食物过敏与儿童特应性皮炎

张 珍，陈 戟

食物过敏与儿童特应性皮炎

张 珍，陈 戟

食物过敏是婴幼儿常见的过敏反应，尤其在特应性皮炎患者中更为常见。目前特应性皮炎与食物过敏的相关性尚不完全清楚。食物过敏是特应性皮炎患者家长极其关注的一个问题，在特应性皮炎患者中关于食物过敏诊断和管理存在诸多误区。该文为了增加对食物过敏的正确认知，从而进行有效地诊断及科学的管理特应性皮炎。目前诊断的金标准为双盲安慰剂对照食物激发试验，在临床管理中需注意正常母乳喂养，避免盲目忌食，按时添加辅食，合理使用益生菌和预防接种。

皮炎，特应性；儿童；食物过敏；诊断；管理

1 基本概念

特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种慢性复发性炎症性皮肤病，多累及儿童，少数持续终生，是发达国家儿童中最常见的慢性炎症性皮肤病，AD发病率为15%～20%[1]。AD以剧烈瘙痒为特征，常伴发哮喘、过敏性鼻炎，严重危害患者健康，影响患者生活质量。食物过敏在AD发病过程中起着重要作用，在中重度AD患者中更为常见。食物过敏（food allergy， FA）为某种特定食物引发，可重复出现，对人体健康有不良影响的特异性免疫反应。在成人的发生率为3%～4%，婴幼儿为6%～8%，在AD的婴儿和儿童中占15%～40%[2,3]。以下8种食物约占过敏食物中的90%：牛奶、鸡蛋、小麦、花生、坚果、黄豆、鱼和海鲜[4]。食物不良反应（adverse reaction to food，ARF）是由食物成分或食品添加剂引起的一切不良反应，分为毒性反应和非毒性反应两类。食物毒性反应是指食物中含有细菌或化学污染所导致的一系列临床症状。非毒性食物反应根据发病机制又分为食物过敏和食物不耐受（food intolerance，FI）。食物不耐受是指免疫系统未参与的、诸多因素造成身体消化食物缺陷的食物不良反应。

2 发病机制与临床表现

食物过敏根据发病机制分为IgE介导、非IgE介导和混合介导反应，其中IgE介导的反应占大多数。IgE介导的食物过敏机制是多因素的，主要受遗传体质和环境的相互作用。食物过敏原首先进入易感者体内，在Th2细胞因子的调控下，过敏原特异性B淋巴细胞产生的特异性IgE抗体与组织肥大细胞或血嗜碱粒细胞高亲和力IgE受体结合使机体处于致敏状态，当再次暴露于该类过敏原时，食物蛋白质与特异性IgE（speci fi c IgE, sIgE）抗体结合，激活信号转导途径引起组胺、白三烯等递质的释放，导致过敏反应。而非IgE介导的过敏起病隐匿，发病机制尚不清楚，目前认为主要由T淋巴细胞介导，引起亚急性或慢性胃肠道或皮肤反应。混合型反应是由IgE与免疫细胞共同参与引起。IgE介导的过敏反应一般是急性的，可在进食后数分钟到一二个小时出现，以皮肤、胃肠道或呼吸道症状为典型表现，如荨麻疹、血管性水肿、哮喘等。非IgE介导的临床表现主要为消化道的急慢性炎症，包括小肠直肠炎、直肠结肠炎等。混合型反应常见于AD、嗜酸性细胞性胃肠炎、食管炎等[5]。

