CTPa成像对颅内动静脉分流性疾病的应用价值分析

耿 悦 ，曾蒙苏 ，王 剑

（1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200031；2.复旦大学附属中山医院 上海市影像医学研究所，上海 200032）

CTPa成像对颅内动静脉分流性疾病的应用价值分析

耿 悦1，曾蒙苏2，王 剑2

（1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200031；2.复旦大学附属中山医院 上海市影像医学研究所，上海 200032）

目的：探讨基于320排容积CT灌注检查的动态血管成像（CTPa）对颅内动静脉分流性疾病的临床应用价值。方法：回顾性分析26例经CTPa检查诊断为颅内动静脉分流性疾病患者的影像学资料。以时间为序列进行多时相动态观察，记录病灶的部位、大小及血管构筑特点。其中17例患者行DSA检查，CTPa与DSA结果对照，分析两者诊断一致性。结果：26例患者包括动静脉畸形18例、动静脉瘘8例。CTPa能够明确病灶血管巢及瘘口的特点，显示供血动脉、引流静脉的解剖细节及血流动力学情况。17例患者的CTPa与DSA诊断结果一致，但CTPa漏诊3例动静脉畸形病灶的1根供血动脉（1/21）及3根引流静脉（3/23）。结论：CTPa能够准确诊断颅内动静脉分流性疾病，并反映其动静脉短路的病理特点，但对于细小结构的显示不及DSA。CTPa对颅内动静脉分流性疾病的诊断具有重要的临床应用价值。

颅内动静脉疾病；体层摄影术，螺旋计算机；血管造影术，数字减影

颅内动静脉分流性疾病是颅内动脉及静脉直接交通而形成的血管畸形性病变[1]，主要包括动静脉畸形（AVM）、硬脑膜动静脉瘘（DAVF）及颈内动脉海绵窦瘘（CCF）。病灶动静脉间短路，常引起颅内高压、脑出血等临床症状，早期发现并采取有效治疗措施对患者预后至关重要[2]。320排容积CT灌注成像可以在毛细血管水平定量获取全脑组织的血流灌注信息，为颅脑疾病功能学研究提供了一种极具临床价值的影像学方法。在此基础之上，同一容积数据通过工作站后处理，还能够得到以时间为序列的动态血管成像（CTPa），且无需额外的对比剂及辐射剂量[3]。本文主要探讨CTPa在颅内动静脉分流性疾病诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2011年4月—2016年5月中山医院经CTPa诊断为颅内动静脉分流性疾病的患者共26例。男15例，女11例，年龄15～79岁（中位年龄为49岁）。26例患者的临床症状包括颅内出血12例，头痛6例，晕厥伴意识丧失2例，头颅外伤2例，面部抽动、癫痫、耳鸣及眼球静脉曲张各1例。其中17例患者行DSA检查，DSA与CTPa检查间隔均小于2周。

1.2 扫描方法

灌注检查在Toshiba Aquilion one 320排容积CT上进行，扫描范围从颅底至颅顶（范围14～16cm），层厚0.5 mm。经肘静脉注入非离子对比剂（优维显370 mgI/mL）30 mL，流速 5 mL/s，再以相同流速注入生理盐水30 mL冲管。延迟7 s后行动态容积扫描（管电压80 kV，管电流300 mA）；11 s开始动脉期扫描，间隔时间为2 s（管电压80 kV，管电流150～300 mA）；40～60 s行静脉期扫描，间隔时间为 5 s（管电压80 kV，管电流150 mA）。原始数据按照时间顺序重建出19个容积图像包，共5 320或6 080幅图像。扫描的剂量长度乘积值由计算机自动生成。根据欧洲CT质量标准指南[4]计算，一次检查的有效剂量为 6.8～7.1 mSv。

DSA检查使用飞利浦公司平板数字减影血管造影机及Angiografy高压注射机。通过Seldinger技术经股动脉穿刺，先后选择性插管至双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及椎动脉进行造影，明确病灶的位置，供血及静脉引流，分别行正、侧位快速连续摄影或电影摄影。

1.3 数据处理及图像分析

所有图像由2位放射科医师在无相关临床资料的情况下独立进行处理分析。将灌注成像的原始数据导入Vitrea fX（Version 3.10）工作站，选择Brain Perfusion软件进行后处理。软件自动对血管进行去骨减影，运用容积再现（VR）及最大密度投影（MIP）对图像进行多期重建显示，并以电影模式顺次播放。分别记录CTPa所示AVM血管巢的位置、大小，供血动脉来源，引流静脉方向及数目，并根据Spetzler-Martin标准对病灶进行手术风险分级；记录动静脉瘘瘘口的位置，病灶分型，供血动脉来源及引流方向。其中17例病例CTPa与DSA结果对照分析两者诊断一致性。当阅片者结果存在分歧时，通过讨论达成一致。

2 结果

所有病例均获得良好的CTPa图像，颅内大血管及分支解剖结构显示清晰。26例患者包括AVM 18例、DAVF 5例、CCF 3例。17例患者行DSA检查，包括AVM 13例、DAVF 2例、CCF 2例。

