嗜酸细胞型甲状腺髓样癌3例并文献复习

刘 栋，罗丕福，尹自长，吴 涛，侯晓涛，李 晶，周辉蓉，梁小曼

嗜酸细胞型甲状腺髓样癌3例并文献复习

刘 栋1，罗丕福1，尹自长1，吴 涛1，侯晓涛1，李 晶1，周辉蓉1，梁小曼2

目的探讨嗜酸细胞型甲状腺髓样癌(medullary thoyrid carcinoma, MTC)的临床病理学特征及鉴别诊断。方法回顾性分析3例嗜酸细胞型MTC的组织学形态、免疫表型及其中2例的电镜形态，并复习相关文献。结果肿瘤细胞胞质丰富、嗜酸，胞质颗粒状，细胞边界清楚，核增大，呈圆形或卵圆形，部分细胞见明显核仁；呈实性片状、梁状或滤泡状排列，浸润性生长。免疫表型：3例TG均阴性；2例Calcitonin阳性，1例阴性。电镜观察例2、例3见大量线粒体及多少不等的神经内分泌颗粒。结论嗜酸细胞型MTC非常罕见，形态多样，在甲状腺嗜酸细胞病变诊断时，嗜酸细胞型MTC应纳入鉴别诊断中，结合其免疫表型、临床血清学及电镜检查可确诊。

甲状腺肿瘤；髓样癌；嗜酸细胞型

甲状腺髓样癌(medullary thoyrid carcinoma, MTC)是起源于滤泡旁C细胞的神经内分泌肿瘤，占所有甲状腺癌的5%～10%，但仅占甲状腺癌总死亡人数的13.4%[1]，1959年由Hazard等首先提出。经典型MTC细胞学和组织学特征相对明显，易诊断，但嗜酸细胞亚型MTC，形态与嗜酸细胞型滤泡癌等易混淆。本文报道3例嗜酸细胞型MTC，对其组织学形态、免疫表型及其中2例的电镜形态进行观察，并复习相关文献，探讨其临床病理学特点及鉴别诊断，旨在提高对其的认识水平。

1 材料与方法

1.1材料收集2010～2016年广州金域医学检验中心病理科诊断为嗜酸细胞型MTC者3例，患者年龄47～75岁，女性1例，男性2例。患者均以发现甲状腺包块就诊，B超均发现低回声肿物。血清学出现不同程度血钙降低，降钙素升高。

1.2方法(1)标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片。HE染色，光镜观察。(2)免疫组化采用EnVision法，一抗包括Calctionin、TTF-1、TG、CgA、Syn、PAX8、CEA，所有抗体均购自Leica公司，所有实验均设阴阳性对照，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。(3)选取2例(例2、例3，既往组织蜡块)进行电镜观察。从蜡块取约米粒大小的病变组织，二甲苯脱蜡，梯度脱水后，2.5%中性戊二醛前固定2 h或以上、1%锇酸后固定2 h并多次0.1 mol/L磷酸缓冲液漂洗，梯度脱水、树脂渗透后包埋用Leica超薄切片机(UC-7)切1 μm厚的半薄切片，用奥林巴斯光镜观察适合做电镜的部位，用单面刀片定位选出适合的部位做超薄切片。徕卡超薄切片机切片，50～70 nm厚。采用2%醋酸双氧铀-柠檬酸铅双重染色后，日本电子透射电镜(JEM-1400)观察。

2 结果

2.1眼观病变直径2～4.5 cm，切面均呈实性，灰白色，质地稍硬，边界不清，未见包膜。

2.2镜检例1大小不等的甲状腺滤泡增生背景下，嗜酸细胞片状(图1)或滤泡状排列，滤泡样结构从微滤泡到正常滤泡大小，腔内填充胶质样物(图2)，肿瘤细胞呈立方形、多边形，细胞胞质丰富、细颗粒状。细胞核大小不等，圆形或卵圆形，核深染，部分可见明显核仁。核分裂少见，细胞边界清，呈实性片状排列，与周边甲状腺组织混杂生长。未见明显纤维血管分隔及淀粉样物。例2及例3形态一致，嗜酸细胞巢片状或梁状排列，浸润性生长，可见纤维脉管分隔(图3)，部分包绕细胞巢的纤维间质透明变性，脉管内见嗜酸细胞团附着于血管壁(图4)。肿瘤细胞边界清楚，呈立方形、多边形，细胞胞质丰富、细颗粒状，部分细胞胞质可见空泡。细胞核大小不等，部分细胞核深染，核形不规则，呈多形性，部分细胞核圆形或卵圆形，可见明显核仁(图5)。核分裂少见。未见淀粉样物。

