门诊癌痛病人疼痛及身心症状的调查分析

李梓萌 唐丽丽 庞 英 何双智 汪 艳 何 毅 宋丽莉

（北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所康复科，北京 100142）

门诊癌痛病人疼痛及身心症状的调查分析

李梓萌 唐丽丽△庞 英 何双智 汪 艳 何 毅 宋丽莉

（北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所康复科，北京 100142）

目的：通过对门诊癌痛病人进行系统的随访，调查分析癌症病人的疼痛程度、躯体及心理症状，以便更好地控制癌痛并改善病人的躯体及心理症状。方法：对2015年7月至2016年7月在北京大学肿瘤医院疼痛门诊就诊的癌痛病人，分别于首次就诊3天内、2周后、4周后进行三次随访，采用疼痛数字评分表和中国版记忆症状评估简表对癌症病人的疼痛程度、躯体及心理症状进行评估。结果：102例癌痛病人参加随访，98例病人完成两次随访，49例病人完成三次随访。首次随访中65.7%的病人在调查当时诉中、重度疼痛。在之后的每次随访中，疼痛评分均比前一次随访减少。另外，首次随访中癌症病人躯体及心理症状的发生率较高，位于前10位的症状除疼痛外，还有感到烦躁、缺乏精力、感到担心、睡眠有困难、食欲不振、感到不快乐、恶心反胃、便秘及难以集中精神。结论：疼痛随访能够帮助临床医生及时发现并处理疼痛治疗中存在的问题，对癌症病人的疼痛管理起到了积极作用。

癌痛；身心症状；随访

随着癌症发病率的逐年增加，癌症已成为威胁人类健康的主要疾病之一。疼痛是癌症病人的常见症状，约1/3～2/3的癌症病人伴有不同程度的疼痛[1]。如果疼痛得不到有效控制，就会引起失眠、疲劳、活动受限等躯体症状，严重影响病人的社会功能，降低生活质量[2]。同时，癌症病人的躯体症状与心理痛苦密切相关[3,4]，可能引起或加重焦虑、抑郁等负性情绪[5]。因此，控制癌痛已成为肿瘤康复治疗中应重点解决的问题，需要定期评估并改进。随着癌痛规范化治疗的不断深入，肿瘤病人的疼痛及相关躯体及心理症状也越来越得到关注。国内已有研究证实，癌痛随访评估能够帮助病人有效控制癌痛，提高生活质量，提高病人的满意度[6,7]。但国内研究主要针对出院后病人的随访，随访内容主要包含病人的疼痛控制情况及病人的满意度，较少包含病人的躯体及心理症状。为此，本研究为了解癌痛病人的疼痛程度、躯体及心理症状，对门诊的癌痛病人进行了系统化的随访，为进一步控制癌痛，改善病人的躯体及心理症状提供参考依据。

方 法

1.一般资料

本研究调查了2015年7月至2016年7月在北京大学肿瘤医院疼痛门诊首次就诊的癌痛病人。纳入标准：①经病理、细胞学确诊为癌症；②疼痛均为癌性疼痛；③小学及以上文化程度；④病人自愿接受随访。排除标准：①有严重认知功能障碍；②合并精神障碍；③合并严重的非癌性疼痛。

2.研究方法

（1）设计随访调查表及随访流程

随访调查表的内容根据对医务人员的调查以及对病人需求的评估来制定，将门诊病人的疼痛情况、躯体和心理症状等列入随访调查表。随访调查表收集病人的年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、职业、家庭月收入等社会人口学资料以及癌症类型、疼痛用药、不良反应、控制满意度、处理意见等病史资料。

对于符合纳入标准的病人，就诊3天内进行首次随访，之后每两周进行一次随访，共随访3次。随访由专业疼痛科医生进行，针对随访过程中发现的问题，如疼痛控制不佳、服药依从性差、不良反应严重等问题给予专业指导。

（2）评估量表

疼痛数字评分法(numerical rating scale, NRS)[8]是用0～10之间的数字表示病人的疼痛强度，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。让病人根据自身的疼痛体验，从0～10之间选择合适的数字分别表示①过去24小时内疼痛最剧烈的程度；②过去24小时内疼痛的平均程度；③即时疼痛程度。

