慢性肾脏病患者基于跨理论模型口服药管理的效果观察

黄蓉芳

（武汉大学人民医院 肾内Ⅰ科，湖北 武汉 430060）

【临床护理研究】

慢性肾脏病患者基于跨理论模型口服药管理的效果观察

黄蓉芳

（武汉大学人民医院 肾内Ⅰ科，湖北 武汉 430060）

目的探讨慢性肾脏病患者基于跨理论模型口服药管理的应用效果。方法选取我院肾内科收治的慢性肾脏病患者，按入院时间分组，2015年3—7月纳入232例慢性肾脏病患者为对照组，2015年8—12月纳入246例患者为观察组。对照组给予常规护理和传统发药方式，观察组在常规护理基础上基于跨理论模型口服药管理。观察比较2组患者出院时、出院后10 d、1个月末、6个月末的服药依从性。结果2组患者出院时服药依从性比较差异无统计学意义（F=207.416，P=0.055）；观察组出院后10 d、1个月末、6个月末服药依从性高于对照组（Plt;0.05）；随着患者出院时间延长，2组依从性得分均逐渐降低。结论对慢性肾脏病患者基于跨理论模型口服药管理，可提高居家服药依从性。随着患者出院时间延长，其服药依从性降低，需要加强远期干预。

肾脏病；口服药；跨理论模型；管理

美国肾脏病基金会 (National Kidney Foundation，NKF)进行流行病学研究显示，我国普通人群中慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的患病率约为9%～13%[1]。随着我国人口老龄化，高血压、糖尿病、高胆固醇、高甘油三脂、高尿酸血症等疾病的发病率逐年升高，加之不合理用药、不良生活方式等因素的影响，慢性肾脏病的发病率也逐年增加，且呈年轻化的趋势，慢性病患者服药依从性差，导致疾病快速进展。对慢性肾脏病患者来说，具有良好的服药依从性尤为重要[2]。有研究报道，服药依从性差的患者肾脏功能衰竭进展加速[3-4]。慢性肾脏病患者最常规的治疗方案就是口服给药，口服给药可以有效达到局部治疗和全身治疗的目的[5]。慢性肾脏病患者大多数都合并多种疾病，治疗时间长，服药种类多，服药方法复杂，老年病人视力欠佳、记忆力较差，导致患者在服药时间、服药剂量、服药方法的准确性欠佳，严重影响治疗效果。因此，寻找一种有效措施对患者进行早期干预，延缓疾病进展具有重要意义。跨理论模型 （the transtheoretical model of change,TTM）又称行为分阶段转变理论，其整合了若干个行为干预模型的基本原则和方法，是以社会心理学为理论基础、一个有目的的行为改变模型[6]。有研究表明，使用跨理论模型建构的健康教育已被证明更易促进患者的行为改变[7]。本研究以跨理论模型为理论框架，探讨其对改善慢性肾脏病患者居家服药依从性的效果，为慢性肾脏病患者的健康教育干预提供参考依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年3—12月选取我院肾内科收治的慢性肾脏病患者，纳入标准：（1）患者意识清楚，生活能够自理；（2）初中及以上文化水平，能与医护人员进行有效沟通，接受健康教育指导；（3）病情趋于稳定，无严重并发症；（4）首次长期服药，患者及家属知情同意。排除标准：（1）精神异常者；（2）视力、听力、智力障碍者；（3）心理疾病患者。将符合纳入和排除标准的慢性肾脏病患者478例，按入院时间分为对照组和观察组。选取2015年3—7月在我科住院的232例慢性肾脏病患者为对照组，男121例，女111 例；年龄（48.33±8.77）岁；文化程度：初中 63 例，高中/中专81例，大专及以上88例；病程：lt;5年66例，5～10年87例，gt;10年79例；疾病类型：肾病综合征患者47例，慢性肾小球肾炎56例，系统性红斑狼疮27例，高血压肾损害53例，糖尿病肾病49例。2015年8—12月在我科住院246例患者为观察组，男 133 例，女 113 例；年龄（50.25±6.62）岁；文化程度：初中81例，高中/中专77例，大专及以上88例；病程：lt;5年 71例，5～10年 102例，gt;10年 73例；疾病类型：肾病综合征患者44例，慢性肾小球肾炎61例，系统性红斑狼疮23例，高血压肾损害67例，糖尿病肾病51例。2组患者性别、年龄、文化程度、病程及疾病类型等一般资料比较差异均无统计学意义（Pgt;0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理和传统发药方式，按照传统的发药流程由管床护士遵医嘱发放药物给患者，发药时确保患者服药到口，协助患者服药，及时做好健康指导，耐心解释患者提出的问题；患者出院时再将出院带药进行详细的讲解，告诉患者按时服药的重要性，同时定期监测肾功能、血糖、尿蛋白、血红蛋白等。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上，基于跨理论模型口服药管理。分别在患者入院24 h内、出院时、出院后10 d、出院后1个月进行干预。

