospective study on CT imaging features of severe hyperplasia of intraductal papillary mucinous neoplasms

ZHU Xiang,HUA Xiao,WU Fan
(Jiaxing First Hospital,Jiaxing Zhejiang 314000,China)

Objective:To explore CT imaging features of severe dysplasia of pancreatic intraductal papillary mucinous neoplasms(IPMN).Materials andMethods:As a retrospective study,the clinical,pathological and CT imaging data of 39 IPMN patients were collected and analyzed.CT imaging features of severe dysplasia were compared with slight to moderate dysplasia and invasive carcinoma.Results:CT features of severe dysplasia IPMN was partly similar with invasive carcinoma,suggesting it has a certain malignant tendency(cystic wall thickening,wall nodule,cystic wall and nodular enhancement).Meanwhile,it was partly similar to slight to moderate dysplasia IPMN,suggesting it has a certain benign tendency(less frequent occurence of peripancreatic haziness and enlarged lymph nodes).Conclusion:Severe dysplasia IPMN have certain CT imaging characteristics between those of slight to moderate dysplasia and invasive carcinoma.Therefore,more attention needed for severe dysplasia IPMN in clinics.

Pancreatic neoplasms;Tomography,spiral computed

R735.9；R814.42

A

1008－1062（2017）07－0496－04

2016－08－09；

2017－02－09

朱翔（1977-），男，浙江嘉兴人，副主任医师。E-mail：11660820@qq.com

朱翔，嘉兴市第一医院放射科，314000。E-mail：11660820@qq.com