前言——老年安宁疗护

前言
——老年安宁疗护

王玉梅

随着科技进步和社会发展,人口老龄化已经成为一个世界范围内日益严重的问题,是民众和政府都必须面对的严峻现实。根据实际情况,给予恰当的应对,是解决疾病、衰老和死亡的必经之路。在这样的形势下,老年安宁疗护应运而生。

安宁疗护在国内又被称为临终关怀、宁养疗护,在香港被称为善终服务,在欧美国家也被称为生命末期照护。源于台湾对临终关怀的称谓,考虑到公众的接受度,近年来,经过专家讨论基本达成共识,统一称为“安宁疗护”。常与安宁疗护相混淆的概念包括:姑息治疗、缓和医疗、纾缓医疗等,需要加以区分。安宁疗护是帮助终末期病人舒适、平静而有尊严地离世,而姑息治疗、缓和医疗、纾缓医疗则提倡在疾病早期就与其它治疗同时进行,是在相同的理念和原则基础上,针对患有不可治愈疾病病人不同阶段的身、心、社、灵的全面照护。

自从1967年世界上第一家宁养院——英国圣克里斯多福宁养院成立至今,现代安宁疗护已经走过了五十年,通过不懈努力,安宁疗护在世界各地陆续发展起来,尤其是欧美国家和台湾地区,逐渐形成了符合当地实际需求的政策法规、准入标准和成熟的发展模式,成为安宁疗护的先锋和楷模。但安宁疗护的发展过程并不是一帆风顺。2015年,新英格兰杂志发表了一篇文章,来自法律、生物伦理、公共政策方面的专家报道了近40年来临终关怀的“螺旋式”发展历程和存在的问题:第一阶段是1976～1994年,这个时期的焦点是病人权利的确立、预先嘱托的提出和嘱托代理人的权力问题;第二阶段是1995～2009年,这个时期的焦点是临终关怀质量的提高以及在临床上遇到的障碍;第三阶段是从2010年至今,这个时期专注于从各级机构、系统设计和金融融资等层面推动临终关怀的变革[1]。实践证明,安宁疗护的推广之路面临着很多困境,任重而道远。

从服务覆盖范围看:全球范围内,缓和医疗在42%的国家的覆盖率为0,只有20个国家将缓和医疗纳入医疗保健系统,全球每年有四千万人需要缓和医疗服务,其中两千万为临终病人,但只有14%的临终病人得到了缓和医疗服务,78%需要缓和医疗服务的临终病人来自中低收入国家。

从覆盖病种看:安宁疗护起初只服务于恶性肿瘤病人,在各国的实践中发现,仅仅针对恶性肿瘤病人已经远远不能满足需求。因此,WHO调研全球死亡率数据,提出以下建议:成年人如患以下疾病:痴呆、癌症、心血管疾病(排除急性死亡)、肝硬化、慢性阻塞性肺病、糖尿病、艾滋病、肾功能衰竭、多发性硬化、帕金森综合征、风湿性关节炎、耐药性结核病;儿童如患以下疾病:癌症、心血管疾病、肝硬化、先天畸形(除外心脏畸形)、血液和免疫功能障碍、艾滋病、脑膜炎、肾脏疾病、神经障碍、新生儿异常[2],均需要采用姑息照护模式,主要以控制症状、提高生活质量为目的,当疾病进展或进入终末期,则需要采取安宁疗护模式提供全面照护。非恶性疾病的安宁疗护由于种类繁多,情况复杂,其制定的规范仍有待完善。

从发展模式看:理想的安宁疗护模式应该使纳入服务的病人无论身处何处都能得到连续的照顾。目前服务的模式包括住院、居家、日间照料、医院和社区共同照顾、医院内的安宁团队会诊等形式,但目前具备这样条件的国家和地区并不多,很多病人只能接受到片段式的服务。此外,安宁疗护团队也有待完善,目前是以医护人员为主,需要下大力气科学地培养和发展社会工作者、心理咨询师、灵性照顾师、康复师、药剂师、志愿者等多专业人员,为病人提供真正高品质的安宁疗护。

从纳入的服务人群看:目前是由医生判断,预期生存时间不超过3～6月的病人可进入临终关怀项目,但由于缺乏精准的生存期预测工具,很多慢性迁延性疾病病人的生存期很难被准确地预测,造成遗漏或者过早地纳入。此外,有些病人处于否认阶段,恐惧面对临终和死亡,虽然符合安宁疗护准入标准,但很难从服务中受益。因此,需要在社会支持下,加强死亡教育和安宁疗护的宣传和培训,让民众真正了解和接受安宁疗护。

安宁疗护自1988年被引入我国,但由于种种原因,发展缓慢。2015年英国《经济学人》智库进行全球死亡质量指数调研,在全球80个国家中,我国排名第71位,引起了极大反响,在正确处理疾病、衰老和死亡的考试中,我们上交了一份不合格的答卷,也让我们清醒地认识到,大力发展我国的安宁疗护刻不容缓。可喜的是,在政府和医学界的不断努力下,2017年1月25日,国家卫生计生委发布了《安宁疗护中心基本标准和管理规范(试行)》,对中心的床位、科室设置、人员、建筑要求、设备的基本标准做了明确而详实的要求[3]。其后,于2017年2月9日又发布了《安宁疗护实践指南(试行)》,从机构管理、质量管理、感染防控与安全管理、人员培训、管理与监督方面制定了严格的管理规范。这是我国安宁疗护事业发展的一个里程碑式的事件,未来一定会带动安宁疗护的快速发展。

综上所述,老年安宁疗护是一项艰巨而崇高的事业,可以帮助患有不可治愈疾病的病人在疾病、衰老和死亡面前获得舒适和尊严,需要政府、社会和医学界的同心协力。为了系统阐述老年安宁疗护的相关内容,特组织相关专业的专家、学者,对于国内外老年安宁疗护发展现状、准入标准、模式探讨、心理精神照护、社会支持以及常见症状控制进行系统综述,以飨读者。

[1] Wolf SM,Berlinger N,Jennings B. Forty years of work on end-of-life care——from patients’ rights to systemic reform[J]. N Engl J Med,2015,372(7):678-682.

[2] Worldwide Palliative Care Alliance. Global atlas of palliative care at the end of life[M]. London:Worldwide Palliative Care Alliance,2014:10.

[3] 国家卫生和计划生育委员会.安宁疗护中心基本标准和管理规范(试行)[J]. 中国护理管理,2017,17 (3):289-290.

110004 辽宁省沈阳市，中国医科大学附属盛京医院宁养科

王玉梅 教授

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.11.001

2017-09-12)