阴囊高分化脂肪肉瘤伴去分化1例

王敏健，黄幼生

阴囊高分化脂肪肉瘤伴去分化1例

王敏健，黄幼生

脂肪肉瘤；阴囊；去分化；病例报道

患者男性，68岁，无明显诱因阴囊渐进性肿大1年入院。体检：双侧阴囊内可触及多个肿物，质地中等，最大者大小6 cm×5 cm×4 cm，可推动，活动度可，透光试验阴性。右侧腹股沟区站立时见一隆起肿块，大小7 cm×6 cm，呈椭圆形，可回纳，与阴囊肿块无明显相连。余查体未见明显异常。阴囊彩超示双侧阴囊内均可见一高回声团，左、右侧大小分别为51 mm×38 mm、74 mm×39 mm，形态规则，边界清，内部回声不均匀，考虑为脂肪源性肿瘤；右侧腹股沟管下段至阴囊内可见多个低回声团，大者大小31 mm×23 mm，小者大小10 mm×8.1 mm，形态规则，边界清。盆腔MRI示双侧阴囊增大，阴囊内可见多结节肿块影，大小81 mm×71 mm×61 mm，平扫呈混杂T1、T2信号，内可见片状脂肪信号，增强扫描病灶呈欠均匀强化，睾丸未见异常，考虑畸胎瘤(图1)。手术执行右侧腹股沟直疝无张力修补术+阴囊肿物切除术。阴囊内可见多个灰白色肿物，质地硬，包膜完整，最大大小7 mm×6 mm×5 mm，部分肿物与精索粘连，肿物全部切除送病理检查。右侧腹股沟疝囊位于右精索前方，下方达右侧阴囊上端，疝囊颈位于右腹腔壁下动脉外侧，疝囊呈灰白色，大小5.5 mm×2.5 mm×2.5 mm，疝内容物为网膜及肠管组织，与阴囊肿物无黏连，可顺利回纳腹腔。临床诊断：(1)双侧阴囊畸胎瘤；(2)右侧腹股沟斜疝。

病理检查眼观：(阴囊肿物)送检灰黄色及灰白色类圆形肿物5个，大小共16 cm×11 cm×5.5 cm，最大者直径约8 cm，最小者直径约1.5 cm，肿物均带部分包膜。大部分结节切面灰黄色，实性质软，局部黏液样；其中1个大小3.5 cm×3 cm×2 cm的分叶状结节，切面一侧呈灰黄色，质软，另一侧切面呈灰白色，编织状，质硬，两侧分界清楚(图2)。镜检：灰黄色结节由大小不等、核偏位的脂肪样细胞构成，部分细胞核增大，可见核居中的多泡脂肪母细胞；局部组织呈黏液样变，可见鸡爪样血管。灰白色结节由异型增生的梭形细胞构成，胞质嗜酸性，可见核周空晕，散在明显异型的多核细胞及病理性核分裂(图3、4)。免疫表型：脂肪样区S-100(+)，CKpan(-)，Ki-67增殖指数约5%；肉瘤样区梭形细胞SMA(-)，desmin(+)(图5)，CD34(部分+)，Ki-67增殖指数约5%。MDM2基因FISH探针检测：梭形及脂肪样区均见红色探针信号呈簇状分布，提示MDM2基因扩增(图6)。

①②③④⑤⑥

图1阴囊肿物CT平扫影像：双侧阴囊增大，阴囊内可见多结节肿块影图2肿物部分大体标本切面图：切面灰黄色，实性质软，局部黏液样图3高分化与去分化过渡区图4脂肪肉瘤去分化区图5去分化区域表达desmin，SP法图6红色信号显示MDM2基因簇状扩增，绿色信号为内参(位于染色体12q13-15)，FISH检测

病理诊断：(阴囊)非典型脂肪瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤(ALT/WDL)伴去分化(平滑肌肉瘤分化，低级别)。

讨论非典型脂肪瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤(atypical lipomatous tumour/well-differentiated liposarcoma, ALT/WDL)是中老年人最常见的脂肪肉瘤。51～70岁是发病高峰年龄。75%病例发生于四肢深部肌肉，20%发生于后腹膜，腹股沟、精索和其他位置发生率仅占5%[1]。

