超声引导下第7颈椎横突水平星状神经节阻滞治疗颈椎病所致下肢无力1例

浦少锋 杜冬萍

（上海交通大学附属第六人民医院疼痛科，上海200233）

超声引导下第7颈椎横突水平星状神经节阻滞治疗颈椎病所致下肢无力1例

浦少锋 杜冬萍△

（上海交通大学附属第六人民医院疼痛科，上海200233）

脊髓型颈椎病是由颈椎退行变引起脊髓的外在压迫和（或）血供减少产生脊髓功能障碍[1]，以上肢功能障碍为主者，主要表现为神经根症状。以下肢症状为主者，主要表现为上运动神经元通路障碍，肌张力不同程度的增高和肌力减损，膝反射和跟腱反射活跃、亢进等。脊髓型颈椎病给病人带来很大的困扰和沉重负担，治疗为手术减压和药物及针灸推拿等保守治疗。而星状神经节阻滞治疗脊髓型颈椎病则鲜见报道。1883年临床医师在结扎椎动脉治疗癌症过程中误伤了颈部交感神经，而得到意外明显的治疗效果之后，外科诊疗中便经常采用星状神经节阻滞(stellate ganglion block，SGB)来治疗许多疼痛及非疼痛性疾病。如今，SGB已经广泛应用于疼痛疾病的治疗以及一些自主神经功能紊乱的调节[2]。通过阻滞交感神经，扩张头颈部、上肢等的血管，改善循环，调节内分泌及免疫平衡而起到治疗作用[3]。

方 法

1.病例资料

病人女，45岁，颈部不适2年，伴右下肢行走无力。无上肢放射痛及麻木，无头晕头痛。否认外伤史和高血压糖尿病史。病人两年前无明显诱因感颈部不适，每次行走5分钟左右即感右下肢行走无力，行走不稳。查体右侧颈椎旁压痛（+），臂丛牵拉实验（-），压顶实验（-），上肢Tinel症（-），hoffman症（+），右下肢直腿抬高实验90度，直推抬高加强实验（-），右下肢肌力4级，股四头肌腱反射（+++），babinski征（-）。下肢皮温正常，未见静脉曲张。颈椎磁共振显示颈椎间盘中央型膨隆（见图1、2）。

图1 第6 ～ 7颈椎间盘膨隆，压迫硬脊膜囊。

图2 第6 ～ 7颈椎间盘膨隆，压迫硬脊膜囊。

综合此病人临床表现，不排除胸腰段病变。但病人自诉在患病两年内曾做过胸腰段检查而无特殊病变，且病人只有颈部不适而无胸腰段症状，结合病人颈椎MRI表现，考虑为脊髓型颈椎病可能。和病人沟通后，行B超引导下第7颈椎水平星状神经节阻滞做实验性治疗，注射药物为1%利多卡因2 ml。

2.治疗方法

具体操作为病人平卧位，B超探头先置于锁骨上方并向上平移寻找第7颈椎横突。第7颈椎横突与其它颈椎横突不同之处在于其一般只有后结节而无前结节，B超影像下呈斜坡状，且一般可见到横突表面的椎动脉（见图3、4），可用多普勒超声进一步证实颈动脉及椎动脉等血管组织。在此B超影像下，可清晰分辨胸锁乳突肌、前中斜角肌、颈长肌、颈动脉、颈内静脉、椎动脉、第7颈椎横突后结节、第七颈神经根及臂丛。星状神经节位于颈长肌表面，颈动脉和椎动脉之间（见图4）。采用线性探头，10 MHz，探头方向与颈部矢状位呈30°角左右，用20号针平面内注射，可以在超声下实时监控进针路径，并观察药物扩散范围（见图5）。阻滞完毕后，未给其他辅助口服药物及理疗，仅嘱其颈部局部保暖。第1次治疗后24小时病人即感右下肢无力改善。于是1周后又行B超引导下第7颈椎水平星状神经节1%利多卡因2 ml阻滞，每周1次，共5次，每次均出现典型的horner's综合症。