2.3免疫表型例1、例2 Calcitonin均阳性(图6)，例3阴性；Syn例1弱阳性，例2、例3均阴性；TTF-1、PAX8均阳性；CEA、TG、CgA均阴性(图7)。

2.4电镜瘤细胞胞质内充满大量线粒体，呈圆形、卵圆形或不规则形，大小不一致。线粒体间可见散在或小簇分布的神经内分泌颗粒，呈圆形或类圆形，直径100～400 nm，周围有单层膜包绕，膜下有空晕(图8)。颗粒形态较均一。

3 讨论

髓样癌是较少见的甲状腺癌，近80%的MTC为散发型，20%的肿瘤有遗传性，是由RET原癌基因功能性种系突变获得所引起的(多发性内分泌腺瘤病2A型、2B型和家族性MTC)常染色体显性遗传[2]。嗜酸细胞型MTC罕见，目前文献仅报道18例[3]，其中1例为细针穿刺细胞学诊断并经组织学证实[4]，平均年龄63.9岁，高于普通型MTC，以女性为主(女 ∶男约5 ∶1)。1988年Harach和Bergholm首次提出嗜酸细胞型MTC，1989年Dominguez-Malagon等描述其主要诊断标准，嗜酸性肿瘤细胞成分占60%～70%。形态学表现为嗜酸细胞改变的病变中存在线粒体DNA(mtDNA)缺失或点突变，提示mtDNA改变导致嗜酸性改变[5]，然而尚不清楚mtDNA缺失或点突变是否不同于肿瘤性转化。Ret/PTC或BRAF基因突变与嗜酸性改变和mtDNA改变可以共存，证实这两个过程可相互独立。一些研究也证实mtDNA可影响细胞生长或具有致瘤作用[6]。mtDNA突变是否为甲状腺肿瘤嗜酸细胞表型的发生和(或)进展的主要原因，需要进一步研究。

3.1病理学特征MTC的组织学形态变化相当多，有乳头状或假乳头状型、腺样型(管状或滤泡状)、巨细胞型、梭形细胞型、小细胞和神经母细胞样型、副神经节瘤样型、嗜酸细胞型、透明细胞型、血管肉瘤样型、鳞状细胞型、产生黑色素型、双分泌型。MTC特征性形态包括片状、巢状或梁状，由多角形、圆形或梭形细胞组成，被不等量的纤维血管间质分隔，多少有些呈小叶状(器官样)或小梁状排列。上皮巢的大小和形态不一样。肿瘤细胞含圆形或卵圆形、规则的核，含粗的染色质，核仁少见(嗜酸细胞亚型除外)。间质可见淀粉样物。经典型MTC通常不难诊断，在嗜酸细胞亚型MTC中病变常大部分或完全由嗜酸细胞组成，细胞体积大，胞质丰富、嗜酸、颗粒状，细胞呈多边形，细胞边界清，细胞核深染，圆形或卵圆形，可与内分泌肿瘤细胞核相似(粉尘状染色质)，可见明显“樱桃红”的大核仁，经典型MTC中的梭形细胞成分少见。常呈巢片状、岛状或滤泡状排列，可见纤维血管间质分隔，核分裂少见。

①②③④⑤⑥⑦⑧图1 嗜酸细胞片状排列,与周围甲状腺组织混杂生长 图2 嗜酸细胞滤泡状排列,腔内见胶质样物 图3 嗜酸细胞巢片状排列,可见纤维血管分割 图4 血管内见嗜酸细胞巢团附着于血管壁 图5 嗜酸细胞胞质丰富,边界清楚,核圆形或卵圆形,部分细胞核见明显大核仁 图6 嗜酸细胞成分Calcitonin片状阳性,周

