老年安宁疗护中的社会支持

老年安宁疗护中的社会支持

刘芳宫阳阳

安宁疗护并非是一种治愈疗法,而是一种专注于在病人将要逝世前的几个星期甚至几个月的时间内,减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理。世界卫生组织指出,对于晚期病人及家庭提供的安宁疗护照顾,是以照料为中心,以维护病人尊严、提高生存质量为目的,其主要任务包括对症治疗、家庭护理、缓解症状、疼痛控制、减少或消除病人的负面情绪[1]。这一过程需要医生、护士、社会工作者、营养师、心理咨询师、志愿者等多学科团队的共同参与。随着我国老龄化社会的迅速到来,老年群体的安宁疗护已逐渐发展成为医疗、养老等民生领域迅速增长的新需求。由于老年群体在身体机能、资源整合、心理支持、长期照护等方面面临着诸多问题,因此为该群体建构社会支持网络显得尤为迫切与重要。

1 社会支持的概念

社会支持由Cassel(1976)和Cobb(1976)在二十世纪七十年代于精神病学文献中首次提出,Cobb把社会支持定义为一种信息,包含导致个体相信他或她被关心和爱的信息、有尊严和价值的信息、导致个体相信他或她属于团体成员的信息三个层次。

按社会学学术上较为正式的定义,社会支持是指一定社会网络运用一定的物质和精神手段对社会弱势群体进行无偿帮助的行为总和。Cutrona和Russell(1990)从社会资源作用界定入手,将社会支持分为信息支持、情感性支持、社会整合与网络支持、满足自尊的支持、物质性支持5种。社会支持网络指一组个人之间的接触,通过这些接触,个人得以维持社会身份并且获得情绪支持、物质援助和服务、信息与新的社会接触。社会支持的内涵包括关系网,因此,社会网络和社会支持这两个概念可以互用。

2 老年安宁疗护群体的需求及社会支持形式分析

2.1 信息支持 老年群体获取信息的渠道相对单一,需要大量与疾病相关的信息支持,以帮助其增进对疾病、死亡的理解,减轻病情控制中的一些不良反应。在病情方面,因肿瘤或其他疾病自身的浸润、转移、压迫及其他原因导致服务对象出现身体上的疼痛,或出现恶心、呕吐,乏力等不同程度的躯体症状,对服务对象而言,这是机体面临刺激的信号,也是影响生活质量的重要因素,因此该群体迫切需要可咨询系统及支持团体,告知服务对象可能发生的症状、如何自我监测、如何应对,同时提供关于日常饮食、居家照护、医保报销相关政策制度、家属互助组织、政府救助机构、民间救助组织、心理调试方法等相关信息,帮助老年群体维持机体平衡状态。

2.2 情感性支持 以往研究表明,老年安宁疗护群体中的焦虑、抑郁等情绪问题最为明显。对老年癌症化疗病人的调查显示,该群体中抑郁病人可达34.62%,远高于一般人群的6%,也高于长期在养老院生活的老年人10%～15%的患病率[2]。处于生命末期的服务对象,往往会产生恐惧、紧张、悲观、绝望等负面的心理情绪,而人的心理状态与全身生理活动有密切的联系,长期的负面心理情绪可使机体的“免疫监视”作用减弱[3]。特别是部分服务对象处于“空巢”状态,缺乏有效的精神支持和宣泄途径,只能选择独自承受,需要各方力量的关注和介入。

2.3 社会整合与网络支持 疾病是一个家庭事件,部分疾病的诊断和治疗往往会剥夺病人重要的家庭与社会角色,因患病而导致与家人及社会的疏远等问题,因此对老年病人的社会支持不能摆脱家庭、朋辈群体及社会环境等相关因素。如何平衡家庭角色与功能,提高家庭做决定能力、增强家庭照顾责任是构建老年人支持网络的首要任务。然而,随着近年来我国社会的老龄化和高龄化趋势不断攀升,家庭在养老照护中的功能逐渐趋于弱化,除家庭外,老年群体需要通过社会机构和更为广泛的社会网络获得照顾。但就目前而言,我国在安宁疗护机构的设置、服务、审核等方面暂无明确标准,安宁疗护服务保障与社会医疗、养老保险制度缺乏衔接措施,限制了该项服务的发展。

