股骨纤维结构不良外科治疗的疗效分析

王军孙昆昆 李大森杨毅杨荣利汤小东燕太强郭卫*

（1.骨与软组织肿瘤治疗中心，2.病理科北京大学人民医院，北京100044）

股骨纤维结构不良外科治疗的疗效分析

王军1孙昆昆2△李大森1杨毅1杨荣利1汤小东1燕太强1郭卫1*

（1.骨与软组织肿瘤治疗中心，2.病理科北京大学人民医院，北京100044）

背景：股骨纤维结构不良由于严重程度不同，病变范围差异较大，手术治疗尚缺乏统一原则。目的：探讨不同手术方式治疗股骨纤维结构不良的临床疗效，分析比较影响股骨纤维结构不良手术治疗远期疗效的独立危险因素。方法：回顾性分析2000年1月至2016年9月于我中心接受手术治疗的82例患者（84处股骨病灶）的病例资料。收集的临床数据包括：基本数据（性别、诊断时年龄、病灶处初次骨折的年龄），初诊时的主要症状，受累部位（单发型或多发型），股骨病灶部位和病理结果。手术相关数据：手术时间，失血量，植骨类型，内固定方式（髓内固定和髓外固定），早期并发症（感染和血肿）。随访相关数据：相关并发症（是否出现骨折及恶变），影像学资料和末次随访时患者功能评分。结果：3处病灶（3/84，3.6%）住院期间出现早期伤口并发症，其中2处为切口感染，1处为切口血肿，均经伤口清创后愈合。10处病灶采用髓内固定，64处病灶采用髓外接骨板固定。髓内固定组早期切口并发症发生率（2/10，20%）明显高于髓外接骨板固定组（1/64，1.6%，p＜0.001）。82例患者中66例获得末次随访，随访比例为80.5%，中位随访时间为47.1个月。1例出现深部感染，1例出现局部复发。随访期间无恶变病例出现。伴有“牧羊拐”畸形组（n=8）和无畸形组（n=58）末次MSTS功能评分分别为（29.1±1.1）分和（29.8±0.6）分，“牧羊拐”畸形组功能明显差于无畸形组（P=0.012）。病理骨折和骨纤类型不是影响预后功能的影响因素。结论：初次骨折时患者年龄是随访期间再次骨折的预测因素，尤其是年龄小于18岁者。“牧羊拐”畸形是影响术后功能的主要危险因素。髓内固定和髓外固定方式均可提供足够的生物学稳定，并在中期随访过程中可获得相同的预后。

骨纤维结构不良；外科治疗；随访；病理骨折；“牧羊拐”畸形

纤维异样增殖症（fibrous dysplasia）是一种良性骨质病变，以正常的骨组织被增生的纤维组织所代替为主要特征，病变纤维组织内含有不成熟的编织骨小梁，可累及单一或多个部位，即单骨型和多骨型。单骨型多发生在青少年，好发于股骨近端、胫骨和肋骨，且随骨骼发育而长大，发育成熟后病灶趋于静止和稳定。多骨型发病年龄相对较小，好发于半侧肢体的多数骨骼，如骨盆、胫骨、股骨及肋骨，且在骨骼成熟后仍可继续发展，并进一步出现“牧羊拐”畸形。股骨是纤维结构不良最为好发的部位。该疾病由于严重程度不同，病变范围差异较大，手术治疗缺乏统一原则[1-5]。因此，本研究对2000年1月至2016年9月接受不同手术方式治疗的84例股骨病灶进行回顾性分析，并对不同手术方式早期并发症及远期功能水平进行评估，旨在为股骨纤维结构不良外科手术方式的选择提供借鉴和指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本治疗中心2000年1月至2016年9月接受手术治疗的82例股骨纤维结构不良患者，共84处股骨病灶。其中男39例，女43例，年龄5～75岁，中位年龄为25.5岁。收集的临床数据包括：基本数据（性别、诊断时年龄、病灶处初次骨折的年龄），初诊时主要症状，受累部位（单发型或多发型），股骨病灶部位和病理结果。手术相关数据包括：手术时间，失血量，植骨类型，内固定方式（髓内固定或髓外固定），早期并发症（感染和血肿）。随访相关数据包括：相关并发症（是否出现骨折及恶变），影像学资料和末次随访时患者功能评分。

