分化型甲状腺癌术后首次131I治疗前刺激性Tg水平与转移灶的关系

刘 永，陈 鹏，宋长祥，陆 武，杜 鹏

（连云港市第一人民医院核医学科，江苏 连云港 222002）

◁头颈部影像学▷

分化型甲状腺癌术后首次131I治疗前刺激性Tg水平与转移灶的关系

刘 永，陈 鹏，宋长祥，陆 武，杜 鹏

（连云港市第一人民医院核医学科，江苏 连云港 222002）

目的：探讨刺激性甲状腺球蛋白（Stimulated thyroglobulin，sTg）、sTg/促甲状腺激素（Thyrotropin，TSH）比值在分化型甲状腺癌（Differentiated thyroid carcinoma，DTC）术后首次131I治疗前对转移的预测价值。方法：106例行甲状腺全切术及颈淋巴结清扫术的DTC患者，首次131I治疗前1 d测sTg、TSH水平，131I治疗后5～7 d行131I-SPECT/CT显像。根据是否存在转移，将所有病例分为无转移组（M0）和转移组（M1），比较两组间sTg、sTg/TSH比值有无差异，并通过ROC曲线及最佳诊断界值点（Diagnostic critical point，DCP）评估sTg、sTg/TSH比值预测转移的价值。结果：M0和M1组的sTg范围分别为0.47～9.57 ng/mL和27.10～462.00 ng/mL，2组的Tg/TSH比值则分别为0.00～0.09 ng/U和0.29～4.78 ng/U。2组间的sTg、Tg/TSH相比均有统计学意义（Mann-Whitney 秩和检验：Tg：P=0.000（U=242.50）；Tg/TSh：P=0.000（U=237.50）。sTg、sTg/TSH 比值的 ROC 曲线下面积分别为0.913、0.914，DCP分别为40.60 ng/mL、0.24 ng/U，灵敏度、特异度、准确度分别为70.21%、100%、86.79%和80.85%、94.92%、88.68%。结论：首次131I治疗前检测sTg、sTg/TSH比值对预测甲状腺癌转移有重要的意义。

甲状腺肿瘤；体层摄影术，发射型计算机，单光子；碘

甲状腺球蛋白（Tg）是分化型甲状腺癌（Differentiated thyroid carcinoma，DTC）术后131I治疗后长期随访的重要指标[1-2]。刺激性甲状腺球蛋白（sTg）是在DTC术后未服或停服甲状腺激素状态下，促甲状腺激素（TSH）水平升至30 mIU/L以上时测定的血清Tg水平[1-2]。131I治疗前sTg水平由于受到残余甲状腺、TSH及甲状腺球蛋白抗体（TgAb）等多种因素的影响[3]，其在病情评估方面的价值仍有争议，目前研究主要侧重于sTg与DTC缓解与复发的关系[4-5]。近期有研究表明，131I治疗前sTg水平是预测远处转移的灵敏指标[6]，但有一些被证实伴有单纯颈淋巴结转移的患者，首次131I治疗前sTg水平仍较高，仍有必要将颈部淋巴结转移纳入研究范围。笔者分析了106例DTC术后首次131I治疗前sTg水平与颈部淋巴结转移及远处转移的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年10月—2016年1月我院核医学科首次接受131I治疗的DTC患者106例，其中男37例，女69 例，年龄 7～74 岁，平均（45.4±19.5）岁。所有患者均行甲状腺全切术及颈淋巴结清扫术，术前颈部彩超均未见明显甲状腺组织残留。术后经病理确诊为DTC，其中乳头状癌99例，滤泡癌7例。

