镜像治疗结合经皮神经电刺激对截肢后幻肢痛的影响

张国兴 丘开亿

（广东省工伤康复医院物理治疗科，广州510440）

镜像治疗结合经皮神经电刺激对截肢后幻肢痛的影响

张国兴Δ丘开亿

（广东省工伤康复医院物理治疗科，广州510440）

幻肢痛是指肢体被截除后病人能够主观感受到肢体仍然存在并存在不同程度、不同性质的疼痛。疼痛通常在截肢后一周或数周内出现，甚至也有数月或数年后发生者。疼痛发生的部位主要集中在被截除肢体的远端，临床上表现为肢体钳夹感、针刺痛、烧灼样痛或切割样疼痛等。截肢后有大概50%～80%的病人出现幻肢痛[1]，因对其发病机制、临床特点等方面还存在认识上的不足，预防及治疗幻肢痛问题仍然是一个医学上亟需解决的难题。目前国内外已有研究显示单独使用镜像治疗或经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)均可以缓解幻肢痛[2～4]，本文的目的主要是观察镜像治疗结合TENS对截肢病人幻肢痛的效果。

方 法

1. 一般资料

收集2014年至2015年广东省工伤康复医院收治的截肢病人，受伤原因均为车祸或碾压伤。入选标准包括：①单侧截肢并存在幻肢痛者；②幻肢痛视觉模拟评分量表达7分及以上者；③在训练期间接受并停止药物治疗者。符合条件的病人共有26例，按照就诊时间顺序随机分为治疗组（镜像组，n=13）和对照组（镜像治疗+ TENS组，n=13），两组病人一般资料差异无统计学意义（P＞ 0.05，见表1）。

2.训练方法

两组均给予综合康复治疗，包括常规的物理治疗、作业治疗、传统中医治疗和假体训练等。除此之外，对照组给予镜像治疗，即健侧肢体做不同的动作，并将健侧活动的画面通过镜面复制到患侧，通过视错觉反馈让病人想象患侧也在做相应的动作和训练。具体做法：将病人置于安静的治疗室内，体位及穿戴舒适，充分暴露截肢部位及对侧肢体，健侧肢体置于镜面一侧，病人观察镜中健侧肢体的影像并将其想象成是镜子后面的患侧肢体，然后在让病人双侧肢体同时做相同的动作或是触摸、按摩等操作，每次15分钟，每天2次，每周治疗5天。而治疗组除了使用相同的镜像治疗方案之外，并利用TENS电极放置于对侧肢体相当于存在幻肢痛的部位进行经皮神经电刺激[4]，TENS采用日本生产的ES-320小型便携式TENS，采用频率为20 Hz，连续波，电流强度以引起明显的麻刺感但尚在病人可忍受范围以内，两组均每次治疗20 min，每天2次，每周治疗5天。

3.评估方法

两组病人均于治疗前和治疗后6周由同一个治疗师进行评估，效果评估采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale, VAS)[2]。

4. 统计学分析

采用SPSS 13.0进行分析，组内比较选择配对t-检验，组间比较采用独立样本t-检验，计数资料采用X2检验，P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

结 果

治疗前，两组幻肢痛病人在VAS比较差异无明显显著性（P＞ 0.05），经过6周治疗后，两组组内治疗前后VAS比较差异具显著性（P＜ 0.05），提示两组治疗方法均有效；但治疗组与对照组治疗后比较VAS也具有显著差异（P＜ 0.05），提示截肢幻肢痛病人在使用镜像治疗结合TENS刺激比单纯的使用镜像治疗更加有效（见表2）。

讨 论

截肢后幻肢痛治疗困难，常造成病人沉重的身体和心理负担，严重困扰病人的康复进程及日后的日常生活质量。幻肢痛被认为是由外周或中枢神经元病理改变导致的一种神经病理性疼痛[5]。在疼痛发作时，病人认为疼痛发生在残肢上，更多的采用局部措施来缓解疼痛，但因疼痛发生的原因比较复杂，残肢的局部治疗实际上均无法达到比较好的效果。

幻肢痛产生的机制尚未明确，但可能与感觉传入的各个环节发生变化有关。有研究指出产生幻肢痛的原因包括了外周机制、脊髓机制和中枢机制[6,7]。其中，大脑皮质功能重组与神经可塑性理论被近几年基础医学和临床医学研究学者所肯定，截肢后的大脑皮质功能重组和躯体感觉区记忆的形成可能与幻肢痛的形成有直接关系[8]。同时，因来自残肢的伤害性刺激传入和记忆重现导致中枢塑性的细胞分子水平发生变化，使得幻肢痛变得更加严重，会进一步促进大脑皮质功能重组的过程，幻肢痛越明显，大脑皮层功能重组的程度也越大[9]。镜像疗法可以将健侧肢体运动的图像复制到患侧肢体以增加患侧肢体的存在感，经过反复多次的治疗和训练，在患侧肢体被治愈的错误图像的刺激下，通过镜像神经元系统可以广泛激活大脑相应幻肢的中枢运动代表区，达到减少大脑皮质功能重组的目的，从而减轻幻肢痛[10～12]。

表1 两组患者一般资料对比

表2 两组幻肢痛患者VAS比较

另外，还有研究显示在正常状态下人体内固有的疼痛抑制系统需要有某些传入刺激来激活，截肢后，来自肢体的传入冲动减少导致抑制疼痛的作用减弱，再加上中枢神经内存在一些疼痛记忆的神经基质，可以触发脊髓和较高中枢的神经元异常放电而导致疼痛。应用TENS在感觉完好的触发点进行刺激可以抑制中枢神经元的异常放电，其作用机制为：①与中枢神经系统泛化性抑制及干扰疼痛记忆过程有关；②可以兴奋疼痛闸门控制系统，使闸门关闭，疼痛不能上传至中枢；③启动内源性镇痛系统，释放多种内源性物质以及使相应受体上调或激活，从而达到缓解幻肢痛的目的[4,13～15]。因此，镜像治疗结合TENS电刺激在治疗幻肢痛的作用机制方面更加全面，对产生幻肢痛的可能原因尽可能地进行干扰和阻断，其疗效比单纯的镜像治疗更加明确。

本研究表明，截肢患者应用镜像治疗结合TENS比单纯的使用镜像治疗在缓解幻肢痛方面更加有效。另外，由于我院患者多为工伤患者，工伤康复医疗期较短，对于镜像治疗同时结合TENS长期治疗的效果及效果维持等方面仍需要更多的研究来进一步证实。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.04.016

△通讯作者 zhangguoxing1123@163.com