老年安宁疗护中常见症状的控制

老年安宁疗护中常见症状的控制

于波心张亚杰王佳贺

安宁疗护是由医生、护士、心理治疗师、药剂师、宗教人士、志愿者等人组成的专业服务团队,通过早期识别和准确评估等手段,从生理、社会心理和精神方面,为病人提供全人、全家、全程、全队的医疗照顾,从而提高对治愈性治疗已无获益的病人及其家属的生活质量。世界卫生组织(WHO)对安宁疗护的定义为:通过早期识别、评估、控制疼痛等症状的方式,向患有威胁生命疾病的病人和家庭提供服务,缓解其身体、社会心理和精神方面的痛苦,以改善他们的生活质量[1]。

安宁疗护的首要原则是症状控制,老年人群由于多病共存、衰弱、老年综合征 (geriatrics syndrome, GS) 等情况的存在,是安宁疗护的重点实施对象。本文针对老年安宁疗护中常见症状控制的原则、评估及治疗等方面的进展进行综述。

1 老年病人症状控制的原则、评估和管理

安宁疗护的核心内容即对症状的控制[2-3],这些症状可能是疾病本身带来的,也可能是对治疗过程中产生异常生理变化的感知,不仅包括躯体的疼痛,也包括乏力、厌食、失眠、呼吸困难、恶心呕吐、便秘、焦虑、谵妄、抑郁等。多个症状常常共存,互相影响,从而导致症状群集现象[4]。而老年人群有自己的生理特点,如多病共存、GS、功能退化等,因此老年人安宁疗护除了对症支持治疗外,还应该根据老人的自身情况制定个体化治疗方案和切实可行的治疗目标。

1.1 症状控制原则 老年病人安宁疗护的症状控制原则为:第一,正确评估。鉴于症状是随时间变化的,治疗前的正确评估以及治疗中的再评估都十分必要。第二,清晰说明。对于症状的发生机制、治疗的选择、家庭的参与均应有清晰的说明。第三,个体化治疗。尊重病人的价值观,共同设定治疗目标。第四,随时监测。老年人更需要经常监测症状变化情况,以确保药物剂量适合,避免药物的不良反应。

1.2 症状发生率 一项安宁缓和医疗机构的回顾性研究结果显示,最常见的5个症状是疼痛、厌食、便秘、乏力和呼吸困难,平均表现出高达27种不同的症状[5]。而另一项对接受安宁疗护的老年病人的Meta分析研究显示,老年病人最常见的7个症状依次是疲劳、排泄异常、尿失禁、衰弱、疼痛、便秘和焦虑[2]。由此看出,老年人的疲劳、虚弱症状发生率更高,甚至超过疼痛的症状。

1.3 症状的评估和管理 临床症状的评估应该是系统、定期提供的。对于老年人,应根据个体化的原则,和病人进行有效的沟通，对病人进行鼓励和教育,从而进行全面、正确的评估及再评估。有效的评估应考虑到疾病、治疗、虚弱、并发症等因素。

2 老年病人常见症状控制

2.1 疲劳和衰弱 衰弱是一种临床综合征,它的特征是生理储备功能减弱,多系统功能失调[6]。机体应激和保持内环境稳定能力降低,最终导致不良后果,如感染、跌倒、失能甚至死亡[7]。衰弱往往发生在高龄、共病及疾病终末期的老年人中。老年人的综合评估对于衰弱的预防非常重要。

2.1.1 评估方法:疲劳和衰弱与活动水平无关,不能通过休息和睡眠缓解,并且影响躯体功能、认知能力和情感。有许多与衰弱和疲劳相关的因素,如疼痛、焦虑、睡眠障碍、贫血、营养不良、水电解质失衡等[8]。评估包括症状模式、持续时间、相关因素及缓解因素、对生活质量的干扰等;严重程度用1～10分来评分。常见的评估量表有Fried 衰弱表型评估量表、临床衰弱等级量表等。

2.1.2 治疗:日常活动日记可以帮助确定影响因素。如果有可逆性病因,则应去除。在安宁疗护中,医护人员与病人及家属的有效沟通非常重要,正视其症状、了解病因,对预防不良事件的发生有积极帮助。关于疲劳和衰弱的药物治疗,可针对病因给予处理,如对厌食病人应用糖皮质激素和孕激素等[9]。 精神药物亦会有一定疗效,如金刚烷胺、利他林、莫达芬尼等[10]。非药物治疗中,体力活动是可选择的方式。有研究表明,适当的体力活动、营养支持、参与社交、训练认知功能可以起到预防和延缓衰弱发生的作用[11-12]。