初诊时主要症状为骨痛者61例（74.4%），病理骨折11例（13.4%），复发和翻修者8例（9.8%），双下肢不等长者2例（2.4%）。单发骨纤维结构不良者61例（74.4%），多发骨纤维结构不良者21例（25.6%）。股骨近端59例，其他部位23例。

1.2 手术方式

1.2.1 刮除+单纯植骨：本组84处病灶中，5处（6.0%）病灶采用刮除+单纯植骨，其中3处为异体骨，1处为人工骨，1处为异种骨。患者年龄5～13岁，中位数年龄为12岁。

1.2.2 刮除+植骨+髓内固定：9处（10.7%）病灶采用刮除+植骨+髓内固定。

1.2.3 刮除+接骨板+植骨：56处（66.7%）病灶的手术方式为刮除+接骨板+植骨。

1.2.4 瘤段切除+关节置换：2处（2.4%）病灶由于术后复发采用瘤段切除+关节置换。

1.2.5 刮除+关节置换：2处（2.4%）病灶由于股骨近端病变范围广泛采用刮除+关节置换。

1.2.6 84处病灶中，10处（11.9%）病灶于我院进行股骨“牧羊拐”畸形截骨矫形术，其中1处采用截骨+植骨+髓内钉固定，8处采用截骨+植骨+接骨板，1处采用截骨+接骨板+髓内钉固定。

1.3 术后康复

刮除植骨者因其病变范围广泛，术后需拄拐部分负重8～12周，术后3、6、9个月复查X线平片，根据刮除缺损部位骨重建情况决定完全负重时间。

1.4 统计学分析

计量资料采用均数±标准差。计数资料的比较分析采用χ2检验；计量资料符合正态分布者采用独立样本t检验，不符合正态分布者采用秩和检验。术后骨折危险因素分析采用多因素Logistic回归分析，末次随访MSTS功能评分影响因素采用多重线性回归分析，以确定术后骨折和远期功能的独立危险因素，p＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同手术方式早期切口并发症发生率分析

住院期间3处病灶（3.6%）出现伤口并发症。其中2处病灶为早期伤口感染，经局部清创后正常愈合。1处（1.2%）出现局部血肿，经局部血肿清除后，切口正常愈合。

10处病灶采用髓内固定，64处病灶采用髓外接骨板固定。髓内固定组早期切口并发症发生率（2/10，20%）明显高于髓外接骨板固定组（1/64，1.6%，p＜0.001）。

84处病灶中，应用最多的两种植骨方式为单纯异体骨植骨和单纯人工骨植骨，分别为36处和38处，单纯异体骨植骨组早期切口并发症发生率（0/36，0）低于单纯人工骨植骨组（3/38，7.9%），但差异无统计学意义（P=0.085）。

2.2 随访结果

本组病例82例患者（84处病灶）中，66例患者（68处病灶）获得随访，随访率为80.5%（66/82）。随访时间为4.0～172.8个月，中位随访时间为47.1个月，平均随访时间为（56.8±45.8）个月。

随访期间68处病灶中，3处病灶出现再骨折（3/68，4.4%）。1例病灶术后半年出现深部感染，主要症状为发热，局部大腿疼痛肿胀，经保守抗感染治疗无好转后，给与清创、内固定物取出和万古霉素人工骨植入，术后深部感染控制并治愈。1例病灶随访期间出现局部复发。随访过程中无恶变病例发生。

以患者术后是否出现骨折作为因变量，以手术病灶个数、既往或入院时是否存在病理骨折、是否牧羊拐畸形、既往股骨病灶处是否手术史、骨纤类型（单发或多发）、手术固定方式、年龄和性别作为自变量，纳入多因素Logistic回归分析，结果显示以上自变量均不是术后骨折的独立危险因素（表1）。

