Mini open TLIF和open TLIF治疗单节段腰椎间盘突出症的临床研究

侯东杰，侯亚辉，侯献臣，泮丹红，陈 强

(1.浙江省人民医院 手外和修复重建外科，浙江 杭州 310014；2.商水县人民医院 骨科，河南 商水 466100；3.商水县固墙镇中心卫生院 骨伤科，河南 周口 466125)

Mini open TLIF和open TLIF治疗单节段腰椎间盘突出症的临床研究

侯东杰1，侯亚辉2，侯献臣3，泮丹红1，陈 强1

(1.浙江省人民医院 手外和修复重建外科，浙江 杭州 310014；2.商水县人民医院 骨科，河南 商水 466100；3.商水县固墙镇中心卫生院 骨伤科，河南 周口 466125)

目的研究微创经椎间孔腰椎椎体间融合术( mini open-TLIF) 与开放经椎间孔腰椎椎体间融合术( open-TLIF)治疗单节段腰椎间盘突出症的临床疗效。方法2013年5月—10月行TLIF 治疗的50例单节段椎间盘突出症患者中mini open-TLIF 组25例，open-TLIF 组25例；评价两组的手术时间、术中出血量、术后下地时间、术中透视时间，术前、术后3天、术后3个月、术后6个月、术后1年的VAS评分评估腰腿疼痛情况、ODI评分评估腰椎功能、BSF分级评估椎间融合情况。结果mini open-TLIF组术手术时间、术中出血量、术后下地时间均优于open-TLIF 组，术后3天、术后3个月、术后6个月的VAS、ODI评分均优于open-TLIF 组，差异均有统计学意义(Plt;0.05)；末次随诊两组VAS、ODI评分及BSF分级比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。结论微创TLIF 治疗单节段腰椎间盘突出具有与开放手术相似的近期疗效，但微创手术创伤小、术后恢复快、椎旁肌损伤轻，早期效果更为满意。

微创；经椎间孔椎间融合术；腰椎间盘突出症

开放经椎间孔腰椎间融合(open transforaminal lumbar interbody fusion,open TLIF)是目前治疗腰椎退行性疾病的主要手术方法。随着近年来微创技术的发展，小切口经椎间孔腰椎间融合术(mini open transforaminal lumbar interbody fusion，mini open TLIF)，因其采用Wiltse入路，经多裂肌与最长肌间隙进入，具有对椎旁软组织损伤小，术后腰部疼痛轻，术后恢复快等优势而被广泛接受[1]。本文通过评价微创TLIF 与开放手术治疗单节段腰椎间盘突出的手术后相关指标，探讨两种手术的优劣。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年5月—10月在浙江省人民医院行手术治疗的单节段腰椎间盘突症的患者共50例，纳入标准：(1)具有典型神经根受压或受损症状的单间隙腰突出症患者；(2)临床体征与影像学检查表现一致的单间隙腰突出症；(3)单间隙髓核中央型突出或游离造成马尾神经受压产生症状的患者；(4)经正规保守治疗3个月以上，症状不缓解甚至加重；(5)保守治疗虽有效但症状反复发作且疼痛较重的单间隙腰突出症；(6)腰椎过屈、过伸侧位X 线片显示矢状面位移≥4 mm，或角度变化≥10°等提示椎间不稳者。排除标准：(1)既往存在腰椎手术史；(2)严重心肺疾病、肝肾功能不全、糖尿病等疾患而不能耐受手术者；(3)腰椎结核、肿瘤、畸形；(4)合并腰椎滑脱大于Ⅱ度者；(5)责任节段大于两个节段者。其中mini open TLIF组25例，男13例，女12例；年龄45～64岁，平均51.7岁；L4-5节段10例，L5S1节段15例。open TLIF组男14例，女11例；年龄39～67岁，平均49.5岁；L4-5节段14例，L5S1节段11例。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 mini open TLIF组 患者插管全麻后取俯卧位，腹部悬空。首先在皮肤上放置定位针并在C型臂透视下确定手术责任节段及切口位置。然后切开皮肤及筋膜，辨认多形裂肌、最长肌，沿其间隙钝性分离暴露责任节段上、下关节突关节及椎板。直视下打入椎弓根螺钉定位针，再次C型臂透视下确认责任节段正确及定位针准确进入椎弓根后置备钉道，骨蜡封闭钉道以备后续使用。对侧以同样方法制备钉道并置入螺钉及钛棒，于症状较重一侧置入扩张工作通道(枢法模公司)，在工作通道辅助下进行神经减压和椎间的融合。切除上、下关节突及部分椎板，切除骨质咬成小骨粒以备植骨使用，充分暴露手术节段椎间组织，彻底对神经根及硬膜囊减压。刮除手术间隙椎间盘和软骨终板，试模后选择合适型号的cage连同上述制备的骨粒置入椎间，最后置入减压侧椎弓根螺钉、钛棒，双侧加压固定。透视确定钉棒系统位置良好，冲洗关闭切口并留置引流管一枚。

