后pilon骨折术后转归及影响因素分析

宗序华 陈伟南王亚东 明玉祥 吴继云 邓亚开 谢迎

（解放军第一0一医院骨科，江苏无锡214000）

后pilon骨折术后转归及影响因素分析

宗序华 陈伟南*王亚东 明玉祥 吴继云 邓亚开 谢迎

（解放军第一0一医院骨科，江苏无锡214000）

背景：后pilon骨折发病率低，对其认识时间短，国内外对后pilon骨折临床结局及其影响因素的系统研究较少。目的：探讨后pilon骨折术后转归及影响因素分析。方法：选取2013年4月至2016年4月于我院手术治疗的后pilon骨折患者27例，收集出院时红细胞数（red blood cell count,RBC）、白细胞数（white blood cell count,WBC）、血清白蛋白（serum albumin,ALB）、空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）等临床资料，并随访24个月。根据末次随访时Burwell-Charnley影像学标准及美国足踝外科协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝与后足功能评分标准对患者进行分组，两项评价指标均达到优良定义为预后良好组，其余纳入预后不良组。根据患者术后并发症情况绘制Kaplan-Meier生存曲线，对其临床结局进行分析，并应用单因素分析及多因素Cox回归分析确定其影响因素。结果：患者24个月内不良临床结局的发生率为30.77%，并发症主要为创伤性关节炎，内固定失效，疼痛难以忍受行内固定取出。单因素分析结果显示，年龄、WBC、ALB、FPG对后pilon骨折术后临床结局有影响（p＜0.05），多因素Cox回归分析结果显示，年龄（RR=1.402，P=0.030）、FPG（RR=3.159，P=0.046）为后pilon骨折术后临床结局影响因素。结论：手术治疗后pilon骨折的临床结局尚可，年龄和FPG对手术治疗后pilon骨折的临床结局存在明显影响，可作为临床预测患者转归情况的依据。

后pilon骨折；临床结局；影响因素

当高处坠落等暴力发生时，踝关节处于跖屈内翻位，此时足外侧缘优先接触地面，由于惯性导致的冲量集中于外踝引起外踝骨折，同时距骨与后踝的撞击，极易导致后踝冠状面发生骨折，并常累及内踝后丘，形成后pilon骨折[1]。有研究[2]表明，后pilon骨折的发病率约占pilon骨折总数的5.6%，多由交通事故、坠落、下楼摔倒、平地摔倒等引起。后pilon骨折的特点决定了其治疗原则及临床结局等完全不同于踝关节骨折及pilon骨折[3]，因此将后pilon骨折从踝关节骨折及pilon骨折中单独划分出来具有重要意义。对于后pilon骨折的治疗目前多采用切开复位内固定手术[4]，但由于后pilon骨折发病率低，临床对于pilon骨折的认识时间短，对于后pilon骨折的分型、手术方式、预后等方面并未达成共识[5,6]，同时，国内有对后pilon骨折临床结局及其影响因素的系统研究[7]。因此，本文通过研究手术治疗后pilon骨折的临床结局，分析其相关影响因素，以期为临床决策及干预提供参考，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年4月至2016年4月于我院行手术治疗的后pilon骨折患者27例，收集基线资料、致伤原因、手术方法、患者出院时红细胞数（red blood cell count,RBC）、白细胞数（white blood cell count,WBC）、血清白蛋白（serum albumin,ALB）、空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）等临床资料。以上血清学检测指标均采用我院检验科罗氏DPP全自动生化分析仪进行检测。纳入标准：①年龄≥18岁；②伤后3周内行切开复位内固定手术治疗；③既往无肝胆系统、心血管系统、血液系统、内分泌系统、自身免疫系统疾病。排除标准：①陈旧性或病理性骨折患者；②合并其他骨折或重要脏器损伤者；③有既往踝关节外伤史者；④不同意长期随访者。根据Burwell-Charnley影像学标准及美国足踝外科协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝与后足功能评分标准对患者进行分组，两项评价指标均达到优良定义为预后良好组，其余纳入预后不良组。本研究已通过本院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

后Pilon骨折诊断标准[8]：术前CT检查提示后踝冠状面骨折累及内踝后丘和/或前丘。

1.2 手术方法

所有患者均在硬膜外麻醉下行切开复位内固定治疗，根据骨折情况不同，分别采用后外侧入路、后外侧联合后内侧入路[9]。

1.3 术后处理

术后第2天拔除引流管后行大腿及小腿肌群肌肉等长收缩锻炼，术后6～8周行X线检查提示骨痂形成后行保护下部分负重锻炼，X线检查提示骨折愈合后行全负重锻炼。

1.4 随访计划及评价指标

所有患者随访24个月，治疗结束后每隔1个月进行1次电话随访或门诊随访。终点事件定义为：患者出现内固定失效、创伤性关节炎、再次手术等情况。删失定义为：患者失访、中途退出、死于其他与研究无关的原因等。