表1 股骨纤维结构不良患者术后再骨折危险因素分析

66例患者末次随访MSTS评分单因素分析结果显示：“牧羊拐”畸形组（n=8）为（29.1±1.1）分，无畸形组（n=58）为（29.8±0.6）分，“牧羊拐”畸形组功能明显差于无畸形组（P=0.012）。单发骨纤组（n=47）为（29.8±0.5）分，多发骨纤组（n=19）为（29.5±0.9）分，两组患者MSTS功能评分之间的差异无统计学意义（P=0.242)。就诊时或既往病灶处病理骨折组（n=8）为（29.5±0.8）分，无病理骨折组（n=58）为(29.7±0.7)分，两组患者MSTS功能评分之间的差异无统计学意义（P=0.165）。出现并发症组（n=7）为（29.3±1.0）分，无并发症组（n=59）为（29.8±0.6）分，两组之间的差异无统计学意义（t=-1.294，P=0.239）。既往病灶处手术史组（n=9）为（29.1±1.2）分，既往病灶处无手术史组（n=57）为（29.8±0.5）分，两组之间的差异无统计学意义（t=-1.763，P=0.114）。一个手术病灶组（n=55）为（29.7±0.7）分，两个手术病灶组（n=11）为（29.7±0.6）分，两组之间的差异无统计学意义（t=-0.081，P=0.936）。男性组（n=29）为（29.6±0.7）分，女性组（n=37）为（29.6±0.6）分，两组之间的差异无统计学意义（t=-1.324，P=0.181）。年龄≤18岁组（n=15）为（28.9±1.0）分，年龄＞18岁组（n=51）为（29.9±0.2）分，两组之间的差异有统计学意义（t=-3.750，P=0.002）。单因素分析结果显示，“牧羊拐”畸形和手术时患者年龄是影响股骨纤维结构不良手术治疗预后的危险因素。

以MSTS评分作为因变量，将并发症、是否存在牧羊拐畸形、既往病灶处是否行手术治疗、骨纤类型（多发和单发）、既往是否存在病灶处病理骨折、手术病灶个数、年龄和性别纳入自变量，采用多重线性回归分析，结果显示：手术时患者年龄是影响股骨纤维结构不良手术治疗手术预后的独立影响因素（表2）。

表2 影响股骨纤维结构不良患者术后远期功能的多重线性回归分析

3 讨论

纤维结构不良是少见的散发性疾病，常见的临床症状包括骨痛、病理性骨折和骨骼畸形。由于病变严重程度和病变范围变化较大，因此较难用统一的标准预测疾病的预后。Benhamou等回顾性分析372例骨纤维结构不良患者，146例患者行手术治疗，211例患者中位随访时间为7.1年，其中36例患者出现病理骨折，98例患者末次随访时疼痛VAS评分为0，该研究多因素分析结果显示多发型骨纤是纤维结构不良患者预后功能不良的主要影响因素[6]。Keijser等回顾性分析了20例骨纤维结构不良患者的32例病灶，单发及多发型骨纤患者经过刮除植骨内固定后均可以获得满意的临床疗效，但当合并McCune-Albright综合征等内分泌功能异常时，病灶所累及的骨质较易进展并且发展为“牧羊拐”畸形[7]。有研究显示，儿童期外科手术，病变易复发，原因可能为植入骨腔的骨大部分被吸收；在青春期，手术成功率与失败率基本相近；而在成人期，绝大多数手术可获成功[8]。在本研究中对影响预后功能的危险因素进行多因素分析结果显示，影响预后功能的主要因素是手术时患者的年龄，年龄越小，患者预后的功能越差，可能同病变越容易进展且越易形成“牧羊拐”畸形有关，该结论同之前的文献报道相近。