3.2免疫表型Calcitonin、CgA、Syn、CEA有助于MTC的诊断，Calcitonin最具敏感性和特异性，>95%病例阳性，CEA在大部分MTC中阳性[7]，但是本组3例中CEA、CgA均阴性。MTC的这4种标志物通常不会全部阳性，因此需要使用一种以上标志物。嗜酸细胞型MTC的免疫组化结果需要谨慎判读，抗体非特异性结合可能被误认为某个标志物阳性，误诊为MTC，因此需要同时标记TG，其在MTC中呈阴性。TTF-1、PAX8常阳性。

3.3电镜肿瘤细胞胞质内见成簇或散在的神经内分泌颗粒，直径100～400 nm，内为电子致密的核芯，周围有单层膜包绕，膜下有空晕。在同一肿瘤内或同一瘤细胞内，颗粒大小及形状较均一，但也可有差异。胞质内颗粒在固定不甚理想的标本内(如甲醛固定)也可以找到[8]。电镜检查在形态及免疫表型均不典型时可以协助诊断[9]。

3.4诊断及鉴别诊断嗜酸细胞可以出现在包括甲状腺在内的各种内分泌器官[10]及多种甲状腺的良恶病变，如结节性甲状腺肿、放射性甲状腺炎、桥本甲状腺炎、嗜酸性滤泡癌、嗜酸性甲状腺乳头状癌等，嗜酸细胞改变不是某种病变特有的形态改变，对于具有明显嗜酸细胞特征且缺少特征性结构的MTC(如本组3例均未见淀粉样物及梭形细胞成分等经典MTC形态特征时)难以诊断，尤其是在免疫组化标记Calcitonin阴性时诊断嗜酸细胞MTC较为困难，甚至存在争议(本组例3形态与例2一致，但免疫组化标记Calcitonin、Syn、CgA、TG均阴性，临床降钙素水平升高，血钙降低，结合电镜检查胞质内见神经内分泌颗粒，诊断为嗜酸细胞型髓样癌，术后降钙素水平降至正常)，特别容易与嗜酸细胞型滤泡癌及其他嗜酸细胞病变混淆，需结合免疫表型、电镜检查及临床血清学指标(血钙、降钙素)水平，综合判断。

鉴别诊断：(1)嗜酸细胞型滤泡癌：与嗜酸细胞型MTC在细胞形态上相似，依据形态学常难以鉴别，本组例2、3在光镜诊断时均首先考虑为嗜酸细胞型滤泡癌。如富含纤维血管间隔、实体性生长或梭形瘤细胞，提示髓样癌可能性。免疫组化标记肿瘤细胞TG、TTF-1阳性，Calcitonin阴性有助于诊断嗜酸细胞滤泡癌。在Calcitonin阴性的嗜酸细胞病变(例3)，如免疫组化标记TG阴性，且临床降钙素及血钙出现改变时，需结合电镜检查综合评估。(2)嗜酸细胞乳头状癌：嗜酸细胞型乳头状癌呈乳头状或滤泡样排列，乳头呈复杂分支状，表面被覆以嗜酸性细胞为主，部分纤维脉管间质可见大量淋巴细胞浸润，呈“Warthin-like”改变；部分病例缺乏乳头状结构，以滤泡结构为主，从微滤泡到巨滤泡，腔内胶质呈强嗜酸性。肿瘤细胞胞质丰富、嗜酸、颗粒状，呈多边形，也可呈柱状；核增大、拉长、重叠，呈“毛玻璃”样，核型不规则，可见核沟、核内包涵体。MTC细胞核不具备“乳头状癌”的细胞核特征。免疫组化标记乳头状癌的肿瘤细胞CK19、HBME-1、Galectin3均阳性[11]，Calcitonin、CgA、Syn均阴性。(3)嗜酸细胞型低分化癌：其是一种侵袭性实性肿瘤，预后较差，由嗜酸细胞组成，多呈岛状、梁状或实体状生长，局灶性肿瘤细胞坏死，核分裂常见，伴广泛浸润性生长。髓样癌核分裂及坏死少见。免疫组化标记低分化癌TG可阳性，Calcitonin阴性，CEA弱阳性或不表达，髓样癌表达与之相反。(4)嗜酸细胞型甲状旁腺肿瘤：大多数甲状旁腺癌呈实体性生长方式，瘤细胞呈弥漫性片状或密集巢状。免疫组化标记甲状旁腺肿瘤细胞TTF-1阴性，PTH阳性。临床高钙血症，血中甲状旁腺激素升高和血浆碱性磷酸酶活性显著增高有助于诊断。(5)透明变梁状肿瘤：是一种特殊类型滤泡腺瘤，边界清，可有薄的纤维包膜包绕。其病变呈明显梁状排列并伴有突出的玻璃样变性，瘤细胞胞质丰富、嗜酸，颗粒状，体积较大，可呈多角形或短梭形，呈小梁状排列，可呈“器官”样，形态与嗜酸细胞型MCT难以鉴别。然而髓样癌常无包膜，免疫组化标记透明变梁状肿瘤TG阳性，Calcitonin阴性，MIB1膜着色可资鉴别。(6)良性甲状腺病变伴嗜酸性化生：嗜酸性化生细胞形态与嗜酸细胞型MTC细胞形态相似(例1)，嗜酸性化生常出现在毗邻坏死、出血、淋巴细胞性甲状腺炎或细针穿刺后的部位，嗜酸细胞型MTC背景较干净。免疫组化标记Calcitonin、TG有助于鉴别。