1.2.2 open TLIF组 患者插管全麻后取俯卧位，腹部悬空。在皮肤上放置定位针并在C型臂透视下确定手术责任节段及切口位置。依次切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜后，沿棘突分离椎旁肌肉，显露病变节段椎板、椎间关节。辨认进针点后分别于病变的上下双侧椎弓根置入椎弓根螺钉。切除相应的关节突关节及部分椎板，咬除黄韧带，显露突出的椎间盘、神经根及硬膜囊，充分减压神经根及硬膜囊，处理上下终板后。试模后选择合适型号的cage连同上述制备的骨粒置入椎间的单枚cage 斜形植入椎间隙。连接双侧钛棒与椎弓根螺钉，双侧加压椎间隙，冲洗关闭切口并留置引流管一枚。

1.3 观察指标 记录2组患者手术时间、术中出血量、术后下地时间、术中透视时间；采用visual analogue scores(VAS) 评分评估患者术前、术后3天、术后3个月、术后6个月、术后1年的腰腿疼痛情况，用Osestry disability index(ODI) 评分[2]评估腰椎功能、BSF分级[3]评估椎间融合情况。

1.4 统计分析法 运用SPSS.19统计软件处理数据；计量资料采用t检验，率的比较采用χ2检验；Plt;0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 两组患者均顺利完成手术，术后未出现血肿及感染情况，未出现神经根损伤、椎间隙感染、脑脊液漏等。两组50例患者均获随访，随访中未出现椎弓根螺钉松动、断裂，未出现Cage移位、脱出、下沉，术后患者症状均得到不同程度的缓解，随访期间未发现复发情况。mini open TLIF组术中手术时间、术中出血量、术后下地时间均优于open TLIF组，差异有统计学意义(Plt;0.05)，术中透视时间两组差异无统计学意义(Pgt;0.05)；见表1。

表1 两组一般手术情况

2.2 腰腿VAS评分和ODI功能障碍评分 术后，2组患者的腿痛VAS评分较术前均有改善，差异有统计学意义(Plt;0.05)；open TLIF组患者术后3天的腰痛VAS评分与术前差异无统计学意义(Pgt;0.05)。mini open TLIF组患者术后3天、术后3个月、术后6个月腿痛、腰痛VAS评分及ODI功能障碍评分均优于open TLIF组，差异有统计学意义(Plt;0.05)；但术后1年2组间的腿痛、腰痛VAS评分及ODI功能障碍评分差异无统计学意义(Pgt;0.05)。详见表2。

表2 手术前后患者腰腿痛VAS评分及ODI功能障碍评分(分)

注：*与open TLIF组同期比较，Plt;0.05。

2.3 骨性融合 腰椎CT 三维重建显示mini open TLIF组有21 例达到BSF-3 级，3例达到BSF-2级，1例BSF-1 级，CT判定mini open TLIF组骨性融合率84%(21/25)；open TLIF组18例达到BSF-3 级，5例达到BSF-2级，2例BSF-1 级，骨性融合率72%(18/25)；2组差异有统计学意义(χ2=5.72，Plt;0.05)。

2.4 典型病例 患者张某某，女，L4/5节段腰椎间盘突出行mini open TLIF手术，术前腰椎MRI表现椎间盘向右后突出，导致神经根管狭窄相关神经受压(图1a、b)；术中神经根管狭窄解除，术后1年随访椎弓根螺钉位置良好，骨性融合(图1c、d)。

图1 患者张某某术前腰椎MRI显示L4/5节段融间盘向右后突出(a)、神经根管狭窄(b)，术后1年腰椎MRI显示椎弓根螺钉位置良好(c)、骨小梁通过上下终板(d)。

3 讨论

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病，且有逐渐增多趋势。治疗腰椎间盘突出症的经典方法是椎间融合辅以内固定使椎体间获得即刻稳定，内固定物的使用提高了椎间融合率[4]。近年来腰椎间盘手术的微创治疗逐步被医患双方所接受。上述两种手术方式究竟哪一种疗效更好、损伤更小、对患者更有益值得我们思考。