3.1 股骨纤维结构不良内固定方式的选择

对于股骨纤维结构不良患者刮除后内固定方式的选择，目前仍缺乏统一的标准。Yang等对14处股骨牧羊拐畸形患者进行外翻截骨矫形髓内钉内固定患者进行随访，结果提示所有患者均获得良好的术后功能及疾病控制，其认为对于股骨“牧羊拐”畸形患者的手术治疗，可分为四个步骤，包括截骨矫形、病灶刮除、异体骨打压植骨及髓内钉固定[5]。但Li等对21处股骨“牧羊拐”畸形患者进行外翻截骨矫形髓外接骨板固定，该组病例所有患者在末次随访时，所有截骨端均愈合，颈干角平均从89°纠正至129°，同样获得良好的功能水平[3]。纠正股骨纤维结构不良合并“牧羊拐”畸形的患者时，单纯从生物力学角度而言，髓内固定方式属于中心性固定，对于股骨近端及股骨中段病灶刮除后固定强度明显优于髓外接骨板固定，并且可以有效预防股骨“牧羊拐”畸形的进一步进展，但骨纤维结构不良患者髓腔内正常的松质骨成分被异常的纤维组织所取代且皮质骨强度明显变弱，在术中较难沿髓腔进行扩髓，同时由于髓腔及皮质骨强度减低易出现主钉误突破皮质等问题，从而使手术难度加大。本组病例中，髓内固定组患者早期伤口并发症发生率明显高于髓外固定组，其原因可能主要同髓内固定组扩髓及主钉置入困难造成手术时间延长有关。

3.2 骨纤维结构不良植骨材料的选择

对于骨纤维结构不良患者病灶刮除后植骨材料的选择目前无统一标准。Enneking等建议在治疗骨纤时可采用皮质骨进行结构植骨，由于皮质骨的存在，可减少病灶刮除后植骨材料的吸收[9]。但有学者认为无论采用何种植骨材料，均较难实现植骨材料在病灶中起到长期支撑的作用[10]。目前临床中可用于骨纤维结构不良病灶处植骨的材料主要包括自体骨、同种异体骨和人工骨。有研究显示，对于肢体恶性肿瘤瘤段截除后大段异体骨植骨并发症发生率可高达36%，其中包括局部或深层感染和异体骨骨折等[11]。而异体骨粒用于局部骨缺损植骨时，并不会产生明显的感染等并发症。在本组病例中，应用最多的两种植骨方式为单纯异体骨植骨和单纯人工骨植骨，其中单纯异体骨植骨组早期切口并发症发生率（0/36，0）低于单纯人工骨植骨组（3/38，7.9%），但差异无统计学意义。这可能同本组病例数目较少有关。

3.3 股骨纤维结构不良治疗效果的分析

本研究中股骨纤维结构不良手术治疗的并发症主要为术后再骨折。本组病例中获得随访的68例病灶中，3例出现术后再骨折（3/68，4.4%）的并发症。同时对术后再骨折危险因素的多因素分析结果显示，既往或入院时是否存在病理骨折、是否牧羊拐畸形、既往股骨病灶处是否存在手术史、骨纤类型（单发或多发）、手术固定方式和年龄均不是术后再骨折的危险因素。本组病例中的3例术后再骨折的患者均在意外状态下摔伤或异常暴力作用下发生的。Leet等认为对于骨纤维结构不良外科治疗失败的主要问题是内固定的失效及螺钉的切出。因此，其建议在进行外科干预前，应重视患者是否存在内分泌异常等问题，例如甲状旁腺功能亢进和钙磷代谢异常，这些异常代谢均会造成骨纤患者骨质的进一步下降，从而降低内固定的稳定性[12]。因此，对于多发型或病变范围较大的骨纤患者，应当重视其内分泌情况，同时术后应当积极建议患者采用二磷酸盐类药物继续治疗。

股骨是纤维结构不良最为好发的部位，也是“牧羊拐”畸形常出现的部位。由于正常骨小梁结构被纤维组织替代，导致股骨解剖结构破坏和力学强度降低。同时在反复应力条件下，出现微小病理骨折，并逐渐进展为髋内翻及股骨内翻畸形。随着病灶的继续进展和畸形不断加重，髋部肌肉在非平衡状态下的异常牵拉，可造成髋部疼痛及病理骨折。Ippoli⁃to等对27例未接受手术治疗的股骨纤维结构不良伴不同程度畸形的患者进行了长达7年的随访，初诊时平均年龄为5岁，其中46处股骨受累，初诊后3年随访时61%的患儿畸形出现进展，7年随访时87%的患儿畸形进一步进展或接受手术治疗，因此建议对于存在股骨内翻畸形的患儿应该严格密切随访，关注畸形进展情况[13]。有研究认为骨纤维结构不良具有雌激素相关性[14]。牛彦辉等研究显示骨纤维结构不良复发患者及小儿骨纤患者ER阳性率均明显高于治愈患者和成人。骨纤维结构不良的雌激素依赖关系可能是儿童骨纤较易进展的原因之一[15]。本研究中，未成年组患者（≤18岁）行手术治疗后功能略差于成年组患者（＞18岁）；术后远期功能多因素线性回归结果提示手术时患者年龄是影响股骨纤维结构不良手术治疗手术预后的独立影响因素，同Ippolito观点基本一致。因此，我们认为对于股骨纤维结构不良合并骨骼畸形的患儿，若无明显症状、病灶破坏范围较小且病理骨折发生风险较低时，应在18岁以后骨骼发育稳定成熟后再考虑手术治疗。