2.1 CTPa结果分析

18例AVM病例共发现病灶18个，4例位于大脑重要功能区，14例位于非重要功能区。CTPa清晰显示病灶供血动脉、瘤巢及引流静脉的解剖形态及对比剂进出瘤巢的动态过程。病灶表现为增粗的供血动脉引入巢状畸形血管团,再由迂曲扩张的引流静脉引出至静脉窦，整个病灶在动脉早期即明确显影（图1）。根据Spetzler-Martin标准分级，其中Ⅰ级5例、Ⅱ级8例、Ⅲ级3例、Ⅳ级2例。

5例DAVF均为Borden分型[5]Ⅰ型，表现为硬膜动脉或颅内动脉硬脑膜支通过动静脉间异常交通的孔道即瘘口，直接引流到静脉窦，增粗扩张的静脉窦在动脉早期显影。3例病灶位于枕叶，枕动脉增粗，通过瘘口直接与上矢状窦交通（图2，3）。1例位于额叶，病灶为右侧脑膜中动脉及眼动脉供血，瘘口位于上矢状窦，右侧眼上静脉及部分脑皮层静脉呈蚯蚓状扩张迂曲。另1例病灶位于颞叶，一侧颞浅动脉通过位于上矢状窦的瘘口汇入静脉窦。

图1 女，46岁，突发晕厥1 d，诊断为右侧顶叶AVM。图1a～1d：CTPa（MIP），右侧大脑顶叶见畸形血管团，右侧大脑中动脉分支供血，引流入上矢状窦及直窦，整个病灶在动脉早期即完全显影；图1e～1h：DSA，检查结果与4D-CTA所示一致性高。Figure 1. A 46-year-old female with sudden syncope one day,diagnosed as the right parietal lobe AVM.Figure 1a～1d：CTPa(MIP),the abnormal blood vessels are located in the right parietal lobe,with the blood supply by the right middle cerebral artery branch,draining into the superior sagittal sinus and straight sinus.The whole lesion is developed completely in the early stage of the artery.Figure 1e～1h：The results of DSA and 4D-CTA show high consistency.

图2 a，2b 女，65岁，一侧眼球静脉曲张，诊断为CCF，颈内动脉海绵窦段直接与海绵窦腔异常交通（箭头），同侧眼上静脉增粗。图3a，3b 男，66岁，枕叶脑出血，诊断为DAVF，右侧枕动脉迂曲增粗，通过瘘口（箭头）直接引流到上矢状窦（后部）。Figure 2a,2b. A 65-year-old female with venous varicose in one eyeball diagnosed as CCF.There is abnormal anastomosis between the cavernous segment of internal carotid artery and cavernous sinus cavity,with ipsilateral ophthalmic vein thickening(arrow). Figure 3a,3b.A 66-year-old male with occipital cerebral hemorrhage,diagnosed as DAVF.The right occipital artery is tortuous,draining into the superior sagittal sinus(rear)through the fistula(arrow).

3例CCF为Barrow分型[6]A型，表现为颈内动脉海绵窦段直接与海绵窦腔异常交通，动脉早期扩大变形的海绵窦快速显影并通过不同侧支静脉引流。3例病灶的瘘口均位于颈内动脉海绵段的后垂直段，2例经眼上静脉引流，表现为同侧眶区静脉扩张迂曲（图2，3）；1例通过海绵窦间向对侧海绵窦引流，双侧眼上静脉增粗。

2.2 CTPa与DSA结果对照分析

13例AVM病例，CTPa与DSA所示一致性高（图1），包括病灶的位置、瘤巢大小、引流静脉方向、Spetzler-Martin分级及畸形血管相关动脉瘤（表1）。CTPa漏诊3例病灶的供血动脉1根（1/21）、引流静脉3根（3/23）。其中1例病灶，DSA显示前后循环混合供血，而CTPa因漏诊1根大脑后动脉的细小供血分支，误判病灶为前循环供血。CTPa漏诊引流静脉3根，其中2根汇入上矢状窦，1根汇入横窦，漏诊静脉显影浅淡。

2例DAVF病例，1例病灶位于枕叶，分型为BordenⅠ型，瘘口位于上矢状窦（后部），由枕动脉供血。1例位于颞叶，分型为BordenⅠ型，瘘口位于上矢状窦（后部），由颞浅动脉供血。CTPa能够准确判断病灶瘘口的位置、供血动脉来源，并进行病灶分型，与DSA诊断一致。

2例CCF病例，分型均为Barrow A型，瘘口均位于海绵窦，均由颈内动脉供血。CTPa所示病灶瘘口的位置、周围静脉的受累情况与解剖细节均与DSA结果一致。

3 讨论

颅内动静脉分流性疾病的诊断有赖于影像学检查，目的在于明确病灶动静脉间交通短路的特点。DSA是诊断脑血管疾病的“金标准”，但其为有创性检查，且辐射剂量大、并发症多[7]，难以用于常规筛查及随访。常规CTA及3D-TOF-MRA检查仅能显示某一时相畸形血管的解剖形态，无法反映病灶动静脉期的血流动力学改变[8]。320排容积CT灌注成像在定量评价全脑血流灌注状态的同时，源于同一容积数据能够重建得到以时间为序列的动态血管成像，且无需额外的对比剂及辐射剂量。CTPa不仅可以显示颅内动静脉分流性病灶的血管解剖构筑特点，还能够动静脉期多时相显影，为临床诊断提供有用的血流动力学信息[3]。

