数字化路径式重症手足口病护理记录单的设计与应用

罗海莲，陈 燕，李学敏，韦并阳

（玉林市红十字会医院，广西 玉林537000）

数字化路径式重症手足口病护理记录单的设计与应用

罗海莲，陈 燕，李学敏，韦并阳

（玉林市红十字会医院，广西 玉林537000）

目的设计数字化路径式重症手足口病护理记录单，并探讨其应用效果。方法在医院信息系统基础上，根据手足口病的特点，设计数字化路径式重症手足口病护理记录单并应用于临床，与旧电子护理记录单应用情况作比较。结果应用数字化路径式重症手足口病护理记录单，护士的书写时间（1.28±0.38）min，短于旧电子护理记录单书写时间（7.12±0.85）min；护士书写质量为（96.50±1.29）分，高于旧的护理记录单（86.42±1.66）分；护士满意度为93%（56/60），高于旧的书写电子护理记录80%（48/60），差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论数字化路径式重症手足口病护理记录单的设计和应用，有效提高护士重症手足口病的观察能力；同时缩短书写时间，提高工作效率，节约人力成本，提高护理质量，为手足口疾病提供了易于统计的真实数据。

重症手足口病；数字化；路径式；护理记录；护理质量；观察能力

随着医学技术和计算机技术的不断发展，电子病历已广泛应用于临床实践[1]，护理电子病历是电子病历的重要组成部分，体现了护理质量水平[2]。临床护理路径（clinical nursing pathways,CNP）是临床路径（clinical pathways,CP）在护理领域中的应用，是一种新型整体医疗的护理模式，临床护理路径能取消不必要的护理文书书写，简化护理文书，把护士护理时间还给患者，提高护理质量，减少患者住院时间[3]。数字化路径式重症手足口病护理记录单就是专门为重症手足口病患者设计的电子化临床护理路径护理项目记录单。护士每天花大量的时间书写护理记录，手足口病是近年大量出现的传染病，没有太多的护理经验借鉴，为了能准确、全面、快速、有效地观察和记录患儿的病情，减少书写时间，护理部基于医院信息系统上，根据2010年版《手足口病诊疗指南》所列举的重型手足口病的临床表现作为观察内容，设计了数字化重症手足口病护理路径记录单，重症手足口病护理记录路径单的设计，以2011年版《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》为指导，符合卫生部的文件精神，即护理记录简化书写、尽量表格化，以客观、真实原则[4]。新设计并应用数字化路径式重症手足口病护理记录单与原来的电子护理记录3个项目比较有诸多优点。现将数字化重症手足口病护理记录单设计应用及效果报道如下。

1 数字化路径式重症手足口病护理记录单的设计

1.1 数字化重症手足口病护理设计目的 手足口病是2008年开始在中国大陆大量出现的传染病，病情发展快，从重型转向危重型时间短。为了及时准确地观察病情的变化，护理部借助电子信息系统，根据重症手足口病的主要临床症状，设计了数字化重症手足口病护理记录路径单，把重症手足口病的主要临床症状设定为要观察的内容，即以路径式规定下来，突出了重症手足口病患者的病情观察，以提高护士的病情观察能力，及时发现病情变化，及时报告医生处理；同时缩短书写时间，提高书写质量，提高工作效率。

1.2 数字化路径式重症手足口病护理记录单包含内容及使用方法 主要的信息技术内容：为3层结构设计，oracle数据库,PowerBuilder开发工具、HIS，CA认证的电子签名。3层结构设计业务应用分界面层、业务逻辑层、数据访问层，利于标准化，便于后期的维护。oracle数据库具有完整的数据管理功能、数据保存的持久性、数据的共享性和可靠性的特点，具有可用性强、可扩展性强、数据安全性强、稳定性强的优点。PowerBuilder开发工具具有企业数据库的连接能力和强大的查询、报表和图形功能，便于数字化大量数据的快速存储和查询，保证了数据库数据的安全性和完整性。CA认证的电子签名具有保密性、认证性，完整性、不可抵赖性的作用，保证了电子病历电子签名的合法性与法律效力，得到法律的认可。