中国版记忆症状评估简表(the chinese versions of the memorial symptom assessment scale short form,MSAS-SF)[9]用于评估癌症病人的躯体症状和心理症状特征。量表共包括32个条目，躯体症状28个条目从发生率及困扰程度两个方面评估，心理症状4个条目从发生率和频率两个方面评估。赋值方法：症状的发生率以“有”或“无”回答；困扰程度的赋值方法是0 =完全没有，1 =少许，2 =有一些，3 =不少，4 =很多；频率的赋值方法是1 =很少，2 =有时候，3 =非常多时候，4 =差不多全部时候。MSAS计分时可被分成4个部分，即躯体症状评分、心理症状评分、总困扰指数、总分。躯体症状评分为12个躯体症状（疼痛、缺乏精力、口干、恶心反胃、昏昏欲睡、腹泻、食欲不振、眩晕、对食物的味觉改变、体重下降、便秘、手臂和腿部肿胀）的平均分；心理症状评分为4个心理症状（感到不快乐、感到担心、感到烦躁、神经紧张）和2个躯体症状（难以集中精神、睡眠困难）的平均分；总困扰指数是对整体症状困扰的评估，为病人具有的躯体症状和心理症状的平均分；总分为32个症状是否发生的总分，该项仅对是否存在某种症状进行描述，而未对症状出现的频率及对病人的影响程度进行评估，故其临床意义不如总困扰指数[10]。

3.统计分析

应用SPSS 20.0完成数据的统计分析。计量资料用均数±标准差(±SD)表示，计数资料用百分率（%）表示，统计采用独立样本t检验、非参数检验、方差分析等，检验水准α= 0.05。

结 果

1.癌症病人的一般情况

本研究共调查了102例癌痛病人。其中，男性52例（51%），女性50例（49%），年龄范围33～75岁，年龄中位数58岁。癌症类型包括消化道恶性肿瘤42例（41%），肺癌33例（32%），乳腺癌12例（12%），妇科恶性肿瘤6例（6%），泌尿系统及男性生殖器官恶性肿瘤6例（6%），黑色素瘤2例（2%），口腔癌1例（1%），共计18种类型，所有病人均接受了止痛药物治疗。

2. 随访完成情况

共102例癌痛病人完成首次随访，98例病人完成两次随访，49例病人完成三次随访，病人未能完成随访的主要原因是：第2次随访时4例病人在首次随访后退出，原因是2例因病住院，2例无法联系病人本人；第3次随访时退出49例病人，原因是35例无法联系病人本人，5例因病住院，4例因身体原因无法坚持随访，3例拒绝随访，2例自行停药。

3.疼痛控制情况

在首次随访疼痛评估中，67例病人的即时疼痛水平达中重度（65.7%），102例病人的24小时最强疼痛水平达中重度（100%），89例病人的24小时平均疼痛水平达中重度（87.2%）。三次随访NRS评分（包括即时疼痛评分、24小时内最强疼痛评分、平均疼痛评分）见表1，每次随访与前一次随访相比，NRS三个维度的评分均减少，差异有统计学意义。

表1 三次随访NRS评分(±SD)xTable 1 NRS scores of the three follow-ups (±SD)

表1 三次随访NRS评分(±SD)xTable 1 NRS scores of the three follow-ups (±SD)

*P ＜ 0.05，第2次随访与第1次随访相比，the second follow-up compared with the fi rst one；#P ＜ 0.05，第3次随访与第2次随访相比，the third follow-up compared with the second one

第3次随访Third follow-up n = 49即时疼痛评分Current intensity 4.17±1.76 3.76±1.37* 2.73±1.50#24小时最强疼痛评分Worst in past 24 hours 7.11±1.30 6.23±1.42* 4.88±2.00#24小时平均疼痛评分Average in past 24 hours 4.88±1.33 4.21±1.14* 3.27±1.38#第1次随访First follow-up n = 102第2次随访Second follow-up n = 98

4. 躯体及心理症状评估

首次随访病人躯体及心理症状发生率位于前10位的症状有疼痛（100%）、感到烦躁（84.3%）、缺乏精力（82.4%）、感到担心（74.5）、睡眠有困难（67.6%）、食欲不振（60.8%）、感到不快乐（58.8%）、恶心反胃（57.8%）、便秘（54.9%）、难以集中精神（53.9%）。症状困扰水平为不少/很多或发生频率为有时候/非常多时候及以上的比例位于前10位的症状为感到不快乐（93.3%）、感到担心（86.9%）、感到烦躁（83.7%）、疼痛（82.4%）、神经紧张（71.4%）、吞咽困难（66.6%）、睡眠有困难（58.0%）、腹泻（57.1%）、便秘（50%）、排尿困难（40%）。