2.2 疼痛 疼痛是一种不愉快的主观感觉或情绪,伴随着实际存在的或潜在的组织损伤。疼痛仍然是癌症相关的最常见的症状之一。在抗肿瘤治疗病人中疼痛发生率达到55%,在终末期或全身转移肿瘤病人中发生率达66.4%。此外,39.3%肿瘤治愈病人仍有疼痛[13]。老年综合征中,慢性疼痛的发生率也较高。有研究显示,65～75岁年龄组,疼痛发生率达33.3%[14]。

2.2.1 评估方法:疼痛和镇痛效果受年龄、性别、社会心理、文化、遗传等因素影响。因此,多维度、详尽的评估是非常必要的。此外,疼痛需要定期再评估,以确保对药物剂量的掌控和治疗的有效性。老年病人病理生理的改变明显,如基础代谢率、心脏指数、肾小球滤过率、肺活量都有所减退,从而限制了老年病人的药物选择和耐受性。老年病人疼痛感受器及阿片受体的数量减少,疼痛感受域升高,使阿片类药物的有效性降低[15]。由于许多因素能提高或降低疼痛阈值,如舒适度、睡眠状况、心理变化等,因此对于疼痛的评估不仅仅局限于生理学范畴,还应考虑到病人的社会心理问题和疼痛对于生活质量的影响。临床常应用疼痛数字评分法(NRS)对疼痛程度进行评分[16]。疼痛的评估方法主要包括:自我评估、行为评估、生理变化评估等,其中自我评估的应用较广泛[17]。目前主要采用一些量表进行疼痛评估,包括简明疼痛量表[18]和利兹神经病理性疼痛症状体征评估量表等[19]。疼痛的评估包括部位、频率、性质、伴随症状、病程、加重或减轻因素等方面。

2.2.2 分类:按照病理生理机制分类,疼痛大致分为2类:伤害感受性疼痛和神经性疼痛。伤害感受性疼痛是刺激因素(如创伤、感染等)兴奋Aδ纤维和C纤维导致的,而神经性疼痛起始于神经系统的原发损伤或功能损害。一般来说,伤害感受性疼痛对于非阿片类和阿片类镇痛药较敏感,而神经病理性疼痛则可能需要其他辅助药物治疗。

2.2.3 治疗:疼痛的治疗可根据原发病、预后、病人的喜好和可利用的资源选择不同方案。疼痛的治疗方法有多种,如手术治疗、放疗、化疗、二膦酸盐疗法、三阶梯药物治疗、辅助药物疗法、微创介入治疗、基因疗法和中医针灸治疗等。其中80%～85%的癌痛都可通过药物有效控制。药物治疗中,世界卫生组织(WHO)提供的癌痛三阶梯疗法被临床普遍应用。使用三阶梯药物治疗时,要结合老年病人的病理生理变化选择药物和剂量。第一阶:非阿片类药物,适用于NRS 1～3分的病人,对乙酰氨基酚是最常用的镇痛药。第二阶:控制轻、中度疼痛的阿片类药物，适用于NRS 4～6分的病人,这类药物包括可待因和二氢可待因等。第三阶:控制中、重度疼痛的阿片类药物，适用于NRS 7～10分的病人,吗啡为最常用药物。对于衰弱的老年人或是肾功能衰退的病人,吗啡的起始剂量应减小,并且在24～48 h后重新评估每天的药物剂量,加量或减量25%～50%来调整。老年病人个体化治疗是止痛剂应用的主要原则。其他阿片类药品如美沙酮、芬太尼等也可使用。在剂型的选择上,口服方便又经济,同时经皮给药治疗也逐渐被广泛接受。对于阿片类药物的不良反应,不同病人的差异很大,医生应根据病人耐受能力调整剂量和速度。

2.3 便秘 便秘是指粪便减少或较硬而引起的排便次数减少和排便困难等问题。便秘是阿片类药物最常见、最持久的不良反应。约50%的专业安宁疗护机构的病人会出现便秘症状。而老年人便秘的原因有多种:生理功能减退,胃肠道蠕动减缓,结肠、肛门肌肉松弛;牙齿松动、脱落,不愿进食新鲜蔬菜,进食过于精细;不良排便习惯,克制忍耐不立即排便;疾病、药物、心理影响等。