图3 第7颈椎水平B超下影像

图5 实心箭头所示为22号穿刺针（圈内箭头所示部位为注射后药物弥散范围）

结 果

经过五周的疗程治疗，病人右下肢肌力5级，腱反射（+）。右下肢无力感明显改善，长距离行走半小时未觉无力。病人无明显不适，第2次治疗后有一过性头晕，10分钟缓解。电话随访1月，病人颈部不适感觉明显改善，且未再出现下肢无力感。

讨 论

病人下肢无力，排除胸腰段病变及下肢血管病变，结合病人颈椎MRI改变，初步考虑下肢无力可能为颈椎间盘压迫脊髓引起。脊髓型颈椎病是由于颈部脊柱结构发生改变导致脊髓功能出现障碍的一种进行性退化性疾病，其临床症状出现的主要原因是压迫导致脊髓变性。虽然在40岁以上人群中出现脊髓受压神经功能障碍的比例不高，但脊髓型颈椎病在50岁以上病人经常会引起严重的神经功能障碍[4]。脊髓型颈椎病最常采用是手术治疗，但会给病人带来一定的经济负担和手术风险。对于脊髓轻度受压病人，可以考虑其他保守治疗，如星状神经节阻滞，操作简单易行、经济负担小且医疗风险低于手术治疗。

星状神经节的节后纤维(灰交通支)发出分支围绕椎动脉和基底动脉，直至大脑后动脉起始段，在此与起自颈内动脉的神经丛会合。Ohinata等发现[5]，对听力损伤病人行SGB后同侧颈总动脉、椎动脉的血流量、血流速度、血管管径横截面积均增加，这种增加使耳蜗血流和脑血流都得以改善。据此推测，此颈椎病病人行星状神经节阻滞后抑制了颈部交感系统，调节颈部血管血流，增加颈部脊髓的血供，从而改善了脊髓型颈椎病的临床症状。

临床上B超引导下第7颈椎横突水平行SGB还未见详细报道。星状神经节在甲状腺侧叶后外侧，内侧为颈长肌，外侧为前斜角肌及膈神经。星状神经节前方为颈动脉鞘，两者之间为颈深筋膜椎前层，内侧为椎间孔和喉返神经，椎动脉主干多发自锁骨下动脉第一段的上壁，星状神经节多位于椎动脉主干前方稍偏外[6]。B超引导下行SGB由Kapral等在1995年首次报道，在B超引导下行SGB可以实时监控进针路线和针尖位置[7]。动态图像能够显示静态扫描不能显示的实时情况，由于解剖标志和神经定位会出现变异，定位操作过程中常常出现穿刺针反复进退和重新定位，超声定位可以减少这种变异所带来的操作问题，与盲探下和CT引导下相比，B超引导下SGB引起的并发症更少[8,9]。

目前临床上SGB常采用第6颈椎横突水平进针[10]。但B超下第6颈椎横突水平平面内进针时，因为穿刺角度或病人骨赘等原因，穿刺针有时容易被第6颈椎横突前结节所阻挡，不能达到目标位置。第7颈椎横突因没有前结节，可以完全避免此问题。且星状神经节一般位于第7颈椎和第一胸椎水平，第7颈椎横突水平进针可以对星状神经节进行更有效的阻滞，容量也可以更小。已有报道B超下第6颈椎横突水平进行SGB时，2% 甲哌卡因2 ml即能达到效果[11]。结合此病人第6 ～ 7颈椎间盘膨隆压迫硬脊膜囊引起下肢无力，本次治疗采用第7颈椎横突水平进行星状神经节阻滞，并每次均只使用小容量1%利多卡因2 ml，取得了良好效果。本病例报道只是一种诊断性治疗，SGB治疗脊髓型颈椎病还需大样本临床研究。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.04.018

△通讯作者 dudp@sjtu.edu.cn