超声心动图与QRS碎裂波对AMI患者中的变化及其意义

赵林，朱小虎，魏倩，蔡国才

超声心动图与QRS碎裂波对AMI患者中的变化及其意义

赵林1，朱小虎1，魏倩1，蔡国才2

目的探讨超声心动图、心电图检查中QRS碎裂波（fQRS）在急性心肌梗死（AMI）患者中的检测及其意义。方法选取成都医学院第一附属医院于2013年5月～2016年5月高度怀疑为AMI并实施冠状动脉造影检查的113例患者作为研究对象，根据冠状动脉造影检查结果分为AMI组84例、非AMI组29例，对两组患者治疗前的超声心动图、心电图fQRS进行分析。亚组分析方法：将84例AMI患者分为fQRS波合并左室射血分数（LVEF）＜50%组（A组），fQRS波合并LVEF≥50%合并fQRS波组（B组）、无fQRS波组（C组）。采用超声心动图检测左室舒张末期内径（LVEDD）、LVEF、心电图检测fQRS波、冠状动脉造影检测冠状动脉病变支数及病变程度并进行比较。结果AMI组84例，平均年龄65.2±9.7岁，合并疾病：高血压29例、糖尿病14例、吸烟史27例。非AMI组29例，平均年龄63.8±10.4岁，合并疾病：高血压9例、糖尿病4例、吸烟史8例；两组患者的年龄、性别、合并疾病、吸烟情况差异不具有统计学意义（P＞0.05）。与非AMI组相比，AMI组LVEDD值更高，而LVEF更低（P＜0.05），AMI组的fQRS波检出率显著高于非AMI组（65.48% vs. 34.49%，P＜0.05）；A组患者多支血管病变率（93.94%）显著的高于B组（68.18%）、C组（27.59%，P＜0.05），B组患者的多支血管病变率（68.18%）显著高于C组（27.59%，P＜0.05）；A组患者完全闭塞率（48.18%）显著高于B组（13.64%）、C组（3.45%），差异有统计学意义（P均＜0.05），B组患者的完全闭塞率（13.64%）与C组（3.45%）差异无统计学意义（P＞0.05）。结论AMI患者的fQRS波发生率增高、心功能下降，并且与患者的病变程度具有一定的关系。

超声心动图；心电图；QRS碎裂波；急性心肌梗死

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组 选取成都医学院第一附属医院于2013年5月～2016年5月高度怀疑为AMI并实施冠脉造影检查的113例患者作为研究对象，根据冠脉造影检查结果分为AMI组84例、非AMI组29例。AMI组84例，男性49例，女性35例，年龄54～76岁，平均年龄（65.2±9.7）岁，合并疾病：高血压29例、糖尿病14例、吸烟史27例。非AMI组29例，男性17例，女性12例，年龄51～76岁，平均年龄（63.8±10.4）岁，合并疾病：高血压9例、糖尿病4例、吸烟史8例。两组患者的年龄、性别、合并疾病、吸烟情况差异不具有统计学意义（P＞0.05）。根据心电图检测结果，将84例AMI患者分为fQRS波合并LVEF＜50%组（A组），fQRS波合并LVEF≥50%合并fQRS波组（B组）、无QRS波组（C组）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准[6]：①AMI的诊断标准参考人民卫生出版社《内科学》第八版、美国心脏病协会（ACA）、美国心脏病学会（AHA）的诊断标准；②所有纳入对象均在本院完成冠脉造影、超声心动图、心电图检查；③患者的各项资料完整。排除标准：①未经冠脉造影检查证实病情的患者及患有严重合并症者；②临床资料不完整；③既往心脏手术病史。

1.3 超声心动图检测及观察指标 使用彩色多普勒超声成像仪（PHILPHS IE33型），帧频70～90帧/ s，频率1～3 MHz，探头S-5，并连接同步心电图，等待心率稳定后，进行常规的二维超声心动图检查。测量左室舒张末期内径（LVEDD）于胸骨旁标准左室长轴，测量LVEF应用改良Simpson法。每项指标皆测量3次，取其平均值。检测均由经验丰富的超声诊断医师完成。观察两

组患者的LVEDD、LVEF。

1.4 心电图检查及观察指标 选择十八导联心电图，在常规的12导联心电图外加做V3R、V5R，V7～V9，根据心电向量投影及相应导联放置原理，心脏ST心电图导联定位记录：V1～V4 为前壁；V1～V3为前间壁；I、aVL、V4～V6 为左侧壁；V1～V5、I、aVL为广泛前壁；Ⅱ，Ⅲ，aVF为下壁；V7、V9为后壁；Ⅱ，Ⅲ，aVF、V4～V6为下侧壁； V3R、V5R为右心室。心电图中fQRs波诊断标准：①冠脉供血区域对应相邻两个或以上导联存在或者出现多相QRS波，包括多于1个R波或者R、S波存在多个切迹或顿挫，S波切迹多出现在S波的底部；②QRS波时限小于120 ms；③伴或不伴有Q波，可形成Qr或者QR型QRS波；④排除不完全性束支或完全性束支阻滞。