三次随访病人的MSAS-SF评分（包括躯体症状评分、心理症状评分、总困扰指数、总分）见表2。每次随访与前一次随访相比，MSAS-SF评分均减少，差异有统计学意义。

表2 三次随访MSAS-SF评x 分(±SD)Table 2 MSAS-SF Scores (±SD)

表2 三次随访MSAS-SF评x 分(±SD)Table 2 MSAS-SF Scores (±SD)

*P ＜ 0.05，第2次随访与第1次随访相比，the second follow-up compared with the fi rst one；#P ＜ 0.05，第3次随访与第2次随访相比，the third follow-up compared with the second one

第3次随访Third follow-up n = 49躯体症状评分Somatic symptom 0.99±0.43 0.82±0.40* 0.74±0.40#心理症状评分Psychological symptom 1.23±0.56 0.97±0.52* 0.82±0.44#总困扰指数Distress index 0.80±0.34 0.65±0.28* 0.56±0.27#总分Total score 12.14±3.66 11.19±3.88* 10.61±3.27#第1次随访First follow-up n = 102第2次随访Second follow-up n = 98

5.失访人群与未失访人群比较

第3次随访时共49例病人脱失，将第3次随访时脱失的人群与完成了3次随访的人群进行比较，两组病人在第2次随访时的NRS评分（24小时最强疼痛评分）差异有统计学意义（Z=-2.602,P＜0.05），失访人群的疼痛程度较未失访人群更强，其它评分（躯体症状评分、心理症状评分、总困扰指数、总分）差异无统计学意义。

讨 论

癌痛是一种复杂的慢性疾病，它从生理、心理、社会等多方面影响病人的生活质量[11]。癌痛治疗是一个长期的过程，需要规范调整药物及剂量，才能很好地控制癌痛。在疼痛管理中，对疼痛的监测和评估是非常重要的，只有经常监测和评估病人的疼痛水平、不良反应等情况，才能及时调整镇痛方案，提高病人对疼痛治疗的依从性。随访可以通过专业人员与病人的沟通来了解其病情变化、用药情况、心理状态等问题，提高治疗的依从性与满意度，减轻病人痛苦，提高生活质量[12]。

我院作为三级甲等肿瘤专科医院，从20世纪90年代初便对癌症病人开展了三阶梯镇痛治疗。随访中我们发现，有52%（53/102）的病人在疼痛随访过程中脱失，主要原因为：无法联系病人本人（37/53），住院（7/53），因身体状况差无法坚持随访（4/53），拒绝（3/53），自行停药（2/53）。其中，由于无法联系病人本人进行随访的比例近70%，这是由于我院外地病人较多，大多数外地的老年病人只能通过其子女联系，在一定程度上影响了随访率。这提示我们为提高随访的延续性，改善病人的疼痛及躯体、心理症状，对于久居外地的癌痛病人可建议其到当地医院或能够提供居家照料的宁养院继续随诊。此外，我们将失访人群与未失访人群进行了比较，结果发现失访人群在第2次随访时的疼痛程度较未失访人群更强。因此，考虑病人的脱落可能与其疼痛程度相关，部分病人可能由于疼痛更严重或疼痛改善欠佳而拒绝随访，这也提示我们及时按照三阶梯镇痛治疗来调整药物，尽快解决病人的疼痛尤为重要。此外，也可能由于失访病人的基础疾病较重，身体比较虚弱，所以没能接受随访，但因为该研究设计未对病人疾病的严重程度进行设计，所以不能得出结论，后续研究可以纳入此项。