1.2 方法

所有患者131I治疗均参照美国甲状腺协会 （ATA）治疗指南[1-2]。术后患者低碘饮食，未补充甲状腺激素，3～4周后血清TSH水平升至30 mIU/L以上时接受131I治疗，首次131I治疗剂量为3.7 GBq。131I治疗前 1 d 常规检测颈部彩超、sTg、TgAb、TSH。sTg、TSH测定采用电化学发光免疫分析法 （罗氏cobas e601）。对于 Tg＞462 ng/mL 及 TSH＞100 mIU/L 的结果分别以462、100作为统计数值。考虑到TgAb对sTg测定的影响，TgAb阳性者或未检测TgAb者被排除。131I治疗后5～7 d行131I-SPECT/CT全身及断层融合显像。

131I-SPECT/CT全身及断层融合显像方法：采用GE公司Infinia VC Hawkeye SPECT/CT，配置高能准直器，能峰364 keV，窗宽20%。同机CT为具有定位价值的低剂量CT。全身显像范围自颅顶至足底，扫描速度10 cm/min，全身扫描结束后进行常规颈胸部的SPECT/CT断层融合显像 （扫描范围自上颈部至肺底）。SPECT/CT断层融合显像分别采集低剂量CT和SPECT图像。低剂量CT采集条件：管电压140 kV，管电流 2.5 mA，视野 40 cm，矩阵 128 mm×128 mm，层厚1 cm，图像重建层厚5 mm。SPECT采集条件：30 s/帧，矩阵 128 mm×128 mm，zoom=1.0。采集完成后经Xeleris工作站处理，实现SPECT和CT图像的融合。

1.3 颈部淋巴结及远处转移的判定和分组

由两名有经验的核医学科医师根据患者131ISPECT/CT全身及断层融合显像结果、颈部彩超、穿刺或手术病理结果判定。131I-SPECT/CT全身及断层融合显像在排除体表或体外放射性污染和体内生理显影部位外，有放射性浓聚可视为转移病灶；CT或颈部彩超提示有病变，但无131I摄取，以超声或CT引导下穿刺活检病理或至少6月的临床随访结果明确。根据是否存在转移（包括颈部淋巴结转移和远处转移）将所有病例分为无转移组 （M0）和转移组（M1）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。两组年龄和性别的比较分别采用t检验和卡方检验。由于sTg、Tg/TSH不符合正态分布，sTg值、sTg/TSH用四分位数间距表示，两组比较采用Mann-Whitney秩和检验。建立关于sTg、Tg/TSH的ROC曲线，获得sTg、sTg/TSH 的最佳诊断界值点（Diagnostic critical point，DCP），并计算灵敏度、特异度、准确度。

2 结果

2.1 M0和M1一般资料的比较

见表1。

根据颈部淋巴结及远处转移的判定标准，M0组 59 例，男 19 例，女 40 例，平均年龄（47.6±13.1）岁，M1组47例，男18例，女29例，平均年龄（49.5±14.5）岁，其中单纯颈淋巴结转移19例，远处转移28例，均根据影像学及病理资料综合判定。106例患者在131I治疗后5～7 d行131I-SPECT/CT显像，均可见少许甲状腺组织残留影（图1a）。本研究中，有1例患者胸部CT未发现肺转移，131I治疗前sTg水平明显增高，131I全身显像示双肺弥漫性放射性摄取 （图1b～1d）。2 组患者的年龄（t=0.685，P=0.495）和性别（χ2=0.428，P=0.513）差异均无统计学意义。M0组和M1组的 sTg、sTg/TSH值的四分位数间距分别为0.47～9.57ng/mL 和 27.10～462.00ng/mL，0.00～0.09ng/U和0.29～4.78 ng/U。两组的sTg、sTg/TSH水平差异有统计学意义（Mann-Whitney秩和检验，U=242.50，P=0.000；U=237.50，P=0.000）。

表1 M0和M1一般资料的比较

2.2 ROC曲线分析结果

见图2。sTg值ROC曲线下面积为0.913，标准误为 0.032，具有统计学意义（P＝0.000，95%可信区间为 0.850～0.975），sTg值的 DCP 为 40.60 ng/mL。以sTg值40.60 ng/mL为诊断界值，对应的灵敏度、特异度、准确度分别为70.21%、100%、86.79%。sTg/TSH比值ROC曲线下面积为0.914，标准误为0.033，具有统计学意义 （P＝0.000，95%可信区间为0.849～0.980）。sTg/TSH 的 DCP 为 0.24 ng/U，以 sTg/TSH比值0.24 ng/U为诊断界值，对应的灵敏度、特异度、准确度分别为80.85%、94.92%、88.68%。