1.5 冠脉造影检查 由资深的介入科医师完成所有患者的完整的冠脉造影术资料。主要对比观察病变累及血管的范围，分为单支病变和多支病变，多支病变又包括双支与三支病变。罪犯血管狭窄，包括完全性闭塞和非完全性闭塞（栓塞程度是血管的直径50%～100%）。

1.6 统计学方法 数据统计分析采用SAS 9.0进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）进行统计描述，两组间比较采用t检验；百分率资料组间比较采用χ2检验； P值＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 AMI患者、非AMI患者心功能指标、fQRS波检出率 AMI组的超声心动图LVEDD值显著的高于非AMI组（P＜0.05），AMI组的超声心动图LVEF值显著的低于非AMI组（P＜0.05），AMI组的fQRS波检出率65.48%显著高于非AMI组的34.49%，差异有统计学意义（P＜0.05），表1。

2.2 AMI患者不同亚组间冠脉造影检查病变血管支数情况比较 A组患者多支血管病变率（93.94%）显著的高于B组（68.18%）、C组（27.59%）（P＜0.05），B组患者的多支血管病变率（68.18%）显著高于C组（27.59%）（P＜0.05），表2。

2.3 AMI患者不同亚组间冠脉造影检查病变血管闭塞情况比较 A组患者完全闭塞率（48.18%）显著高于B组（13.64%）、C组（3.45%）（P＜0.05），B组患者完全闭塞率（13.64%）与C组（3.45%）差异无统计学意义（P＞0.05），表3。

3 讨论

AMI是中老年人十分常见的严重的心血管急症之一，其病因为冠脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂，形成继发血栓，冠状动脉血供突然减少甚至中断，最终相应心肌严重且持久性缺氧缺血进而发生坏死[7]。AMI的病死率和临床治疗时间、方法关系密切，进行准确且及时的诊断，并选用适当的救治手段，对抢救患者生命，改善患者预后具有重要的临床价值[8]。临床上，超声心动图与心电图是常用于心血管疾病诊断的无创方式，敏感性高，心电图的ST-T规律演变过程、病理性Q波形成仍是目前公认的AMI诊断的重要标准[9]，然而典型心电图改变在AMI早期诊断中存在一定的局限性，尤其是严重病例，可能出现一过性的伪正常化，加之病史不明确的左束支传导阻滞，诊断的难度更是增加。

表1 AMI患者、非AMI患者的心功能指标、fQRS波检出率

表2 AMI患者不同亚组间冠脉造影检查病变血管支数情况比较

急性心肌梗死患者异常的节段性室壁运动可借助超声心动图并通过LVEF等指标进行判断。已有研究证实，AMI后LVEF无异常的患者预后改善的效果更为理想，当LVEF不到35%时说明患者有心源性猝死的风险[10,11]。LVEDD能够用于评价左室重构，为表征左室容积的指标。和心肌电生理特性及左室收缩功能关系密切的左室重构，可以评估左室功能[12]。但在节段性室壁运动分析以外，超声测量值和超声检测者个人关系密切，且超声心动图难以预估冠脉罪犯血管及其病变程度。而在多项研究中均提示心电图检查中的fQRS波与冠状动脉罪犯血管、室性心律失常、左室收缩功能相关，而且fQRS波可伴随着病情变化出现、增减、消失[13]。fQRS波是一种新无创指标，可以预测高危心肌梗塞患者。fQRS波形成和心肌瘫痕相关性较高，并且梗死区及区周围阻滞、细胞间阻抗改变、多灶性梗死等均可导致fQRS波消失或形成，尤其是非透壁性瘫痕，多数呈点状和弥漫性分布，坏死区域仍有可能有岛状心肌存活，加之周围纤维化未完全，传导异常常常较大，形成折返，诱发室性心律失常[14]。

本文将高度怀疑为AMI并实施冠脉造影检查的113例患者作为研究对象，根据冠脉造影检查结果分为AMI组84例、非AMI组29例。其中84例AMI患者分为fQRS波合并LVEF＜50%组（A组），fQRS波合并LVEF≥50%（B组）、无QRS波组（C组）。研究发现，AMI组的超声心动图LVEDD值显著的高于非AMI组，显示AMI患者更具左室重构倾向。AMI组的超声心动图LVEF值显著的低于非AMI组，提示AMI患者心功能降低，预后更差。AMI组的fQRS波检出率显著高于非AMI组，与其他学者研究结果一致，可为fQRS波诊断AMI提供有力支持。而且结合冠脉造影结果，A、B、C三组患者多支血管病变率依次递减且减幅巨大，差异有统计学意义，反映了心电图fQRS波的检出，超声心动图LVEF和多支血管病变率的密切联系，fQRS波出现与LVEF＜50%均提示了患者多支血管病变率上升，预后不良。此外，A组患者完全闭塞率显著高于B组、C组，B，C两组的完全闭塞率则无显著差异，表明当fQRS波合并LVEF＜50%时完全闭塞率急剧上升，对治疗方法的选择和预后判断有指导意义。