近年来，皮肤屏障功能受损在食物过敏中的作用成为研究热点。2008年Lack等[6]提出双重抗原暴露假说，该假说认为经口致敏可以促进食物耐受，而经皮致敏可以干扰食物耐受。一些研究也验证了该假说，如Brown等[7]研究表明，丝聚蛋白（ fi laggrin；FLG）功能缺失是花生过敏的一个危险因素。FLG基因对发挥皮肤屏障功能的角质层形成和水合起关键作用，FLG基因仅在皮肤表达，而不在肠壁及支气管内表达，提示皮肤屏障功能受损可能会有助于经皮摄入从而致敏。2016年Kelleher等[8]在新生儿期、2个月、6个月分别测量经皮水分丢失，在2岁时通过皮肤点刺试验及口服激发试验筛查食物过敏的患儿，研究表明新生儿期经皮水分丢失可以预测2岁时食物过敏的发生，进一步表明皮肤屏障功能在食物过敏中起着重要作用[9]。同时也有很多研究提出维生素D缺乏在食物过敏中发挥重要作用，但是关于维生素D对于食物过敏的影响仍然有争议，需要进一步研究。

3 诊断

食物过敏的诊断主要依靠患者的临床症状、病史、实验室检查等。食物过敏诊断的实验室检查包括皮肤点刺实验（skin patch test，SPT）及sIgE检测，许多患者对某种食物抗原致敏但无临床症状，sIgE检测存在假阳性，而过敏原检测阴性通常可以排除食物过敏，所以实验室检查结果需结合患者临床症状进行正确解读。目前诊断食物过敏的金标准是双盲安慰剂对照食物激发试验（double blind placebo control food challenge test，DBPCFC）[10]。该试验有一定危险性，需要在医疗情况及临床设施较好时才能进行，而且要有训练有素的医护人员在场，以防止全身过敏反应的发生。2010年国际卫生协会和国际过敏及感染协会发布了食物过敏的诊断管理指南，在指南中并不建议在AD患者中进行例行的过敏原检测。该指南推荐对于年龄＜5岁的中重度患儿满足以下2项中的任一项进行过敏原检测：①在最佳治疗管理下仍持续发作的AD患儿；②患儿既往有摄入某一种食物出现过敏反应的情况[11]。近年来临床上有通过检测IgG来诊断食物过敏，欧洲临床免疫与过敏学会、美国过敏哮喘免疫学会等专家共识均不推荐食物特异性IgG检测为食物过敏反应的诊断工具[12]。调查显示许多IgG检测阳性的患者并无相应的临床症状，不能为IgG检测在食物超敏反应诊断的重要性假设提供有力证据。

4 管理

在临床上AD患儿家长在食物过敏管理方面存在诸多误区，本文主要针对临床上关于母乳喂养、食物回避、辅食添加、特殊配方的选择、益生菌及预防接种6大问题进行解析。

4.1 母乳喂养

部分AD患儿家长予以停用母乳喂养以达到改善AD的目的是临床上家长存在的一个严重误区，母乳是公认的6个月内婴儿的最佳食品，对于AD的患儿也不例外。世界卫生组织建议出生后6个月内进行母乳喂养，并提出这项建议适用于所有的婴儿[13]。有研究也表明至少3个月的纯母乳喂养可以减少AD的发生率[14]。对于牛奶过敏的患者，在母亲回避牛奶及乳制品期间，应该鼓励继续母乳喂养。若出现过速发反应，母亲应回避牛奶时间3～6 d；若为迟发反应，回避时间应长达14 d。若症状没有改善，说明不是牛奶蛋白过敏，应该进一步寻找原因；若症状改善，母亲只能接受不含牛奶及乳制品的食物，直至激发试验阴性为止。此期间，母亲必须每天保证1 000 mg钙的摄入，并定期接受营养咨询[15]。

4.2 食物回避

虽然食物过敏在AD的发病过程中起着重要作用，但是国际健康协会专家不推荐通过回避未经明确诊断过敏的食物来预防AD[16]。摄入某种食物AD有明显加重的患者建议进行过敏原检测，明确某种食物过敏才进行合理的饮食回避。对特异性抗体阳性的食物，建议忌食2～4周，如过敏症状好转，可在医院内再次摄入该食物，观察有无过敏反应。如果又出现过敏症状，就可以确定食物过敏。饮食回避的患者要注意营养咨询及定期生长发育评估。同样专家共识对于有高风险AD患儿的孕妇或哺乳期妇女也不能盲目忌食[17]，尚未明确诊断的过敏食物应正常摄入，孕期及哺乳期限制饮食并不能够降低AD的发生，盲目忌食可导致生长发育迟缓及营养不足等严重后果[18]。