2.4 满足自尊的支持 受生理机制影响,多数老年人社会交往受限,面对死亡的悲伤、沮丧情绪而消极处事,认为生活无目标、无意义,对自我、生活和生命产生消极否认态度,进而产生厌世想法。在这过程中,老年人需要在专业人员及家庭成员的帮助下,聚焦人生中的重大正向与负性事件,从以往的生活经验出发，重新建构老年人对人生历程的看法,重整生活秩序,发现或重新诠释生命意义,释放冲突与不满,最终达到坦然面对死亡的目的。

2.5 物质性支持 病人的物质性支持除了家庭以及亲属、朋辈群体以外,主要是来自政府、单位、社区等方面的医疗保险支持,但目前多数地区安宁疗护服务尚未纳入医疗保险范畴,物质性支持力量主要集中在家庭内部,因疾病导致的经济问题使很多家庭因病致贫、因病返贫。许多家庭也缺乏帮助老年群体拓展社会支持系统的能力,无法有效的链接资源,在申请低保、大病救助或获得公益慈善组织的经济援助方面缺乏支持。

根据以上分析,从老年群体安宁疗护社会支持的来源来看,主要是以血缘和亲缘关系为基础建立的内部社会支持网络,而来自政府、专业机构、社会组织的外部支持相对匮乏;从支持形式来看,情绪、情感等心理、精神方面的支持亦相对缺乏,存在支持供给不足、渠道单一等问题。

3 完善老年安宁疗护群体的社会支持体系的建议

根据社会支持理论的观点,个体所拥有的社会支持网络越强大,就能够越好地应对来自环境的各种挑战。社会支持作为心理刺激的缓冲因素或中介因素,不仅能够对健康产生间接的保护作用,还可以维持良好的情绪体验,从而有利于健康。老年群体安宁疗护中的社会支持不仅关乎病人的生命质量,更关乎医学的价值取向和社会的文明进步,是一个重要的民生问题。目前,老年群体的安宁疗护工作还存在着社会认知度低、安宁疗护服务供给不足、专业队伍尚未建立、安宁疗护的政策支持不够等问题,需要进一步推进这项工作。

3.1 强化相关宣传,提升社会认知 对于处于生命末期的老年群体而言,是过度医疗维持生命体征,还是理性治疗、实施安宁疗护,是一个医学界乃至全社会共同关注的问题。社会学研究表明,中国社会与西方社会在价值观方面的最大差异主要体现在家庭观念方面,受中国社会传统观念及文化影响,在老年病人生命末期,仅有少数家属选择安宁疗护,多数家庭不愿意放弃治疗,而过度医疗的直接后果就是严重影响了老年人的生存质量[4]。同时,多数人群忌讳探讨与死亡相关的话题。在临床治疗中,常出现病人家属主动要求医护人员为其隐瞒病情的情况。以至于很多老人对病情一知半解,许多心愿未能达成,直至抱憾离世。因此，我们需要了解医护人员、社会大众、癌症病人及家属等不同人群对临终关怀与死亡的态度及影响因素,为制定科学的医疗服务措施寻求理论依据,面向肿瘤科、老年病科、重症医学科等接触末期病人较多的医务人员,以及社会公众进行安宁疗护多渠道宣传与社会引导,开展死亡教育、进行知识普及,推行生前预嘱,提高民众对死亡规律、价值和生命质量的认识,为老年群体安宁疗护工作开展奠定良好基础。

3.2 建立专业队伍,强化服务供给 伴随着我国老龄化进程的加速,安宁疗护作为一项客观存在的民生需求不断增加,但目前能够享受到安宁疗护服务的临终病人尚不足1%。造成这一现状不仅是因为社会公众的认知,更重要的是服务与供给严重不匹配,安宁疗护服务的专业人才深度匮乏[5]。因此,应重视专业人员团队培养,打造医生、护士、社会工作者、营养师、心理咨询师等多学科合作团队,以满足社会需求,为老年群体提供更为专业、多元化的支持。同时,需加快安宁疗护学科建设,建立健全安宁疗护学科体系。一方面,编写培训大纲及教材,开展安宁疗护相关专业技术人员的培训工作,提高其综合素质、专业能力与服务水平。另一方面,尝试把安宁疗护专业人才培养在医学和社会工作等专业中进行高位嫁接,并逐步建立国家安宁疗护从业人员职称序列。依托社区卫生服务中心,对有护理照料需求的家庭开展相关培训,完善老年群体的社会支持体系。