综上所述，本研究实验设计合理，统计分析方法恰当，结果与陈芬兰等[15]学者的研究结果一致，具有可行性。AMI患者的fQRS波发生率增高、心功能下降，并且与患者的病变程度具有一定的关系，检查超声心动图心功能指标与心电图fQRS波检出有助于帮助临床医师作出诊断，推测病变程度，及时给予正确的预后判断和治疗方案，值得进一步推广。本那研究的局限之处，样本数量小需要扩大临床样本数量以增强研究结果的广泛性和准确性。

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Changes and significance of echocardiography and QRS fragmented wave in patients with acute myocardial infarction

Zhao Lin*, Zhu Xiaohu, Wei Qian, Cai Guocai.*Department of Ultrasound, First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College, Chengdu 610500, China.

ObjectiveTo investigate the detection and significance of QRS fragmented wave (fQRS) in examinations of echocardiography and electrocardiogram (ECG) in patients with acute myocardial infarction (AMI).MethodsThe patients (n=113) with suspected AMI undergone coronary angiography (CAG) were chosen from the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College from May 2013 to May 2016, and then divided, according to the outcomes of CAG, into AMI group (n=84) and non-AMI group (n=29). The conditions of echocardiograph and fQRS of ECG were analyzed in 2 groups before treatment. The subgroup analysis was as follows： AMI patients (n=84)were divided into group of patients (＜50%) with fQRS+LVEF (group A), group of patients (≥50%) with fQRS+LVEF(group B) and group of patients without fQRS (group C). The indexes of left ventricular end-diastolic inner diameter(LVEDD) and left ventricular ejection fraction (LVEF) were detected by using echocardiography, fQRS was detected by using ECG, and lesion vessels and severity of coronary artery were detected by using CAG.ResultsThere were 84 cases in AMI group (average age=65.2±9.7), and 29 cases with hypertension, 14 with diabetes and 27 with smoking history. There were 29 cases in non-AMI group (average age=63.8±10.4), and 9 with hypertension, 4 with diabetes and 8 with smoking history. The difference n age, sex, complications and smoking history had no statistical significance between 2 groups (P＞0.05). Compared with non-AMI group, LVEDD was higher and LVEF was lower in AMI group (P＜0.05), and detection rate of fQRS was higher in AMI group than that in non-AMI group (65.48%vs. 34.49%, P＜0.05). The rate of multi-vessel lesion was significantly higher in group A (93.94%) than that in group B (68.18%) and group C (27.59%, P＜0.05), and that was significantly higher in group B (68.18%) than that in group C (27.59%, P＜0.05). The rate of total occlusion was significantly higher in group A (48.18%) than that in group B(13.64%) and group C (3.45%, all P＜0.05). The difference in rate of total occlusion had no statistical significance between group B (13.64%) and group C (3.45%, P＞0.05).ConclusionThe incidence of fQRS increases and heart function decreases and they are related to disease degree in AMI patients.

Echocardiography; Electrocardiogram; QRS fragmented wave; Acute myocardial infarction

急性心肌梗死（AMI）的临床基础是冠状动脉（冠脉）粥样硬化，进而斑块糜烂破裂、血管持续痉挛或血栓形成而引起冠状动脉血流急剧减少或完全中断，相应心肌因持久且严重的急性缺血而坏死，为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）严重类型[1]，并发症种类多样且发生率高，临床后果较为严重。临床上，针对心肌梗死患者的预后与危险分级判断，一直为研究者关心的重点[2]。心肌梗死的常规检查方式为超声心动图和心电图。左室舒张末期内径（LVEDD）与左室射血分数（LVEF）是常用反映左室功能的指标[3]。作为新的无创预警高危AMI患者的指标，心电图检查之中的QRS碎裂波（fQRS），也备受关注。许多研究都反复证明了fQRS波在检测Q波已消退和非Q波心肌梗死的作用[4,5]。本研究对本院113例疑似AMI患者根据LVEF和LVEDD情况联合心电图fQRS波是否出现和冠状动脉造影结果进行对照，以探索超声心动图与fQRS波联合诊断AMI的意义。

Zhu Xiaohu, E-mail: 1902253443@qq.com

R540.45

A

1674-4055(2017)10-1240-03

1610500 成都,成都医学院第一附属医院超声科;2610500 成都,成都医学院第一附属医院心内科

朱小虎,E-mail：1902253443@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.10.27

本文编辑：阮燕萍