图1 女，23岁，甲状腺乳头状癌。图1a：131I-SPECT/CT断层融合显像示残余甲状腺组织显影。图1b：131I治疗后7 d全身显像示双肺弥漫性放射性摄取增高，为典型肺转移表现；另见颈部少许残余甲状腺显影。图1c：肺部转移灶SPECT断层图、定位CT图及融合图。图1d：131I高摄取部位相应层面的连续诊断CT图像示双肺未见明显结节。Figure 1. Female,23 years old.Papillary carcinoma of the thyroid.Figure 1a：Residual thyroid tissue imaging by131I-SPECT/CT fusion imaging.Figure 1b：Whole body SPECT scan showed increased diffuse radioactive uptake 7 days after ablation which proves typical pulmonary metastasis.Figure 1c：SPECT,CT and fusion images of lung metastases.Figure 1d：Lung CT scan shows no nodules where131I is uptaken.

图2 DTC术后首次131I治疗前sTg、sTg/TSH的ROC曲线。Figure 2.ROC curve of first pre-ablation sTg levels and sTg/TSH in postoperative patients with DTC.

3 讨论

甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约90%为DTC，以甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡癌为主，其在一定程度上保留了甲状腺滤泡上皮细胞的功能，具有摄碘及分泌甲状腺球蛋白的能力，并依赖TSH生长[7]。DTC初始诊断远处转移发生率约为1%～9%[8]，乳头状癌区域淋巴结转移发生率为20%～90%[9]。由于颈部解剖的复杂性，总会残留一些淋巴结和残余甲状腺，为今后的复发埋下隐患。131I治疗是国际公认的DTC治疗手段之一，早期诊断转移可及时调整131I治疗时的剂量，改善预后。根据131I治疗DTC指南（2014）和甲状腺结节和DTC诊治指南（2012）[10-11]，清甲治疗剂量一般给予 1.11～3.7 GBq的131I，中、高危患者兼顾清灶目的时，131I治疗推荐剂量为3.7～7.4 GBq。因此，首次131I治疗前明确有无颈部淋巴结转移和远处转移是决定131I治疗时剂量的重要依据。

Tg是由甲状腺滤泡上皮分泌的特异性蛋白，分化程度较好的DTC细胞Tg分泌活跃，是判断患者体内是否仍有功能性甲状腺组织存在的重要肿瘤标志物。“清甲”治疗后Tg水平增高，往往提示DTC病灶残留或复发。131I治疗前sTg由于受到残余甲状腺等因素的影响[3]，其对远处转移的预测价值仍不明确，近年来有国内学者对此进行了前期研究[11-12]，结果显示甲状腺癌首次131I治疗前sTg水平及其动态变化对131I治疗后远处转移具有很好的预测价值。这说明即使受到残余甲状腺的影响，131I治疗前sTg水平异常增高对诊断转移仍可能有较高价值，有助于发现常规影像学检查无法发现的隐匿病灶。

本组所有患者均行甲状腺全切术及颈淋巴结清扫术，且TgAb阳性者被排除，sTg、TSH检测均在本院进行，106例患者131I显像虽可见少许甲状腺组织残留，但治疗前颈部彩超均未见明显残余甲状腺组织，所入选患者已尽可能减少了相关因素对sTg检测的影响。结果表明，M0和M1两组之间sTg、sTg/TSH比值差异有统计学意义。sTg、sTg/TSH比值ROC曲线下面积分别为0.913、0.914，表明首次“清甲”治疗前sTg、sTg/TSH比值对预测转移诊断效能较高。本研究得到的sTg、sTg/TSH比值预测转移的临界值分别为40.60 ng/mL、0.24 ng/U，对应的灵敏度、特异度、准确度均较高，表明在首次131I治疗前sTg、sTg/TSH比值异常增高是预测DTC转移的灵敏指标。

