宁波市激活医保个人账户实现家庭共济的实践探索

陈 英 邬佳丽

（宁波市社会保险管理局 宁波 315000）

宁波市激活医保个人账户实现家庭共济的实践探索

陈 英 邬佳丽

（宁波市社会保险管理局 宁波 315000）

为提高基本医疗保险基金使用绩效，激活医保个人账户结余资金，减轻参保人员医疗费用个人负担。宁波市于2017年1月起，实施职工医保个人历年账户资金家庭成员共享政策，通过建立家庭共济网，盘活医保个人账户资金，实现家庭共济。在确保医保基金安全的前提下，政策的实施得到了广大参保人的充分认可，成效初步显现。不仅提高了个账结余资金的使用绩效，也更大范围地惠及了参保人员家庭，尤其是医保待遇相对偏低、年老体弱群众；通过促使参保人主动扭转乱用个账资金的现象，疏堵结合，遏制了医保违规，一定程度上保障了医保基金安全。

医疗保险；个人账户；家庭共济

宁波市于2001年启动实施城镇职工医疗保险，2003年实现了门诊、住院双统筹。但随着本市职工医保参保群体的不断扩大，医保个人账户结余资金沉淀也逐年增加，2016年，全市共有参保职工386万人，个人账户历年结余资金累计85亿元。近年来，宁波市通过完善调整医保政策制度，不断扩大历年个人账户资金的用途，主要用于支付参保人本人的医疗费用。但是，个人账户结余资金对于身体健康的参保职工来说，可能暂时还派不上用场，但如果家有年老体弱成员的话，这部分不断积累的个账资金却能帮助家庭及时减轻一定的经济负担。

为提高基本医疗保险基金使用绩效，激活医保个人账户结余资金，减轻参保人员医疗费个人负担，在《浙江省人力资源和社会保障厅等4部门关于进一步调整完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的通知》（浙人社发〔2016〕62号）的指导下，宁波市于2016年10月出台了《关于调整基本医疗保险个人账户历年结余资金使用办法的通知》（甬人社发〔2016〕126号），并于2017年1月1日正式实施。该政策的一大亮点，则是在全国率先建立家庭共济网，实现家庭共济。

1 家庭共济网建立概况

1.1 实施范围

凡是参加宁波市职工基本医疗保险、且历年个账有结余的参保人员(以下简称发起人)，可根据家庭成员的需求，申请建立家庭共济网(类似“亲情网”)，将发起人本人及其他家庭成员纳入共济网。共济网内成员可以申请建立本人的共济健康账户，将本人历年个账资金的部分或全部划入共济健康账户。就医结算时，共济健康账户资金按规定可由共济网内成员使用。

1.2 办理方法

发起人可以通过宁波医保通APP、社保(医保)经办机构服务大厅、就近的区县街道(乡镇)社保服务站内的自助服务设备办理，办理前发起人应准备好本人和家庭成员的社保卡。每位参保人员只能加入一个共济网。

1.3 资金划拨与使用

建网后，参加本市职工基本医疗保险的网内人员可以将本人历年个账资金的部分或全部划入家庭共济网，存放该部分资金的账户叫共济健康账户，多位成员建立共济健康账户的，发起人应指定共济健康账户的使用顺序，其中发起人为第一使用顺序。

共济网发起人和网内成员建立本人的共济健康账户后，可以将历年个账资金划入本人共济健康账户，也可以将共济健康账户资金重新划回到历年账户。资金的划转可以通过宁波医保通APP或人力社保自助服务设备办理。该共济健康账户属于划出者本人，但可以让成员共享。

2 政策运行情况

政策出台后，宁波市社会保险管理局设计了历年账户结余资金划转到家庭共济账户的程序和家庭共济网组建、变更程序，为方便参保人员办理，还设计了通过手机APP办理和通过社保一体化自助服务机办理的程序，在政策实施时同步上线运行。同时，召开了媒体推介会，通过各类媒体进行了介绍、演示、宣传。

截至2017年6月，宁波市已建立家庭共济网81750个，其中通过宁波医保通APP组建的达70740个，约占87%；通过社保经办机构和街道（乡镇）社保服务站内的社保一体化自助服务机建网的8704个，约占10%；直接到经办机构窗口办建网的2306个，占3%。宁波医保通APP手机软件因其方便、快捷、随时随地办理的特色，建网数量远超常规的窗口经办数量，充分发挥了其医保移动办事大厅的作用。

数据显示，历年账户家庭共济政策实施半年来，随着政策推广和参保人认知的不断扩大，建网数量呈现持续上升态势，加入到家庭共济网人数已有18万余人。其中，共济网内人数为2人的有38725个，共济网内人数3-4人的有24013个。从发起人年龄分布显示，发起人年龄段处于20-40周岁的建网数量有55414个，占68%，中青年人员成为共济网建网的主力。从家庭成员身份关系来看，仅将子女和配偶加入共济网的个数约50000个，占了共济网数量的61%；将父母加入共济网个数约12000个，占15%；另外加入共济网的18万人中，以父母身份加入的23534人，约占总人数13%，以配偶和子女身份加入的有75332人，约占总人数的42%，说明共济网主要受益人群还是配偶和子女。从共济网成员参保类别来看，职工医保人员有118000多人，占65%；城乡居民医保62200多人，占近34%。

