两种神经阻滞疗法治疗膝关节骨性关节炎的疗效对比研究*

雷 磊 王 莉 魏 巍 刘珂炜 贺斌彦

（西安医学院第一附属医院1疼痛科；2科研科，西安 710077）

两种神经阻滞疗法治疗膝关节骨性关节炎的疗效对比研究*

雷 磊1王 莉2△魏 巍1刘珂炜1贺斌彦1

（西安医学院第一附属医院1疼痛科；2科研科，西安 710077）

据统计，国内膝关节骨性关节炎 (knee osteoarthritis, KOA)的发病率为3%～15.6%，65岁以上人群的发病率高达68%，是影响老年人运动及慢性残疾的首要原因[1]。该病的发病与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等多种因素有关，但KOA发病机制仍不是很清晰。目前有研究认为与力学平衡失调引起的恶性循环有关[2]，因此阻断这一恶性循环，为治疗KOA提供了新的思路。神经阻滞疗法具有阻断疼痛的恶性循环，阻断疼痛传导通道，改善血流状态和抗炎的作用[3]。有报道显示，单用腰丛神经阻滞（即腰大肌肌间沟神经阻滞）治疗KOA取得了不错的疗效。也有研究者报道腰骶丛及其分支神经阻滞（即腰大肌肌间沟神经阻滞联合股神经阻滞）治疗KOA效果优于膝关节周围痛点注射。而持续股神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛方面也取得了不错的效果[4～6]。近年来，我科分别采用腰大肌肌间沟神经阻滞和股神经阻滞治疗KOA，均取得了不同程度的疗效，但查阅近些年文献，暂未发现两者之间有对比研究，因此在治疗时选用哪种方法更有利于病人，尚缺乏科学依据。因此本研究对我院66例KOA病人分别采用腰大肌肌间沟神经阻滞和股神经阻滞，并在改善临床症状方面对两种阻滞手段进行了对比分析，现报道如下。

方 法

1.一般资料

选取我院2014年1月至2015年12月门诊膝关节骨性关节炎病人66例，按照随机数字表法随机分为2组：腰大肌肌间沟神经阻滞组33例，男14例，女19例，平均年龄（58.4±8.6）岁；股神经阻滞组33例，男16例，女17例，平均年龄（60.2±9.3）岁。两组病人治疗前WOMAC评分无统计学差异（见表1）。

纳入标准：①符合膝关节骨性关节炎诊断标准[7,8]；②年龄40 ～ 70岁；③近3个月未经任何治疗者；④病人愿意接受治疗，并签署知情同意书。

排除标准：①患有导致骨性关节炎的全身性疾病；②近期正在服用或近期内曾经接受其他治疗者或近期使用过激素病人；③肿瘤、结核、血液病、精神病、甲亢、甲旁亢病人，以及孕妇、哺乳期妇女；④严重心、肺、肝、肾疾病者，糖尿病病人，有出血倾向者。

2.方法[9]

（1）腰大肌肌间沟神经阻滞组：用2%盐酸利多卡因注射液5 ml、维生素B12注射液0.5 mg混合，每周加1次醋酸曲安奈德注射液20 mg，用0.9%氯化钠注射液稀释到30 ml备用。病人取侧卧位，患侧在上，穿刺点选在两髂嵴连线与脊柱交点向下3 cm，旁开5 cm。常规消毒，铺孔巾，局麻后持7号10 cm穿刺针垂直进针约5～7 cm到腰5横突，调整方向使针尖滑过横突上缘，再进针0.5～1 cm，回抽无血或脑脊液，空气试验无阻力即可注药。每周2次，5次1个疗程。

（2）股神经阻滞组：用2%盐酸利多卡因注射液5 ml、维生素B12注射液0.5 mg混合，每周加1次醋酸曲安奈德注射液20 mg，用0.9%氯化钠注射液稀释到10 ml备用。病人取仰卧位，沿腹股沟韧带中点下方约1～2 cm触及股动脉明显处，在其外侧2 cm为进针点，持7号4～5 cm长穿刺针垂直刺入并缓慢进针出现异感时停止进针，旋转针头360°，回抽无血后即可注药。每周2次，5次1个疗程。

3.观察指标

WOMAC评分量表比较：采用10 cm视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)于治疗前及治疗后1个月分别通过WOMAC评分量表(the western ontario and mcMaster universities osteoarthritis index,WOMAC)的各项指标进行评分，共24项，每项10分，总分240分，并分别计算出治疗前后总分值及其差值[7,10]。