Burwell-Charnley影像学标准评价后pilon骨折复位情况。其中优：内、外踝无侧方移位、无成角移位，纵向移位（缩短或分离）＜1 mm，后踝骨折块移位＜2 mm，无距骨脱位。可：内、外踝无侧方移位，无成角移位，外踝向后移位2～5 mm，后踝骨折块移位2～5 mm，无距骨脱位。差：内、外踝侧方移位，外踝向后移位＞5 mm或后踝骨折块移位＞5 mm，距骨脱位。

采用AOFAS踝与后足功能评分标准[10]评价患者踝关节功能。该标准包括功能、疼痛、自主活动、地面步行、最大步行距离、反常步态、前后活动、后足活动、踝—后足稳定性、足部力线等指标，共计100分，评价时以90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，＜50分为差。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。根据患者随访情况绘制Kaplan-Meier生存曲线。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，单因素分析年龄、性别、RBC、WBC、ALB、FPG等因素对后pilon骨折的临床结局是否有影响，对存在影响的因素进一步行多因素COX比例风险模型分析，以探索各变量对后pilon骨折患者临床结局的影响程度。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料分析

本研究共纳入后pilon骨折患者27例，其中，男16例，女11例，年龄19～64岁，平均（39.52±9.54）岁。全部患者后踝骨块沿矢状面劈裂为两部分，骨折或粉碎性骨折10例，其中劈裂为后内和后外两部分8例，粉碎性骨折2例；后踝为单一骨折8例；后踝骨折累及内踝前丘5例；前丘撕脱骨折4例。患者手术入路后外侧入路13例，后外侧联合后内侧入路9例，改良前外侧切口5例。

2.2 随访结果分析

27例患者中，26例完成随访纳入分析，失访1例。根据最后一次Burwell-Charnley影像学标准评价，优18例，可3例，差5例；根据AOFAS踝与后足功能评分标准评价，优11例，良9例，可1例，差5例，两项指标评价均达到优良为预后良好共18例，其余为预后不良共8例。典型病例见图1。

2.3 后pilon骨折患者术后生存曲线分析

图1 患者，男，39岁，因建筑工地高处坠落，右踝关节内翻畸形，明显肿胀，诊断为后pilon骨折（AGH分型Ⅱa型），X线及CT扫描及重建可见患者后踝骨块沿矢状劈裂，分为后内侧和后外侧曲部

Kaplan-Meier生存曲线显示，患者2年内不良临床结局的发生率为30.77%（图2）。在发生不良结局的8例患者中，3例出现创伤性关节炎，2例内固定失效，3例因自述疼痛明显取出内固定。

图2 后pilon骨折患者术后生存曲线

2.4 影响后pilon骨折患者术后临床结局的单因素Cox分析

将可能影响后pilon骨折术后临床结局的因素，包括年龄、性别、RBC、WBC、ALB、FPG进行单因素分析，结果提示，年龄、WBC、ALB、FPG对后pilon骨折术后临床结局有影响（p＜0.05），而性别、RBC对后pilon骨折术后临床结局无明显影响（P＞0.05，表1）。

2.5 影响后pilon骨折患者术后临床结局的多因素Cox比例回归分析

对上述影响后pilon骨折患者术后临床结局的因素进行多因素Cox比例回归分析发现，患者年龄（RR=1.402）、FPG（RR=3.159）是后pilon骨折术后影响临床结局的主要因素（p＜0.05），而WBC、ALB对临床结局无明显影响（P＞0.05，表2）。

3 讨论

后pilon骨折是指后踝冠状面骨折累及内踝后丘甚至部分前丘，并常合并踝关节后脱位和踝关节软骨面损伤的后踝关节骨折[11]。作为一种特殊类型的踝关节骨折，其损伤机制既不同于由低能量旋转暴力导致的传统三踝骨折，也不同于由高能量垂直暴力引起的经典pilon骨折，而是由旋转暴力与垂直暴力共同作用于踝关节。对于后pilon骨折的治疗，临床目前以手术切开复位内固定为主[12]，但由于对后pilon骨折的分型、具体手术方式尚未达成共识[13]，加之临床病例数少，因此，文献对后pilon骨折手术治疗后的临床结局研究较少。

本研究选取了2013年4月至2016年4月于我院行手术治疗的后pilon骨折患者27例，并进行了为期2年的随访，根据末次随访时Burwell-Charnley影像学标准及AOFAS踝与后足功能评分标准对患者的临床结局进行评估。生存曲线显示，完成随访的26例患者中，临床结局良好者为18例，占69.23%。而术后结局不良的8例患者，3例出现创伤性关节炎，2例内固定失效，3例因自述疼痛明显取出内固定，既往也有文献报道后pilon骨折手术后出现创伤性关节炎、内固定失效等并发症。分析原因，创伤性关节炎的发生，是由于发生创伤时，往往造成关节内骨折及软骨破坏，致使关节面不平整，伤肢承重能力减弱，活动时其关节面会发生过度磨损，引起关节间隙狭窄，关节僵硬、肿痛等症状[14]。对内固定失效患者进行分析，发现2例均为前后向空心螺钉固定，既往有研究表明前后向螺钉并不能满足后pilon骨折固定要求，其可能原因在于后pilon骨折存在垂直暴力，前后向螺钉并不能起到抗滑固定的效果并且前后向螺钉的固定强度较低。3例因疼痛取出内固定可能与接骨板对胫后肌腱的刺激引起有关[15]，内固定取出后患者疼痛缓解。