1.2.2.1 研究小组成立 共9名成员，包括肾内科副主任医师1名，主治医师1名，专科营养师1名，副主任护师（门诊专职慢性疾病管理）1名，主管护师1名，护师3名，护师1名，小组成员均具有5年以上肾内科临床工作经验。专科医生主要负责疾病的诊断、患者入组筛选，副主任护师对患者进行全程评估，营养师和专科护士对患者进行健康指导。研究小组以跨理论模型为指导依据，专职慢性疾病管理护士客观评估患者服药改变行为所处阶段，再根据患者的健康需求来制定与之相对应的干预方案[8]。跨理论模型依据个体行为变化分为5个阶段，即前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段[6]，具体实施过程如下。

1.2.2.2 前意向阶段 指个体在未来6个月内无行为改变的意愿，运用跨理论模型中的意识唤起与生动解脱策略。意识唤起：讲解按医嘱服药对疾病进展的好处，介绍病房终末期肾病透析患者的事例，1年透析所需的费用以及时间成本，让患者意识到不按医嘱服药的危害与后果，鼓励患者说出自己的想法与疑虑，提供肾脏疾病知识宣传手册。生动解脱：询问患者不按医嘱服药的原因，与患者一起回顾当初住院时的状况，如全身严重水肿导致外形的改变，狼疮细胞活动期所引起的不规则高热，高血压、糖尿病导致视力的模糊等；邀请按医嘱服药依从性较好患者传授经验与感受。

1.2.2.3 意向阶段 个体已经打算在未来6个月内有行为改变的打算，采取行动，但还没有制定明确的计划。运用跨理论模型中的自我再评价、环境再评价策略。自我再评价：肯定患者的意向，让患者对自己的服药行为进行评价，描述患病以来生活方式的改变：比如饮食、休息、活动。一起探讨患病对工作、学习、家庭的影响，病情稳定对自身健康、家庭的利弊。环境再评价：鼓励家属吐露他们的心声，家人患病后他们的担忧，病情变化再住院时他们的压力与感受。为患者、家属创建QQ、微信、电话等交流平台，提供最新的疾病资讯信息，推荐健康的生活方式，让患者看到他人的改变，增强自信心，促进自身形成良好的健康行为。

1.2.2.4 准备阶段 个体已经采取了一些行为准备步骤，打算在下个月改变行为，即个体已经为未来30 d的行为改变做好准备。运用跨理论模型中的自我解放与社会解放策略。自我解放：签署1份按医嘱服药的书面协议，医生、护士、患者、家属共同制定切实可行的服药计划卡，让家人监督，一起面对行为改变过程中的问题与困难。社会解放：组织健康教育小组，每周集中对患者进行相关疾病知识及所用药物讲课，讲课具体安排如下：周一，肾病综合征；周二，慢性肾小球肾炎；周三，系统性红斑狼疮；周四，高血压肾损害；周五，糖尿病肾病。详细讲解每种药物的外形特点、剂量、剂型、服药方法、作用、不良反应。告诉患者慢性疾病需长期服药重要性，且务必正确服用，如激素在7：00—9:00服药，此时人体分泌激素达高峰，不良反应最小；调节钙磷代谢药物在餐中服用；吸附排毒药在2餐之间，否则会降低药效，延缓疾病减轻，甚至加重病情。

1.2.2.5 行动阶段 个体在过去的6个月内已经发生了行为改变，但要防止行为改变退化与终止。运用跨理论模型中帮助关系、反条件作用。帮助关系：专科护士检查患者服药卡，及时发现患者存在的问题并予以纠正、指导，每天进行原因分析，总结经验教训；对正确执行者鼓励继续坚持，适当进行奖励。反条件作用：让患者述说不遵照医嘱的原因与情形，如起床时间晚了、自我感觉良好就停药了、上班忙碌忘记等，讲解规律用药的重要性，督促其按时、按量服药，帮助患者建立良好的行为方式。