Open TLIF方式术野暴露虽然相对充分。但是术中将椎旁肌从棘突、椎板上剥离造成术后椎旁肌的坏死、纤维化，导致术后椎旁肌失用从而导致腰痛、邻近节段退变、腰椎失稳[4]。MIS-TLIF手术使用经皮螺钉、可扩张通道进行神经根管的减压、椎间的融合，因其对椎旁肌肉剥离减少从而减轻术后腰痛等相关并发症。但是MIS-TLIF手术学习曲线徒，神经根及硬脊膜损伤机会高[5]。尤其在基层医疗单位不仅缺乏经皮椎弓根螺钉技术，更缺乏相关微创手术培训的机会，进而影响了MIS-TLIF手术推广使用。mini open TLIF手术同样经Wiltse入路即通过多裂肌与最长肌间隙到达手术区域，通过扩张通道配合专用冷光源，可清晰地暴露病变椎间隙的上下关节突、椎板及上、下位椎体椎弓根螺钉进钉点，因此可进行充分的神经根减压、椎间融合及内固定并且不使用经皮螺钉，更容易被熟悉开放手术的医师所接受。

本文mini open TLIF组较Open TLIF组手术时间缩短与术中经多裂肌与最长肌间隙分离出血少，减少了术中止血的时间且节省了因暴露不佳而反复牵拉造成的时间延长有关，这与Phan K等[6]报道相似。两组手术疗效在末期随访时无明显差别但短期疗效mini open TLIF组疗效明显并且融合率更高。有学者报道[7-8]mini open TLIF最多可行三个椎间隙的减压融合固定但笔者最多行两个椎间隙的减压融合固定，三个椎间隙的手术由于暴露不充分造成过分牵拉对软组织的创伤与Open TLIF手术相比无明显优势。mini open TLIF主要手术适应症包括：1)症状与影像学表现相符且经保守无明显好转的单间隙腰椎间盘突出症；2)椎体滑脱I、II度的单间隙腰椎间盘突出症；3)单间隙腰椎间盘突出症合并轻至中度椎管狭窄症；4)突出或游离髓核无明显钙化；5)中央型突出或游离导致马尾神经受压。

综上所述，mini open TLIF治疗腰椎间盘突出症较传统的后正中切口Open TLIF手术操作更加简便，对入路软组织创伤小、手术时间短、出血少，神经根损伤的风险小、术后恢复快、并发症少，术后消除由腰椎退变所引起的腰背疼痛症状，又避免了MIS-TLIF手术的不足，是治疗腰椎间盘突出症的理想选择，便于在缺乏微创设备的基层推广。

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EfficacyofminimallyinvasiveTLIFandopenTLIFintreatingsinglesegmentallumbarintervertebraldischerniation:acomparativestudy

HOU Dong-jie1, HOU Ya-hui2, HOU Xian-chen3, PAN Dan-hong1, CHEN Qiang1

(1.DepartmentofHandandReconstructiveSurgery,ZhejiangProvincePeople'sHospital,Hangzhou310014; 2.DepartmentofOrthopedics,ShangshuiPeople'sHospital,Shangshui466100; 3.DepartmentofOrthopedicsandTraumatology,GuqiangTownCenterHospital,Zhoukou466125，China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of minimally invasive TLIF and open TLIF in treating single segmental lumbar intervertebral disc herniation.Method50 patients admitted to the hospital from May 2013 to October 2013 for treatment of single segmental intervertebral disc herniation with TLIF were firstly divided into two groups, namely, mini open - TLIF group (n=25) and open - TLIF group (n=25). The operation time, intraoperative blood loss, postoperative active time, intraoperative fluoroscopy time of both groups were then recorded and evaluated. The VAS scores of both groups as observed 3 days before, 3 days after, 3 months after, 6 months after and 12 months after surgery were then used to evaluate the waist and leg pain in both groups. The ODI scores were used to evaluate the lumbar function and the BSF scores were used to evaluate the intervertebral fusion.FindingsThe mini open - TLIF group were found to work better in operation time, intraoperative blood loss and postoperative activity time than the open TLIF group. Its VAS scores and ODI scores as observed 3 days before, 3 days after, 3 months after, 6 months after surgery were also better than those of the open-TLIF group. The differences were statistically significant (Pgt; 0.05). The last follow-up found no significant difference between the two groups in VAS and ODI scores and BSF (Pgt; 0.05).ConclusionMinimally invasive TLIF is as efficient as open-TLIF in the treatment of single segmental disc herniation. However, it engenders less injury and pain, rapid recovery, minimal invasion, and more desirable early effect.

minimum invasion; intervertebral foramen intervertebral fusion; lumbar disc herniation

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.05.018

2016-12-13

侯东杰(1986 - )，男，河南周口人，硕士，住院医师。

R687.3

A

1674-6449(2017)05-0535-04