3 共济账户使用情况分析

目前，共济账户资金已结算就医费用4736万元，其中家庭成员就医结算使用的约4629万元。也就是说，通过半年的实践，已经为参保人家庭成员减轻了4629万元个人负担。

3.1 资金使用类型

目前，使用共济账户就医结算达557781人次。按网内成员类别分：家庭成员使用共济账户结算543324人次，占总结算人次数的97.4%，发起人使用14457人次（见表1）。

表1 本人和家庭成员使用共济账户资金情况

表2 不同结算类型使用共济账户资金情况

表3 不同参保类型使用共济账户资金情况

按结算类别统计，门诊就医使用共济账户结算545027人次，住院就医使用共济账户结算5904人次，购药使用共济账户结算6850人次（见表2）。

按参保类别统计，城乡居保参保人员使用共济账户结算407778人次，占总结算人次数的73.1%；职工医保参保人员使用共济账户结算149926人次，占总结算人次数的26.9%（见表3）。

综合表1-表3的分析，可以看出：职工医保参保人员占网内人数65%，符合职工医保参保人员作为发起人，以及有历年个账资金可以划入共济账户的特质，是共济网的主力军。但共济账户享受的主力军为城乡居民医保参保人员，由于就医结算多发生在门诊，城乡居民医保待遇水平相对较低，所以更多地共济给了城乡居民医保参保人员。

3.2 使用金额

政策自实施以来，从历年账户划入共济健康账户的资金达1.6亿元，由发起人划入的资金达1.5亿元，占总划入金额的93%。共济账户资金就医结算金额4736万元，表明就医结算已消耗了近30%的资金，其中家庭成员就医结算使用金额约4629万元。

数据显示，半年来门诊就医使用共济账户金额3377万元，住院就医使用共济账户金额1339万元，药店购买非处方药使用共济账户金额20万元。

无论从人次和结算金额来看，没有医保个人账户的城乡居民医保参保人员是共济政策惠及最多的人群，407778结算人次超总数的2/3，这在一定程度上减轻了城乡居民医保参保人员的个人负担。

4 实施效果分析

职工医保个人账户资金实行家庭共享这一政策的实施，一是盘活了医保个人账户资金，实现了资金的重新配置，提高了个账结余资金的使用绩效；二是惠及了广大的参保人员家庭，减轻家庭成员中医保待遇相对较低群体、年老体弱群体的个人负担，医保个人账户资金由独享到共享，对引导参保人员树立以家庭为单位的医疗保障规划理念起了积极作用；三是一定程度上保障医保基金安全，从本人主观因素上改变医保个人账户资金使用乱象，疏堵结合，遏制了医保违规。

职工医保个人历年账户资金家庭共济新政赢得普遍叫好，但仍需要不断发展与完善。对参保人而言，应保持理智和慎重，虽然没有设定历年账户划入共济账户资金限额，但仍应适度预留一部分资金，确保本人在一定时间内的基本医疗需求，更好地发挥本人和家庭成员之间的互帮互助。对经办机构来说，一是要不断完善家庭共济网和共济账户的使用，在简易方便的同时进一步完善安全机制，确保参保人的利益不受损失；二是要建立相应的监管机制，虽然对家庭成员身份确认采取参保人自我承诺制度，对父母、配偶进行了人数限定，但对明显的家庭成员身份不合理现象，医保稽查监管也要进一步介入，确保医保基金使用规范安全。

[1] 倪沪平.实事求是考量个人账户的前世今生[J].中国医疗保险,2015(9):23.

[2] 浙江省人力资源和社会保障厅,浙江省财政厅等.关于进一步调整完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的通知[Z]. 2016.

[3] 宁波市人力资源和社会保障局.关于调整基本医疗保险个人账户历年结余资金使用办法的通知[Z].2016.

（责任编辑：王琼洋）

Practice of Activating Medical Insurance Personal Account to Realize Family-sharing in Ningbo

Chen Ying, Wu Jiali (Ningbo Social Security Administration, Ningbo, 315000)

Ningbo implemented the personal insurance account sharing policy in January 2017. Through the establishment of family shared network, activation of medical insurance personal account funds, to achieve family sharing. Under the premise of ensuring the safety of medical insurance fund, the implementation of the policy has been fully recognized by the majority of insured people, and the results have shown preliminarily. Not only improve the performance of the use of the balance of funds, but also bene fi t the insured families more widely. By prompting the insured to actively reverse the phenomenon of indiscriminate use of account funds, containment of medical insurance violations, to a certain extent, to ensure the safety of medical insurance funds.

medical insurance, individual accounts, family-sharing

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）11-56-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.11.017

2017-8-18

陈英，浙江省宁波市社会保险管理局副局长，主要研究方向：医疗保险制度建设和经办管理。