调查中发现，疼痛门诊首诊后3天内有65.7%的病人仍存在中重度疼痛，需要进一步的药物调整，因此疼痛病人在首次就诊后进行随访是非常必要的，能够及时发现并处理疼痛治疗中存在的问题，帮助病人尽早缓解疼痛症状。经过系统的随访，评估每次随访病人的疼痛程度，结果发现在2周后和4周后的随访中，病人的疼痛程度均较前一次随访明显减轻。这表明，通过随访我们可以及时发现病人疼痛的情况，有助于临床医生按照三阶梯镇痛治疗方案及时调整治疗。此外，我们在疼痛随访中对病人的用药情况及不良反应也会进行解释和处理，这些均对病人的疼痛管理有积极的意义和作用。但随访中我们也发现，虽然随访当时疼痛评分为中重度的病人在逐渐减少，但在评估前24小时内曾出现过中重度疼痛的病人比例仍然较高，这提示在镇痛治疗过程中应注意对爆发痛的处理。

疼痛与精神和心理症状密切相关，常常同时存在并相互影响[2]。疼痛在癌症病人中普遍存在，是一种多维的具有生理—心理—社会等多重性的疾病。许多癌症病人面对恶性肿瘤这一负性事件，又遭受疼痛、躯体症状的困扰，常常表现出情绪低落、紧张、担忧等负性情绪[13]。本研究发现癌症病人躯体及心理症状的发生率较高，其中位于前10位的症状除疼痛外，还有感到烦躁、疲乏、感到担心、睡眠有困难、食欲不振、感到不快乐、恶心、便秘、难以集中精神，其发生率均超过50%。国外的一项研究也调查了癌症病人的躯体及心理症状，结果发现疼痛、疲乏和口干的发生率最高，本研究与国外研究结果相似[14]，可见癌症病人因为疾病本身和/或治疗遭受着许多躯体和心理上的不适。本研究结果与国外研究也有所不同，国外研究中心理症状评估发生率较高的只有“感到担心”，而在本研究中心理症状发生率较高的包括“感到不快乐”、“感到担心”、“感到烦躁”三个症状，这表明我国癌症病人经受的心理痛苦更多，提示医务人员应该更加重视癌症病人的心理康复。本研究中，癌症病人的躯体症状评分、心理症状评分、总困扰指数和总分比香港的一项研究[15]评分更高，这可能与香港的研究对象是结肠癌病人，而本研究的研究对象包括胃癌、食管癌、结肠癌、直肠癌、肺癌、乳腺癌等多种癌症类型有关，而且本研究是针对癌痛病人进行的评估，疼痛本身也会引起一些躯体及心理症状，这可能也是本研究中躯体及心理症状评分较高的原因之一。

本研究存在一些局限性，例如研究样本例数较少，随访过程中脱落病人较多，且未按照病种及疾病分期进行分类研究，代表性可能受到限制等，这些局限性很可能使得最终的研究结果存在一定偏差。

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A SURVEY ON PAIN, PHYSICAL AND PSYCHOLOGICAL SYMPTOMS IN OUTPATIENTS WITH CANCER PAIN

LI Zi-Meng, TANG Li-Li△, PANG Ying, HE Shuang-Zhi, WANG Yan, HE Yi, SONG Li-Li
(Department of Psycho-Oncology, Peking University Cancer Hospital & Institute, Beijing 100142)

Objective: To investigate the pain, physical and psychological symptoms in outpatients with cancer pain through a follow-up program to gain some evidence for better pain and symptom management.Methods: The outpatients with cancer pain in the pain clinic in Beijing Cancer Hospital were asked to participant in the follow-up program from July 2015 to July 2016. Three times follow-ups were conducted within 3 days, two weeks and four weeks after the first visit. Numeric Rating Scale and The Chinese Versions of the Memorial Symptom Assessment Scale Short Form were used to assess the pain, physical and psychological symptoms. Results: 102 patients with cancer pain participated in the follow-up, 98 completed 2 follow-ups, and 49 completed 3 follow-ups. We found that 65.7% of the patients reported moderate to severe pain at the fi rst follow-up. The pain intensity at each follow-up was reduced compared with the previous one. The prevalence of physical and psychological symptoms was high in the patients with cancer pain in the fi rst follow-up. The top ten symptoms besides pain were feeling irritable, lack of energy,worrying, dif fi culty sleeping, lack of appetite, feeling sad, nausea, constipation, and dif fi culty concentrating.Conclusion: Pain follow-ups for outpatients with cancer pain are helpful to fi nd out and solve the problems in pain control, which played a positive role in pain management.

Cancer pain; Physical and psychological symptoms; Follow-up

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.04.010

△通讯作者 tanglili_cpos@126.com