1.2.2.6 维持阶段 个体的行为改变已经持续6个月以上，自觉形成了一种良好的习惯，运用跨理论模型中强化管理、刺激控制策略。强化管理：尊重患者的意见与反馈，对患者、家属的配合给予肯定与鼓励，不舒服随时复诊，每月门诊复查，定期举办小讲课、肾友会，进行自我管理的指导与培训，让患者平衡心态、回归社会。鼓励家人参与其中，共同学习，关心、支持患者，患者外出工作、旅行时提前备好所服药物，随身携带服药卡，有助于患者反复记忆，将服药的自我管理结合到起居、进餐等日常生活中，强化患者遵医嘱行为。刺激控制，让患者将药物放在显眼的地方：如餐桌、梳妆台、床头柜等，时时提醒患者，增加暗示。患者出院后每月电话随访，长期追踪，持续评估患者行为改变及危险因素，以防放松警惕。

1.3 观察指标 观察比较2组患者出院时、出院后10 d、1个月末、6个月末的服药依从性。采用Morisky服药依从性量表 （Morisky Medication Adherence Scale,MMAS）[9-10]是目前评估患者服药依从性的常用量表。量表由4个条目组成，内容包括：（1）您是否严格按照医生要求的时间服药；（2）您是否严格按照医生要求的剂量服药；（3）您是否严格按照医生要求的次数服药；（4）您是否一直严格遵照医嘱服药。采用4级评分法，“从不依从”“有时依从”“经常依从”“每次依从”分别记1分、2分、3分、4分,满分16分，分数越高依从性越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0进行数据分析，比较2组患者不同时点的服药依从性采用重复测量方差分析，Plt;0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2组患者服药依从性比较差异有统计学意义（F=396.844，P=0.040），观察组高于对照组（F=98.060，P=0.001），组间与时间之间有相互作用（F=446.161，P＜0.001）。进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，2组患者出院时服药依从性比较差异无统计学意义（F=207.416，P=0.055），观察组出院后 10 d、1 个月末、6个月末服药依从性高于对照组（Plt;0.05），随着患者出院时间延长，2组依从性得分均逐渐降低。见表1。

表1 2组慢性肾脏病患者服药依从性的比较（±S，分）

表1 2组慢性肾脏病患者服药依从性的比较（±S，分）

注：#表示主效应，*表示交互效应

组别 n 出院时 出院后10 d 出院后1个月末 出院后6个月末 合计 F P观察组 246 13.05±0.93 12.96±1.22 12.07±1.16 12.18±1.28 12.57±1.24 48.211 0.004对照组 232 11.56±1.31 10.23±1.04 9.86±0.88 8.91±0.95 10.14±1.42 249.964 ＜0.001合计 478 12.33±1.35 11.63±1.78 11.00±1.51 10.59±1.99 11.39±1.80 98.060# 0.001#F 207.416 689.287 545.815 996.436 396.844# 446.161* ＜0.001*Ρ 0.055 0.030 0.034 0.025 0.040#

3 讨论

3.1 基于跨理论模型口服药管理可提高慢性肾脏病患者服药依从性 遵医嘱服药这一行为看似简单，非常容易执行，但对慢性肾脏病患者来说，每天3～8次的服药频率，几种药物，又无人监管，若需严格按照医嘱长期执行，确实存在一定困难。跨理论模型是一个有目的的行为改变模型，该模型强调个体的行为变化是一个连续动态的过程，人们在真正做到行为改变之前，内心要经历一系列的循环变化，可能呈前进式朝向一个好的阶段发展，也可能出现后退现象。对处于不同阶段的个体，采取不同的干预措施和行为转换策略，促使其向行动和维持阶段转换[6]。黄锦屏等[11]、吴素华等[12]、刘淑敏等[13]多项研究证明，以跨理论模型为理论依据制定的干预措施可以显著改善患者的行为、服药、治疗依从性。