2.3.1 评估方法:关于便秘的评估,有两方面需要考虑,一是可测量的症状,如排便频率和粪便的性质;二是病人自身的感觉,这与他们的不舒适程度和肠道排泄改变有关。常用的评估量表有:便秘评估量表[20]、Constipation Visual Analogue Scale (CVAS)量表[21]和Eton 量表[22]等。完整的病史对于鉴别便秘有重要的意义,记录每天排便情况有助于评估。

2.3.2 治疗:便秘治疗的一般措施包括:鼓励饮足量水、进食高纤维食物、增加运动量、辅助按摩、排便习惯指导等。药物应用中,粪便软化剂和缓泻刺激剂的联合使用常常能取得较好疗效。如出现肠绞痛意味着软化剂相比于刺激剂用量不足,而出现粪漏则意味着软化剂需减量。对于不能口服或有脊髓病变的病人,则需给予直肠栓剂[23]。

2.4 厌食和(或)恶病质综合征(anorexia-cachexia syndrom, ACS) ACS是许多终末期疾病存在的复杂代谢过程,表现为食欲减退、体质量下降等。老年和儿童病人更常见。原发性ACS是由高代谢性肿瘤引起的,而继发性ACS起因于肿瘤带来的其他问题,如恶心呕吐、黏膜炎、味觉改变等,均可引起食欲减退。

2.4.1 评估:对ACS的评估应该包括:排除引起ACS的其他病因,如口腔问题、疼痛、抑郁、胃肠道症状等;调查病人对于体质量、营养的看法;评估病人社会心理方面。此外,老年病人,尤其是疾病终末期病人的情绪型厌食也常常存在,医护人员应及时与病人和照顾者进行有效沟通,给病人以安慰和心理支持,从而避免疾病导致的情绪型厌食发生。

2.4.2 治疗:ACS的治疗是多方面的,主要有药物治疗和营养支持治疗,还包括物理、社会心理治疗等。药物治疗中,糖皮质激素可显著提升食欲、增加能量摄入、改善乏力症状和提高舒适感。但是长期应用糖皮质激素(>4周)的不良反应限制了它的较多使用。醋酸甲地孕酮主要在增加脂肪方面纠正体质量下降,但是却有血栓、阴道出血、阳痿等不良反应。另外胃动力药多潘立酮(吗丁啉)、甲氧氯普胺片(胃复安)等也能促进消化,增强肠蠕动,改善食欲。营养支持治疗包括肠内和肠外营养,对于维持病人营养和功能状态以及增强病人对疾病的耐受力有很大帮助。

2.5 尿失禁 尿失禁可能由潜在疾病或是药物引起,通常与活动能力降低或认知能力下降有关。尿失禁可导致许多症状,如尿频、尿急和夜尿。

2.5.1 评估方法:病人的潜在疾病、认知能力、疼痛功能可作为评估的起点。其中导致尿失禁的疾病有多种:完全性尿失禁常常由肿瘤、梗阻、异常排空引起;压力性尿失禁常常源于盆底薄弱、低张性膀胱;神经性尿失禁则多由脊髓压迫导致。其他病因有:感染、瘘管、糖尿病等。

2.5.2 治疗:去除病因是首要治疗方案。若有不可逆因素存在,定期如厕、更换尿垫也可帮助病人提高舒适度。在疾病终末期,病人完全尿失禁可以考虑留置导尿管。治疗药物主要为抗胆碱能类药物[24]。

2.6 焦虑 焦虑是一种因感知到当下或未来的威胁而产生的不安和恐惧的心理状态。焦虑也是终末期病人常见的症状。有超过25%的癌症病人体验过强烈的焦虑。病人通常产生躯体症状和不愉快的想法,如对死亡的恐惧、对疼痛的排斥和对他人的依赖感。在安宁疗护中,很难确定焦虑是由躯体还是心理因素引起的。可能的病因有:疼痛、代谢因素、药物作用等。对于焦虑的治疗有:情感上的支持、焦虑原因分析、提供信息和探讨疾病进展以减轻焦虑。而药物治疗以苯二氮类药物为首选。非药物治疗中最有效的2种方法是行为疗法和认知-行为疗法。

综上所述,老年人安宁疗护中的症状控制是核心内容,症状控制的好坏决定了生命质量的高低,也间接影响了预后发展。做好老年人安宁疗护的症状评估、管理和对症治疗,对于提高老年病人的生命质量有重要的意义和价值。

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110004 辽宁省沈阳市，中国医科大学附属盛京医院老年病科(于波心，王佳贺)；急诊科(张亚杰)

王佳贺， Email: wangjh1@sj-hospital.org

王佳贺 教授

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.11.002

2017-09-12)