本研究的sTg诊断转移的临界值为40.60ng/mL，高于清甲治疗后sTg可以诊断复发或转移的临界值10 μg/L[10-11]，考虑与少许残余甲状腺组织残留有关；本临界值低于文献报道的诊断界值52.75 μg/L[6]，笔者分析认为此文献纳入了部分近全切除的患者，并且仅研究远处转移，较多的残余甲状腺和远处转移可能导致诊断界值增高[13]。

本研究考虑到少许残余甲状腺组织对TSH有一定的影响，尝试采用sTg/TSH比值来进行矫正。本研究sTg/TSH比值预测转移的灵敏度为80.85%，高于sTg的灵敏度70.21%，提示sTg/TSH比值可能有助于降低假阴性率，其对DTC转移的预测价值更大，同时表明考虑到残余甲状腺对sTg测定的影响，TSH可以用来矫正sTg的预测价值。

总之，DTC术后 （接受甲状腺全切术及颈淋巴结清扫术，TgAb阴性）的患者首次131I治疗前，sTg、sTg/TSH比值虽然受到少许残余甲状腺影响，仍可作为独立有效的预测指标，其中sTg/TSH比值的预测价值更大；二者异常升高意味着患者存在远处转移的可能，清甲治疗的同时要兼顾清灶，131I的治疗剂量要适当增大。本研究也存在一些不足，由于样本例数较小，并未进一步探讨单纯颈部淋巴结转移和远处转移分别与ps-Tg水平的关系，有待今后进一步研究。

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The relationship between first pre-ablation sTg levels and metastasis in postoperative patients with differentiated thyroid carcinoma

LIU Yong,CHEN Peng,SONG Chang-xiang,LU Wu,DU Peng
(Department of Nuclear,Lianyungang First Hospital,Lianyungang Jiangsu 222002,China)

Objective:To investigate the relationship between first pre-ablation stimulated thyroglobulin(sTg)and sTg/thyrotropin(TSH)levels and metastasis in postoperative patients with differentiated thyroid carcinoma(DTC).Methods:The study included 106 patients with DTC who had undergone total thyroidectomy and lymphadenectomy.The pre-ablation sTg and TSH of 106 patients were measured one day before first131I ablation therapy,and the patients undergone131I-SPECT/CT on 5～7 days after131I ablation therapy.Patients were divided into two groups as M0 group and M1 group according to the presence and absence of metastases,respectively.The sTg and sTg/TSH value between M0 and M1 were compared by Mann-Whitney rank-sun test.The ROC curves and diagnostic critical point(DCP)were analyzed to evaluate the predictive values of sTg and sTg/TSH.Results:The pre-ablation sTg and sTg/TSH of M1 were significantly higher than those of M0(U=242.50,P=0.000;U=237.50,P=0.000).Areas under the ROC curve for sTg and sTg/TSH was 0.913 and 0.914.The cut-off values of DCP of sTg and sTg/TSH were 40.60 ng/mL with a sensitivity of 70.21%,specificity of 100%,accuracy of 86.79%,and 0.24 ng/U with a sensitivity,of 80.85%,specificity of 84.92%,accuracy of 88.68%.Conclusion:The pre-ablation sTg and sTg/TSH may be a useful diagnostic marker for predicting metastases before the first131I ablation therapy.

Thyroid neoplasms;Tomography,emission-computed,single-photon;Iodine

R736.1；R817.4

A

1008－1062（2017）07－0471－04

2016－11－10；

2016－11－29

刘永（1977-），男，江苏邳州人，副主任医师。E-mail：liuyongpz@126.com

陈鹏，连云港市第一人民医院核医学科，222002。E-mail：lanfeng20021493@163.com

连云港市卫生计生科技项目（201610）。