本研究结果显示：观察组出院后10 d、1个月末、6个月末服药依从性高于对照组（Plt;0.05）。究其原因，对照组给予传统发药方式，护士将药师分装在药盒里的药，按时间分发到口，患者住院期间不存在错服、漏服的情况。但也存在诸多问题：（1）受气候、保存方式的影响，有的药品会出现潮解、风化、变质现象，同时，多种药放在一个药盒里，潮解的药是否会发生化学反应，降低药效，并产生不良反应；（2）病房护士在进行核对时，药物是否会受到污染；（3）药物信息不透明、不直观，护士进行宣教时难度较大；（4）患者每次服药几乎完全依赖护士，缺乏服药的积极性和主动性，导致患者出院后错服、漏服的几率大大增加，服药依从性低。观察组基于跨理论模型口服药管理，（1）跨理论模型将患者的行为改变分为分解成5个阶段，针对每个阶段实行有目的的干预；（2）专职慢性疾病管理护士实行一对一的访谈，充分了解患者的病情、服药史、家庭状况，能准确评估患者目前行为改变所处的阶段和心理动态，制定适合个体的干预措施。例如，在指导患者某种药物需要餐中服用，而某种药物需要在餐后服用，患者不了解这种服药方式的重要性，很难接受建议，医护人员也并不急于让患者接受，而是先详细讲解每种药物的特性，邀请处于维持阶段的患者来分享他们的经验，并将他们的检查结果进行对比，让患者运用自我决策能力权衡利弊，看到成效与希望，促使其行动由被动变为主动；（3）将我们共同细心制作的服药卡和整盒药发放给患者，让患者了解医护人员对服药管理重视，调动患者药物管理的积极性和主动性，既增加了患者对药物的感性认识[14]，护士也可以及时了解患者的心理动态和行为所处阶段，制定适当的干预措施，让患者能更快进入行动阶段，为患者居家服药依从性奠定良好的基础。

3.2 慢性肾脏病患者随着出院时间延长，服药依从性降低 本研究结果显示：在固定时间点条件下，2组患者出院时服药依从性比较差异无统计学意义（F=207.416，P=0.055）， 观察组出院后 10 d、1 个月末、6个月末服药依从性高于对照组（Plt;0.05），随着患者出院时间延长，2组依从性得分均逐渐降低。究其原因，住院期间患者不受其他因素的干扰，生活相对简单，注意力集中；出院后患者由于工作或学习的压力，自觉症状的减轻，再加上没有医护人员的监管与病友相互的提醒，患者易忘记，导致服药依从性降低；出院带药只能带出院后1周的药量，患者药物用完，没来得及购买；外地患者在当地医院无法买到相同的药物；由于经济的原因，再加上患者自觉症状缓解，不愿继续服药；患者轻信其他治疗方式，擅自停药。代亚丽等[15]、付萍等[16]一致认为,随着时间的延长，长期坚持好的行为习惯会有一定的难度，患者的依从性会降低，需要加强远期干预。由此可见，依据跨理论模型制定的服药计划方案是有效的，但干预效果会随着时间的延长而降低，这属于正常效应，故应对慢性肾脏病患者的服药依从性进行长期干预。本研究由于随访时间较短，干预措施还有待进一步完善，希望下一步研究对慢性肾病患者进行长期随访，延缓疾病的进展。

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[本文编辑：周春兰 谢文鸿]

Effect of Oral Medicine Management Based on Trans-theoretical Model for Chronic Nephropathy Patients

HUANG Rong-fang
(Dept.of NephropathyⅠ,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China)

Objective To evaluate the effect of oral medicine management based on trans-theoretical model for chronic nephropathy patients. Methods Patients with chronic nephropathy disease in Department of Nephropathy in Renmin Hospital of Wuhan University were selected and divided into control group including 232 patients who were admitted between March and July of 2015 and

normal nursing and medicine taking,and experiment group including 246 patients who were admitted from August and December of 2015,and in which trans-theoretical model-based oral medicine management was implemented.Medication compliance was compared between two groups at discharge,10 days,1 month and 6 months after discharge.Results Medication compliance at discharge was not significantly different(F=207.416,P=0.055)in two groups.Medication compliance at 10 days,1 month,and 6 months after discharge of experiment group was higher than that of control group(Plt;0.05).The medication compliance scores of two groups were gradually decreased with the time going after discharge. Conclusion The oral medicine management based on transtheoretical model can effectively improve medication compliance of patients with chronic nephropathy disease,but as time passes after discharge,the compliance will relatively decline.

nephropathy;oral medicine;trans-theoretical model;management

R473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.05.048

2016-10-21

黄蓉芳（1977-），女，湖北天门人，本科学历，主管护师。

10.3870/hlxzz.2011.17.064.