表1 后pilon骨折患者术后临床结局影响因素的单因素分析

表2 后pilon骨折患者术后临床结局影响因素的Cox比例回归分析

影响骨折临床结局的因素众多[16]，包括患者因素、骨折因素、医疗因素等。以往研究认为年龄增加影响骨折术后功能的恢复；营养状态差会增加术后并发症发生的风险；骨折处炎症反应较重会影响预后；血糖升高会明显影响骨折的愈合及患者的预后。但对这些因素是否对后pilon骨折临床结局有影响的相关研究较少。

本研究对上述可能影响后pilon骨折临床结局的因素进行单因素分析发现，年龄、WBC、ALB、FPG等因素均会对临床结局产生影响。对初步筛选的指标进行多因素Cox回归发现，年龄及FPG影响后pilon骨折临床结局，而其他因素并无明显影响。

随着年龄增加，机体康复能力、运动能力、精神健康水平等出现显著降低，且这种降低较难逆转。本研究在排除多因素混杂影响后发现，年龄是后pilon骨折患者术后临床结局的影响因素，这与前人在研究其他部位骨折影响因素时得出的结论一致[17]，提示年龄可能影响多种类型骨折的临床结局。

有研究[4]认为，在经典pilon骨折中，合并糖尿病的患者术后感染率、不愈合及延迟愈合率明显高于非糖尿病组。本研究选取FPG作为检测指标，在后pilon骨折中得出类似结论，即FPG水平对后pilon骨折术后临床结局产生明显影响。这可能与以下因素有关：①血糖升高会抑制骨痂中的细胞增殖，延缓愈合[18]；②血糖升高会抑制骨痂处细胞外基质中胶原纤维的合成，而胶原纤维的不足会导致骨骼机械强度的降低[19]；③血糖升高对于骨矿化及软骨形成也产生明显影响。这提示控制血糖水平对于后pilon骨折患者的临床结局起着非常重要的作用[20]。

另外，本研究发现反映患者整体营养状态的RBC、ALB及反映炎症水平的WBC并不是影响后pilon骨折患者临床结局的因素，这可能是由于RBC、ALB、WBC等指标并不具有特异性，大量因素会对其水平造成影响[21]。

综上所述，本研究发现后pilon骨折术后患者临床结局尚可，并发症主要为创伤性关节炎、内固定失效、疼痛难以忍受行内固定取出等，年龄、FPG水平是影响患者预后的主要因素。由于受发病率、研究时间等因素的影响，本研究亦存在样本量较少的不足。影响后pilon骨折术后临床结局的因素较多，下一步研究可以选取更为全面特异的指标进行分析，进一步阐明影响手术治疗后pilon临床结局的因素，为临床诊治提供参考。

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Prognosis and influencing factors of posterior pilon fracture after surgery

ZONG Xuhua,CHEN Weinan*,WANG Yadong,MING Yuxiang,WU Jiyun,DENG Yakai,XIE Ying
(Department of Orthopedics,No.101stHospital of PLA,Wuxi 214000,Jiangsu,China)

Background:The incidence of posterior pilon fracture is low,and there is still little understanding about it.Therefore there are few systematical studies on the clinical outcome and influencing factors of it home and abroad.Objective:To investigate the outcome of posterior pilon fracture surgery and its influencing factors.Methods:A total of 27 patients with posterior pilon fractures treated surgically from April 2013 to April 2016 were enrolled in this study.Red blood cell count(RBC),white blood cell count(WBC),serum albumin(ALB),fasting plasma glucose(FPG)and other clinical data were recorded at the time of discharge.All patients were followed up for 24 months,and grouped according to the Burwell-Charnley imaging criteria and the AOFAS ankle and hindfoot scoring criteria at the last follow-up.The patients with both evaluations as excellent were assigned into favorable prognosis group and the rest were poor prognosis group.Kaplan-Meier survival curve was drawn according to the postoperative complications.The clinical outcome was analyzed and the influencing factors were determined by univariate analysis and multivariate Cox regression analysis.Results:The incidence of adverse clinical outcomes was 30.77%within 24 months.The complications were mainly traumatic arthritis,internal fixation failure and the removal of the internal fixation due to unbearable pain.Univariate analysis showed that age,WBC,ALB and FPG had significant influence on the clinical outcome of the posterior pilon fractures(p＜0.05).Multivariate Cox regression analysis showed that age(RR=1.402,P=0.030),FPG(RR=3.159,P=0.046)had significant influence on the clinical outcome of the posterior pilon fractures.Conclusions:The clinical outcome of the posterior pilon fracture surgery is acceptable,and age and FPG have significant influence on the clinical outcome of posterior pilon fracture surgery,which can be used for predicting the outcome of patients.

Posterior Pilon Fracture;Clinical Outcome;Influencing Factors

2095-9958（2017）08-0 326-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.04-12

*通信作者：陈伟南，E-mail：chenweinan@medmail.com