根据组织结构的不同，传统上将ALT/WDL分为4个亚型：脂肪瘤样脂肪肉瘤、硬化性脂肪肉瘤、炎症性脂肪肉瘤和梭形细胞脂肪肉瘤。脂肪瘤样型ALT/WDL大部分由分化成熟的脂肪样细胞构成，伴有深染梭形细胞和印戒样或泡沫样脂母细胞[1-2]。细胞与分子遗传学特征上，ALT/WDL出现巨大棒状染色体和由多条染色体形成的超数目环形染色体，含有扩增的12q13-15片段，常导致该区域的MDM2、CDK4、SAS和HMGIC基因扩增，影响细胞周期调控进程，促进G1期向S期过渡[1-8]，从而导致肿瘤细胞无限制增生。

Alexio等[3]研究显示，免疫标记MDM2和CDK4在ALT/WDL中的敏感性和特异性分别为100%、58.8%及68.4%、88.2%。对于ALT/WDL诊断疑难的病例，MDM2和(或)CDK4的FISH检测具有重要的协助诊断作用[3-6]。Clay等[5]认为在如下情况可建议FISH检测：(1)原先诊断“脂肪瘤”而复发病例；(2)患者年龄超过50岁，病变位于深部且瘤体直径大于10 cm的间叶性肿物；(3)不能确定的非典型脂肪肿瘤病例；(4)在腹部、后腹膜、骨盆位置的肿瘤。本例肿物大体切面呈灰黄色及灰白色，镜下可见脂肪样细胞增生为主，可见脂母细胞，局部梭形细胞肉瘤样变；脂肪样区S-100免疫组化染色阳性，梭形细胞区阴性；进一步行FISH检测发现2个区域均有MDM2基因扩增。有些原发于腹膜后的巨大脂肪肉瘤可能会疝入阴囊，有必要排除腹膜后脂肪肉瘤转移可能[9-10]。本例据术前、术后影像学检查资料及术中所见情况，本例诊断为ALT/WDL伴局部去分化(平滑肌肉瘤)。大多数含有去分化成分的病例表现为高级别纤维肉瘤或多行性未分化肉瘤的组织形态，然而有些去分化成分可以表现为纤维瘤病样、脑膜瘤上皮样漩涡结构和血管外皮瘤样，向平滑肌、横纹肌、骨或软骨等异源性分化较少[1,2,4,9-10]。

本例需与以下疾病相鉴别：(1)梭形细胞脂肪瘤：肿瘤大体上呈圆形或饼形，镜下梭形细胞较温和，核分裂不活跃，细胞核短而钝，周围可见厚的“绳索样”胶原纤维或黏液样间质，但肿瘤组织无从非典型性脂肪瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤逐渐或突然过渡到非脂肪性的肉瘤区域，亦无MDM2基因扩增。(2)血管平滑肌脂肪瘤：肿瘤呈结节状、分叶状，无薄膜，镜下见由3种比例不等的成分组织：成熟脂肪组织；厚壁、扭曲的血管；不规则或交错的平滑肌束，免疫组化表达HMB-45和Melan-A，但无MDM2基因扩增。(3)多形性恶性纤维组织细胞瘤/未分化高级别多形性肉瘤：经过充分取材和谨慎使用各种辅助检查手段之后，作出的排除性诊断，大体取材和镜下观察可能容易忽略掉高分化脂肪肉瘤成分，而仅关注高度恶性成分，造成误诊。

目前，阴囊脂肪肉瘤伴有去分化的病例有50例[4,9-12]，肿瘤大小、切缘状态及级别类型与复发无明显相关性。脂肪肉瘤区域MDM2基因扩增，亦为这一类型肿瘤基因靶向治疗提供新思路。本例行单纯阴囊肿物切除术，术后未行放、化疗，随访13个月，未复发。

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R 737.26

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1001-7399(2017)10-1173-02

时间：2017-10-23 13:30 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20171023.1330.033.html

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.10.033

接受日期：2017-06-20

海南医学院第一附属医院病理科，海口 570102

王敏健，男，医师。E-mail: 414668037@qq.com

黄幼生，男，硕士，副主任医师，通讯作者。E-mail: hys768811@163.com