4.3 特殊配方奶粉的选择

在AD患者过敏的食物中，牛奶及鸡蛋最常见。对于牛奶、蛋白过敏的患者应合理选择特殊配方。部分水解蛋白是包含分子量较大的牛奶蛋白制剂，不能治疗牛奶过敏，目前推荐用来预防过敏。然而，目前有一项随机对照研究显示部分水解蛋白配方并不能预防牛奶、蛋白过敏和AD的发生[19]，但该研究有待进一步验证。深度水解蛋白分子量较小，可以用于治疗牛奶、蛋白过敏，约90%已经确诊牛奶、蛋白过敏的患者使用该配方可以避免过敏反应。氨基酸配方是将蛋白质全部由游离氨基酸所替代，不能接受深度水解配方的患者可选用氨基酸配方。英国变态反应及临床免疫学会推荐以下几种患者使用氨基酸配方：①特别严重的牛奶、蛋白过敏（不能正常生长发育或有血便）；②有多种食物过敏；③纯母乳喂养时有过敏现象或严重AD；④有较为严重的非IgE介导的牛奶、蛋白过敏的表现，如嗜酸性食管炎、肠炎及食物蛋白诱导的小肠结肠综合征；⑤生长缓慢；⑥不能接受深度水解配方存在营养不足风险的患儿[20]。氨基酸奶粉能提供宝宝生长发育的热量、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质，只是蛋白质全部由游离氨基酸所替代，所以氨基酸奶粉足够满足患儿生长发育的营养需求[21]。对6个月以上婴儿，确实不能接受深度水解配方的苦味或不能承受深度水解配方的费用，可选豆奶配方。大多数牛奶蛋白过敏的患者可以耐受豆奶，10%～14%的患者对豆奶有反应，6个月内的婴儿比例更高。豆奶配方因为存在营养劣势，缺少矿物质及微量元素，不建议6个月以下的婴儿，可在较大的婴儿中作为牛奶蛋白过敏的选择之一[22]。另外有家长改用羊奶治疗牛奶蛋白过敏，但羊奶与牛奶蛋白有高度交叉过敏性，所以并不推荐使用[22]。

4.4 辅食添加

传统观念是等患者胃肠道系统发育成熟后添加，所以建议AD患者延迟添加辅食。但是新的研究显示AD患者无需延迟添加辅食，按照正常4～6个月开始添加固体食物，因为早期的食物暴露实际上可以防止过敏进展，早期形成过敏耐受[3]。延迟添加固体食物的时间并不能够阻止AD的发生，包括高度过敏的物质，如鱼、鸡蛋和花生。Du等[23]研究也发现给予重型AD或对鸡蛋过敏的患者早期摄入花生相对于回避花生者反而可以减少花生过敏的发生率，早期摄入的患者花生过敏的发生率降低11%～25%。

4.5 益生菌

目前有一些关于益生菌治疗食物过敏和AD的研究，但并没有明确的证据证实益生菌在治疗食物过敏和AD中起作用[3]，但有研究表明含有鼠李糖乳杆菌（lactobacillus rhamnosusGG，LGG）的益生菌有助于形成免疫耐受[24]。益生菌在食物过敏及AD的预防和治疗中的作用有待进一步研究，而且关于不同种类的菌株的研究也是未来需要进一步探讨的问题。