数字化路径式重症手足口病护理记录单基于3层结构设计的基础上，以PowerBuilder开发工具开发的HIS系统的一个电子病历模块，通过oracle数据库快速存储和处理数据，通过CA认证的电子签名保证其法律效力。数字化路径式重症手足口病护理记录单具有完全数字化功能，利于数据库对大量数据的快速存储和查询，加快软件系统操作的反应时间；其具有word文档式的便捷式编辑功能便于医务人员的快速操作；其中的助手功能：方便医务人员查阅患者的检验检查报告；常用语功能：可以调用平时常用的短语，节省填写时间；打印功能：方便医务人员打印查看和纸质存档。具体的模块包括以下内容：

1.2.1 眉栏 数字化路径式重症手足口病护理记录单包括科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、入院时间等基本信息，系统自动提取这些信息，自动生成。

1.2.2 观察项目 数字化路径式重症手足口病护理记录单包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心电监护、嗜睡、易惊、呕吐、谵妄、意识、瞳孔、肢体抖动、惊厥、口唇发绀、咳痰等，见图1。各项目采用下拉菜单结构，按“项目-子项目”方式将内容模块录入系统中。除体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度外，嗜睡、易惊、谵妄、昏迷、瞳孔、肢体抖动、惊厥、口唇发绀、咳痰这些项目下均有子项目，如心电监护下包括：无、窦律、室早、房早、窦速、窦缓、房颤、室颤、室上速、起搏心律、房室传导阻滞、直线等子项目供选择；嗜睡、易惊、谵妄、肢体抖动、惊厥、口唇发绀下包括有、无子项目供选择；呕吐下包括无、（1～10）次子项目供选择；意识包括有清醒、嗜睡、模糊、昏睡、轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷子项目供选择；瞳孔有正常、扩大、缩小子项目供选择；咳痰包括包括无、白色泡沫痰、粉色泡沫痰、血性泡沫痰、铁锈色痰、脓痰、血性痰、白色黏痰、黄色黏痰子项目供选择。见图2。

图1 数字化路径式重症手足口病护理记录单观察项目操作界面

图2 数字化路径式重症手足口病护理记录单中下拉菜单结构操作界面

1.2.3 特殊情况记录 点击该版块，则出现一个书写界面，护士将护理措施、效果等记录即可。

1.2.4 护士签名 书写完毕，点击保存，即会自动产生与登录号及与之匹配的密钥人的姓名。

2 方法

2.1 一般资料 某综合三级乙等医院是当地卫生管理部门指定收治手足口病的定点医院之一，2008年5月—2015年10月，共收治手足口患儿57 147例，其中重症患儿1 516例。2012年4月前重症手足口病的护理记录单是使用 《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》（第3版）中的《护理记录单》，2012年4月后重症手足口病的护理记录采用新设计的数字化路径式重症手足口病护理记录单。

2.2 旧的电子护理记录单应用方法 旧的电子护理记录单的项目包括眉栏（患者的信息），入量（名称、量），出量（小便、大便、引流），生命体征、血氧饱和度、吸氧、卧床翻身、皮肤情况、管路情况。楣栏信息自动生成；其他根据实际情况填写上内容；病情观察、护理措施及效果需要用文字描述。书写完毕，点击保存，即会自动产生与登录号及与之匹配的密钥人的姓名，并形成完整的列表，是以横A4纸的式样排列供打印。旧的护理记录单所列的栏目与重症手足口病所需观察的内容相关不大，病情的观察内容需用文字描述的较多，且护理措施与效果也需文字描述，因此书写的时间长，容易遗漏，护士需经常拖班完成。

2.3 数字化路径式重症手足口病护理记录单应用方法 新设计的数字化路径式重症手足口病护理记录单使用时楣栏信息内容均自动生成，观察项目里的内容填写在书写板块里完成，除生命体征需填入外，重症手足口病的观察项目只要在某项上点击一下，则在该项目下出现下拉菜单显示多项内容供选择；特殊情况记录也在书写界面完成。书写完毕，点击保存，即会自动产生与登录号及与之匹配的密钥人的姓名，并形成完整的列表，是以横A4纸的式样排列，供打印。数字化路径式重症手足口病护理记录单中重症手足口病需观察的内容齐全，点击选择项目即可完成，需文字描述的主要是护理措施及效果。用新的护理记录单书写的护理记录用的时间短，书写的内容完整，护士满意度高。