表1 13例动静脉畸形CTPa与DSA检查结果对照

AVM是最为常见的颅内动静脉分流性疾病之一，动静脉间缺乏毛细血管网，由供血动脉、巢状畸形血管团及引流静脉构成。AVM的畸形血管壁易破裂引发颅内出血，致死致残率较高[2]，其破裂出血的风险与病灶的血管构筑特点密切相关[9]。本研究显示，CTPa能够明确AVM的血管构筑特点并进行Spetzler-Martin分级，有助于疾病的风险评估及预后分析。同时CTPa能够动静脉期连续显影，更加直观地反映AVM动静脉间短路的病理特征。目前AVM治疗的手段主要包括介入血管内栓塞、显微手术切除及立体定向放疗，目的是阻断供血动脉使畸形血管团消失[10]，治疗前准确诊断、精确定位对治疗效果及预后十分重要。CTPa与DSA显示一致性较高，可以替代DSA用于AVM治疗前的评估，通过对病灶进行多方位定量测定，为临床治疗策略的制定及实施提供可靠的信息，避免DSA多次插管造影，减少造影剂用量及血管损伤[11]。

颅内动静脉瘘（AVF）是另一类动静脉分流性的脑血管畸形，颅内动脉直接引入静脉通道而不伴有动静脉间的血管网，包括 DAVF及CCF。颅内AVF可引起患侧脑缺血，严重时盗取对侧大脑供血而威胁生命，需紧急封闭瘘口。术前应用CTPa能够准确了解瘘口的位置、静脉回流类型以及周围血管的受累情况，这对于全面诊断及制定手术计划至关重要[12]，尤其是介入栓塞治疗适应症的确定。本研究中，CTPa对图像进行多期动态显示，能够准确评估瘘口的情况并显示对比剂经动脉直接引流入静脉窦的整个过程，这与以往文献报道相一致[13]，能够更准确地判断栓塞瘘口的入路及选择栓塞材料。

通过研究，我们发现CTPa在动静脉分流性疾病的诊断方面具有重要的临床价值。但其对一些细小的供血动脉及引流静脉显示欠佳，这可能是由于CTPa中血管呈非选择性“拥挤”显示“污染”图像背景，造成分流量低、管径细小的血管漏诊，建议结合MIP多时项、多角度观察[11]。其次灌注检查采集速度较DSA慢，缩小扫描间隔或许能够提高图像质量，但同时增加了辐射危害[14]，如何合理优化有待进一步探讨研究。

CTPa能够动态显示动静脉分流性疾病的血管解剖构筑特征及血流动力学信息，操作方便、快捷且为非侵入性检查，可以代替DSA作为可疑患者筛选及术前病变评估的手段。此外，CTPa能够与灌注图像相联合，了解病灶及其周围脑组织的微循环状况，有助于实现对疾病的全面评估[15]。CTPa为颅内动静脉分流性疾病的诊断提供了丰富的影像学信息，具有重要的临床应用价值。

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Application value of CT perfusion-derived arteriograms in cranial arteriovenous shunting lesions

GENG Yue1,ZENG Meng-su2,WANG Jian2
(1.Eye and ENT Hospital of Fudan University,Shanghai 200031,China;2.Zhongshan Hospital of Fudan University,Shanghai 200032,China)

Objective:To explore the clinical application value of CT perfusion-derived arteriograms(CTPa)in cranial arteriovenous shunting lesions.Methods:Twenty-six cases,diagnosed of cranial arteriovenous shunting lesions by CTPa were included in this retrospective study.The location,size and angioarchitecture of the lesions were analyzed from the CTPa images.Using DSA images as the gold standard,the diagnostic and following-up accuracy of CTPa were evaluated in 17 cases.Results:There were 18 arteriovenous malformation cases and 8 arteriovenous fistula cases.CTPa could clearly show the angioarchitecture details of the lesions,including location,feeding arteries,draining veins and dynamic blood flow information.The diagnostic results of CTPa in 17 cases were consistent with those of DSA,but CTPa missed 1(1/21)feeding artery and 3(3/23)draining veins in three cases.Conclusion:Although some fine angioarchitectural details were missed when compared to DSA,CTPa was sufficiently accurate to diagnose the shunt.CTPa can be a valuable adjunct in the diagnosis of cranial arteriovenous shunting lesions.

Intracranial arteriovenous malformations;Tomography,spiral computed;Angiography,digital subtraction

R743.4；R814.42；R814.43

A

1008－1062（2017）07－0462－04

2016－11－10；

2016－12－05

耿悦（1989-），女，山东莱芜人，住院医师。E-mail：599042795@qq.com

王剑，复旦大学附属中山医院放射科 上海市影像医学研究所，200032。E-mail：wang.jian2@zs-hospital.sh.cn