4.6 预防接种

对于有牛奶鸡蛋过敏的AD患者，预防接种的安全性也是家长所关心的一个问题。目前国内生产的疫苗仅少数品种在生产过程中采用牛奶或乳糖作为稳定剂、乳化剂或采用鸡胚细胞培养生产。含有牛奶成分的疫苗有：口服脊髓灰质炎疫苗（口服糖丸），用鸡胚细胞培养的疫苗有麻疹-腮腺炎-风疹联合疫苗，麻疹-腮腺炎-风疹-水痘联合疫苗，流感疫苗。对于牛奶过敏的应避免口服糖丸，因为其含有奶粉和奶油，可选择注射的脊髓灰质炎疫苗。对于鸡蛋过敏的患者可以正常接种疫苗有麻疹-腮腺炎-风疹联合疫苗，麻疹-腮腺炎-风疹-水痘联合疫苗，对于有鸡蛋严重过敏史（如荨麻疹、血管性水肿、过敏性哮喘或对鸡蛋有全身过敏反应）的患者不推荐注射流感疫苗，轻微的过敏反应或仅有局部过敏反应并非该疫苗的禁忌[11]。有食物过敏和AD的患者应该合理的进行预防接种。

5 预后

食物耐受指在进食常规剂量的过敏原食物后不再有任何临床症状出现，且安慰剂对照的双盲食物激发试验结果为阴性。AD随着年龄的增长会逐渐好转，同样，食物过敏随着年龄的增长也会逐渐好转，大多数患者可以逐渐耐受婴儿时期过敏的食物。在常见的过敏食物中，牛奶、鸡蛋、大豆及小麦比坚果和花生更容易形成耐受[25]。在最常见的过敏食物牛奶中，1岁、3岁、6岁分别有50%、75%、90%的患者可以耐受[26]。以色列的一项大样本研究表明有57%的牛奶过敏的患者在4～5岁可以耐受[27]。对于另外一种常见的过敏食物鸡蛋，最近的一项前瞻性的研究表明，约50%鸡蛋过敏的患者在6岁时可以耐受[28]。而在一项回顾性的研究表明，鸡蛋耐受约在9岁形成[29]，研究结果的差异与选择的研究人群有一定关系。所以食物过敏的患者应该在患者趋于耐受的时期尝试食物再次摄入，从而满足患者营养需要。

6 结语

本文结合临床中食物过敏在AD中常见的问题及误区进行了总结，食物过敏在AD中有重要作用。目前诊断的金标准为双盲安慰剂对照食物激发试验，在临床管理中需注意正常母乳喂养，避免盲目忌食，按时添加辅食，合理使用益生菌和预防接种。总之，对食物过敏在AD中的相关认识十分重要，在AD的治疗管理中应给予患者正确的指导与宣教，从而科学合理的管理食物过敏。

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Food allergy and atopic dermatitis in children

ZHANG Zhen，CHEN Ji
Department of Dermatology, Shanghai Children’s Medical Center Af fi liated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200127, China

Food allergy(FA) is a common anaphylactic disease in infants and children, especially among patients with atopic dermatitis(AD).The association between atopic dermatitis and food allergy is still not fully understood. Food allergy is a considerable area of concern for many parents. There are many misunderstandings in the diagnosis and management of food allergy among the patients with AD. This review aims to increase correct understanding about food allergy so as to carry out available diagnosis and proper management.Now the standard diagnosis of FA is double blind placebo control food challenge test. In the patients with AD, we should emphasize correct breastfeeding, avoid unnecessary eliminations, introduce solids on schedule and use probiotics and vaccinate properly.

Dermatitis，atopic；Children；Food allergy；Diagnosis；Management[J Pract Dermatol, 2017, 10(5):292-295]

张 珍

R758.2

A

1674-1293(2017)05-0292-04

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170511

200127上海，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心皮肤科（张珍，陈戟）

张珍，住院医师，研究方向：特应性皮炎，E-mail:zhangzhen4027@163.com

陈戟，E-mail: chenji1678@sina.com

2016-12-16

2017-01-22）

（本文编辑 敖俊红）