2.4 数字化路径式重症手足口病护理记录单使用注意事项 儿科每年按最新的《手足口病诊疗指南》培训护士，2010年版《手足口病诊疗指南》指出重症病例诊治的关键点之一是及早发现危重症的早期症候，少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，护士必须熟悉手足口病的临床分型、各型的临床表现，重症病例早期识别等相关知识，如患儿出现精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力等，特别是3岁以下的患儿有可能在短期内发展为危重病例，这主要是病毒侵犯神经系统而出现神经系统受累的临床症状。重症手足口病护理记录路径单里观察的项目大多数是重症型病例的临床表现，护士长在使用新的护理记录单前对护士进行了培训，包括每年对新转入的护士也做了使用培训，所以护士均能很好地应用重症手足口病护理记录单。

2.5 数字化路径式重症手足口病护理记录单效果评价 以新设计的数字化路径式重症手足口病护理记录单应用的护士书写护理记录为观察组，以书写原来的护理记录单的护士书写的护理记录为对照组，2组选取60例重症手足口病患儿，分别选取60名的护理人员为书写记录者，比较书写每份护理记录的时间、护士书写质量和护士满意度3项的效果。

2.5.1 护士书写每份护理记录的时间评价及护士书写质量比较方法 观察组与对照组各选60例重症手足口患儿，在不同时期分别由60名的护理人员分别书写重症手足口病患儿护理病历，由记时间的护理人员按正式书写时间记录，按秒表记录时间，时间“s”折算为“min”来计录。

观察组与对照组护士所书写的重症手足口病护理书写质量评价，由护士长按规定评价，包括病情变化观察及时性、护理措施、效果评价的完整性和病情观察项目的完整性，按质量评分，评分单位是“分”，满分是100分。

2.5.2 对2组护士的工作满意度评价 2组护士的满意度由书写护士进行评价，由医院质控人员分别发放评价表，分很满意、满意、不满意，很满意加满意合并计算满意度。

2.6 统计学方法 采用SPSS 16.0处理数据，计量资料采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 观察组和对照组护士书写重症手足口病护理记录书写时间及书写质量比较 观察组护士书写每份护理记录的平均时间比对照组少，差异有统计学意义（P＜0.0001）；观察组书写的质量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.0001），护士重症手足口病观察内容完整性、及时性、有效性均比对照组好，详见表1。

表1 2组护士书写时间和书写质量比较（±S）

表1 2组护士书写时间和书写质量比较（±S）

组别 n 每份书写时间（min） 书写质量（分）观察组 60 1.28±0.38 96.50±1.29对照组 60 7.12±0.85 86.42±1.66 t 56.18 35.32 P＜0.0001 ＜0.0001

3.2 观察组和对照组护士书写护理记录满意度比较 观察组护士书写护理记录满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组护士书写护理记录满意度比较

4 讨论

4.1 新的数字化路径式重症手足口病护理记录单方便护士观察记录病情 电子病历是信息技术在医疗护理领域的应用,可以久久保存，可以远程传送[5]。从结果表1和表2显示，新的数字化重症手足口病护理记录单与优于旧的电子病历，新护理记录单能简练地记录责任护士对患者病情观察、护理措施实施与护理效果评价，把内涵和路径表达在护理记录单上[6]，数字化重症手足口病护理记录路径单的设计与应用，提高了护士观察病情的能力，及时观察发现病情的变化，及时报告医生处理。手足口病病情变化快，重型手足口病患儿转向危重型的较快，而且手足口病是2008年开始在我国大陆大量出现的传染病，有明显的季节性，高峰时住院患儿量大，重症多，而且没有太多的护理经验借鉴，护士年资低，平均22.5岁，经常临时抽调护士支援。年轻护士较多，缺乏临床经验，病情观察和评估能力不足[7]。护理电子病历书写缺陷多表现为缺少专科护理特色，容易出现护理记录遗漏内容[8]，该护理记录单用路径的形式规定了手足口病的观察项目，记录遗漏子系统会有提示，记录遗漏项目减少，对护士进行简单培训就能很快掌握手足口病病情的观察内容，对提高护士专科护理水平起到很好的指导作用，保证了护理安全。