嗜酸性改变可出现在多种甲状腺的良性及恶性病变中，恶性病变如乳头状癌、滤泡癌及髓样癌等。嗜酸细胞型MTC罕见，形态多样，可以出现不典型形态，易诊断为其他嗜酸细胞病变。对甲状腺嗜酸细胞病变进行诊断时，嗜酸细胞型MTC应纳入鉴别诊断中，结合免疫表型、临床血清学及电镜检查，避免漏诊或误诊。

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Oncocyticvariantofmedullarythyroidcarcinoma:3casesreportwithreviewofliteratures

LIU Dong1, LUO Pi-fu1, YIN Zi-chang1, WU Tao1, HOU Xiao-tao1, LI Jing1, ZHOU Hui-rong1, LIANG Xiao-man2

(1DepartmentofPathology,KingmedDiagnostics,Guangzhou510330,China;2DepartmentofPathology,CancerCenter,SUNYat-senUniversity,Guangzhou510060,China)

PurposeTo investigate the clinicopathologic features and differential diagnosis of oncocytic variant of medullary thyroid carcinoma (MTC).MethodsMorphological, immunohistochemical findings on 3 oncocytic variant of MTC cases and electron microscopic findings on 2 of these 3 cases were studied, with review of the relevant literatures.ResultsThe cytoplasm was abundant, eosinophilic and granular with defined margins. The nuclei were enlarged, round to oval. Prominent nucleoli were identified in some cells. Tumor cells formed sheets, trabeculae or follicles with infiltrative pattern. Immunohistochemically, thyroglobulin (TG) was negative in all 3 cases. Calcitonin was positive in 2 cases and negative in 1 case. Ultrastructurally, a large number of mitochondria and various neuroendocrine granules were found in the 2nd and 3rd cases.ConclusionOncocytic variant of MTC is very rare with variable histopathologic appearances. It should be considered in diagnosing oncocytic lesions of thyroid. A definite diagnosis can be rendered based on comprehensive findings of the immunohistochemistry, serology study and electron microscopy. It needs to avoid misdiagnosis and missed diagnosis.

thyroid neoplasms; medullary carcinoma; oncocytic

R 736.1

A

1001-7399(2017)10-1097-04

时间：2017-10-23 13:30 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20171023.1330.008.html

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.10.008

接受日期：2017-08-16

1广州金域医学检验中心病理科，广州 510330

2中山大学附属肿瘤医院病理科，广州 510060

刘 栋，男，主治医师。E-mail: liudongko@hotmail.com

梁小曼，女，主任医师，通讯作者。Tel: (020)22283222，E-mail: 14474920@qq.com