3.3 调整医保政策,规范相关服务 为给老年群体提供更为有力的外部支持,建议尽快将安宁疗护服务纳入基本医疗保障病种付费改革范畴,研究制定基层医疗机构开展安宁疗护所需的药品种类、医疗技术、护理服务等报销目录等。由于医保报销问题,许多老年人不得不住院治疗,导致医保成本和病人经济负担明显增加,但收效甚微。将安宁疗护服务纳入医保,且大部分费用由医保支付,可减少对有限医疗资源的过度利用,减少医保基金支出。同时,将有资质的民营医疗机构纳入医保定点机构,建立安宁疗护服务分级评定制度,根据服务对象个体需求提供相关服务。

3.4 加强社会动员,整合多方资源 开展老年群体的安宁疗护服务,应加强社会动员,整合多方资源。要建立以居家为主,立足社区,依托机构的服务模式。建立一支由社区医疗卫生机构、医院、社会组织、志愿者等构成的安宁疗护的社会服务队伍,为老年群体提供主动上门服务。其中,应重视打造一支高效、稳定、专业的志愿服务团队,使公众参与到安宁疗护中去。将城市社区卫生服务中心作为提供安宁疗护服务的主要场所,鼓励一、二级医疗机构、养老服务机构和民营医疗机构等提供安宁疗护服务,进一步延伸其功能,从人员配备、硬件设施、服务等方面因地制宜建立规范的、功能完备的、符合标准的安宁疗护机构。发起成立安宁疗护专业协会,强化行业专业技术领域培训,建立安宁疗护的临床路径,促进相关行业标准的制定与出台[6]。

3.5 加大政府支持,完善相关机制 目前财政投入不足以维系安宁疗护机构的生存,一方面建议政府部门加大相关领域投入与支持,另一方面建议在注册、管理和税收等方面出台支持政策,通过发行专门彩票、鼓励企业捐助及个人参与等方式,帮助临终关怀机构运营和发展。同时完善相关法律法规,为安宁疗护医生执业、机构设置、医疗保障、医疗救助等提供法治保障,促进安宁疗护健康发展,保障老年安宁疗护群体的权益。

4 小结

老年安宁疗护下的社会支持是一个社会化的系统工程,既离不开病人及朋辈群体的支持,更离不开全社会的共同参与。因此通过整合社会资源、加强制度建设,建立起以政府的政策、制度化保障为主导,以其他社会网络服务功能为补充的服务体系至关重要。其着眼点在于同时发挥正式支持与非正式支持网络的作用,因地制宜的对老年安宁疗护群体实施救助与关怀。只有政府、家庭、社区、专业服务机构形成合力,才能最终形成稳定、有序、常态、有效的社会支持网络,帮助老年群体有尊严、舒适的度过人生的最后旅程。

[1] 阎安.中国临终关怀:现状及其发展探索[J]. 科学经济社会,2010,28(3):82-85.

[2] 马玉茹.老年癌症化疗病人抑郁与社会支持相关调查[J]. 护理研究:上旬版,2005,19 (8): 1446-1447.

[3] 黄华兰,程一霓.不同治疗期癌症患者心理障碍调查及相关因素研究[J]. 中华新医学,2011,2(9):797-798.

[4] 陈保同,尤吾兵.临终关怀伦理的中国本土化问题研究[J]. 中国老年学杂志,2011,31(12):2359-2362.

[5] 徐斌.社会学视野中的临终关怀探究[J]. 医学与社会,2011,24(3):56-57.

[6] 宋红伟,胡敏,黑子明,等.上海市20家社区卫生服务中心安宁舒缓疗护服务现况调查[J]. 中国全科医学,2015,18(16):1972-1976.

130021 吉林省长春市，吉林大学第一医院社会工作部

刘芳 教授

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.11.003

2017-09-12)