4.2 使用数字化路径式重症手足口病护理记录单减少了书写时间和提高护士满意度 该医院在手足口病高峰期住院患儿每天达200多人，护士工作量大，采用数字化重症手足口病护理记录减少工作负荷并提高护士书写护理记录满意度。患儿多时，护理人员工作常加班，还要花大量时间在书写护理记录上，护士拖班严重。新的护理记录单的设计按已既定的路径模式设计，大部分内容已预先录入模块，护士只需点击某项，就会出现下拉框，显示供选择内容，简单便捷，护士书写时间少，工作效率提高了，拖班少，提高了护士的满意度。

4.3 使用数字化路径式重症手足口病护理记录单提高了护理记录的书写质量 数字化路径式重症手足口病护理记录单的设计按既定的路径模式设计，融进手足口病的观察要点，观察的内容已预先录入模块，护士按单上的内容去完成，内容科学、客观、准确、及时、有效、全面完整不遗漏，所用医学术语恰当、规范。新的护理记录单还设有统计异常的症状和体征功能，为医生提供患儿的动态信息，指导医生及时修改治疗方案，为抢救患儿争取了时间，及时阻止病情向危重型转变；同时能为科学研究手足口疾病提供易于统计的真实数据。

综上所述，设计并使用的新数字化路径式重症手足口病护理记录单，完善了电子护理病历，符合卫生部关于启动“优质护理服务示范工程”活动要求。应用该电子护理记录单，替代了手写护理表格，简化护理文书，把护理时间还给患者，按临床路径的模式，结合电子信息系统，制成路径表，每项内容按主菜单下有子菜单，填写时，只要在需填写内容的地方点攻击，则出现下拉框，有内容弹出来供选择。疾病护理记录以路径表在电子病历系统中的研制成表格，并应用到临床中，通过与原来应用的护理记录单在书写时间、书写质量、护士专科病情观察能力进行比较，结果发现该记录单在节约护士人力、在提高护理文件书写质量和提高护士重症手足口病病情的观察能力方面有诸多优点，新设计并使用的数字化路径式重症手足口病护理记录单较优越，值得推广应用。

[1]朱建英.护理电子病历存在的问题及对策[J].中华现代护理杂志,2013,19（12）：1452-1453.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2013.12.034.

[2]祁美萍.我院护理电子病历应用现状调查分析[J].齐鲁护理杂志,2012,18(6):51-52.DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2012.06.029.

[3]余金活,伍丽霞.临床护理路径在重症患者有创机械通气中的应用[J].齐鲁护理杂志,2016,22(11):21-23.DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2016.11.010.

[4]彭刚艺,陈伟菊.护士核心能力读本（护理文书篇）[M].广州：广东科技技术出版社,2011：4-22.

[5]欧阳慧英.护理电子病历质量缺陷原因分析及管理对策[J].齐鲁护理杂志,2012,18(24):114-115.DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2012.24.071.

[6]中华人民共和国卫生部.卫生部关于加强医院临床护理工作的通知[J].中国医药生物技术,2010,5(1)：14-14.DOI：CNKI:SUN:ZYSW.0.2010-01-005.

[7]严林香,王建新,刘虹美.基于JCL标准下骨科表格式护理记录单的设计与应用[J].护理与康复,2012,11（3）：262-264.DOI:10.3969/j.issn.1671-9875.2012.03.030.

[8]许红梅,陈晓琳,张合明,等.护理电子病历在我院的应用[J].齐鲁护理杂志,2009,15(19):79-80.DOI:10.3969/J.issn.1006-7256.2014.23.058.

[本文编辑：江 霞]

R471

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.05.075

2016-10-25

广西玉林市科技攻关项目（13093002）

罗海莲（1969-），女，广西贵港人，本科学历，副主任护师。