本组病例中术后远期功能的单因素线性回归结果显示除手术时患者年龄因素外，牧羊拐畸形也是影响远期功能的一个危险因素。Paul等认为肢体不等长、髋部肌肉力量及髋关节活动度是影响患者行走功能的重要方面[16]。因此对于合并牧羊拐畸形的患者，截骨矫形改善下肢力线及纠正臀肌步态对于股骨纤维结构不良患者术后远期功能至关重要。

综上所述，初次骨折时患者年龄是随访期间再次骨折的预测因素，尤其是年龄小于18岁者。“牧羊拐”畸形是影响术后功能的主要危险因素。髓内固定和髓外固定方式均可提供足够的生物学稳定，并在中期随访过程中可获得相同的预后。

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Analysis of surgical outcome for the fibrous dysplasia in the femur

WANG Jun1,SUN Kunkun2△,LI Dasen1,YANG Yi1,YANG Rongli1,TANG Xiaodong1,YAN Taiqiang1,GUO Wei1*
(1.Musculoskeletal Tumor Center,2.Department of Pathology,Peking University People's Hospital,Beijing 100044,China)

Background:Because of varied severity of the fibrous dysplasia in the femur and great difference in the extent of this disease,there is no uniform principle in surgical treatment for it.Objective:To assess the prognosis and complications of different surgical managements and graft types for the fibrous dysplasia,and to evaluate the factors associated with the fracture in patients with fibrous dysplasia and wound complication and refracture after surgery during mid-term followup.Methods:Between January 2000 and September 2016,a total of 82 patients with 84 lesions in the femurs were recruited with the diagnosis of fibrous dysplasia established based on a combination of clinical history,physical examination,radiographic findings and histopathology analysis.The following diagnostic data were collected:baseline demographic features(sex,age at diagnosis,age at the first fracture),initial presenting symptoms,affected bone sites(monostotic or polyostotic fibrous dysplasia),site in femur and histological results.The data associated with surgery included surgery time,blood loss,graft type,internal fixation and early wound complications(infection and hematoma).Monitoring data were also recorded:skeletal events(fracture or malignancy),radiological image during the follow-up and the function at the last follow-up.Results:Three lesions(3/84,3.6%)developed the early wound complication in the hospital,including two wound infections and one hematoma.Furthermore,the rate of early wound complication in the intramedullary nail group was statistically higher than that in the plate group(20%vs 1.6%,p＜0.001).Eventually,66 patients(80.5%)were followed up with an median duration of 47.1 months.One suffered from the deep infection and local recurrence occurred in another patient.In this series,no malignant transformation occurred.The MSTS score was 29.1±1.1 and 29.8±0.6 in the groups with and without shepherd's crook deformity,respectively(P=0.012).Pathologic fracture and the type of fibrous dysplasia were not the influence factors of prognosis.Conclusions:Age at the first fracture is the predictor of refracture in the patients with fibrous dysplasia,especially in those aged less than 18 years old.Furthermore,the shepherd's crook deformity is the crucial risk factor of surgical outcome.Both intramedullary nail and extramedullary plate can provide sufficient stability with the same prognosis during the midterm follow-up.

Fibrous Dysplasia;Surgery;Follow-up;Pathological Fracture;Shepherd's Crook Deformity

2095-9958（2017）08-0 331-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.04-13

△共同第一作者

*通信作者：郭卫，E-mail：bonetumor@163.com