疗效比较：根据WOMAC评分减少百分比判定疗效，即：（治疗前-治疗后）/治疗前×100%，疗效标准如下：①无效≤25%；②25% ＜有效≤50%；③50%＜良好≤75%；④75% ＜临床治愈≤100%。

4.统计学处理

所有试验数据均使用SPSS 18.0软件包处理，并确保准确无误。采用均数±标准差(±SD)表示，当P＜ 0.05时，表示实验样本差异有统计学意义。两组病人治疗前、治疗后的WOMAC评分为计量资料，疗效比较为计数资料，两种资料组间对比方法均采用秩和检验中Mann-Whitney 检验。

结 果

1.两组病人治疗后WOMAC评分比较

两组病人治疗前评分无统计学差异，治疗后评分均显著低于治疗前（P＜ 0.05），股神经阻滞组治疗后评分低于腰大肌肌间沟神经阻滞组，两组比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。股神经阻滞组治疗后评分较腰大肌肌间沟神经阻滞组下降更明显，两组比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05，见表1）。

表1 两组患者治疗后WOMAC评分比较 (n = 33,±SD)

表1 两组患者治疗后WOMAC评分比较 (n = 33,±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前比较。

组别 治疗前 治疗后 治疗前后差值腰大肌肌间沟神经阻滞 81.50±21.69 37.44±17.93* 44.07±21.07股神经阻滞 84.29±22.60 27.14±18.07* 57.15±18.36 Z值 -0.571 -2.507 -2.328 P值 0.568 0.012 0.020

2.两组病人疗效比较

两组病人疗效有差异，股神经阻滞组总有效率（96.97%）优于腰大肌肌间沟神经阻滞组（90.91%），差异有统计学意义（P＜ 0.01，见表2）。

表2 两组患者疗效比较 (n = 33)

讨 论

膝关节骨性关节炎（KOA）作为一种常见病、多发病，临床治疗相对困难。目前临床治疗方法有很多，包括减重宣教、股四头肌锻炼、短期使用髌骨固定带、口服NSAIDS药物治疗、中医疗法、局部痛点注射、关节腔内注射透明质酸、关节腔内注射皮质类固醇激素、关节腔内注射臭氧、针刀整体松解术、腓骨截骨术、关节镜、关节置换术治疗等。很多病人在病程后期只能选择关节置换术，但手术后也有可能带来其它新的问题。

KOA确切的发病机制尚不完全清楚，目前有研究认为与力学平衡失调有关。膝关节的力学平衡失调导致关节周围肌肉、肌腱、韧带、滑膜、滑液囊处于持久的高应力状态，进而造成组织损伤和成骨细胞活跃，同时也释放了大量炎性物质，如白细胞介素-1（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、一氧化氮（NO）、丙二醛（MDA）等，引起关节软骨的退变、关节滑液改变、软组织肿胀，神经末梢受到刺激后血清P物质含量增加，症状加重[11～14]。而肿胀的软组织及组织在修复过程中产生的增生、瘢痕、挛缩又进一步加重力学平衡失调，造成膝关节前、后、内、外侧呈不均衡的恶性循环发展。因此阻断这一恶性循环，为治疗KOA提供了新的思路。

神经阻滞疗法恰好具有阻断恶性循环、抑制炎症的特点，虽然美国骨科医师协会(american academy of orthopaedic surgeons, AAOS)的《美国膝关节骨关节炎治疗指南》及国际骨关节炎研究学会(osteoarthritis research society international, OARSI)的《膝骨关节炎非手术治疗指南》更倾向于采用无创治疗，并未提及神经阻滞疗法，中华医学会风湿病分会的《骨关节炎诊断及治疗指南》也未提及神经阻滞疗法，但大量疼痛学基础实验研究和临床应用研究已经证实，神经阻滞疗法具有阻断疼痛的传导通路、阻断疼痛的恶性循环、改善血流状态及抗炎症作用。例如，神经阻滞可以明显抑制P物质的释放，促进神经支配区域的血液循环，促进炎症吸收，加快组织损伤的修复；也可以明显降低膝关节液中IL-1β、TNF-α、NO、MDA等的含量，阻断恶性循环[15～17]。有报道显示，单用腰丛神经阻滞（即腰大肌肌间沟神经阻滞）治疗取得了不错的疗效。也有腰骶丛及其分支神经阻滞（即腰大肌肌间沟神经阻滞联合股神经阻滞）治疗KOA效果优于膝关节周围痛点注射的报道。而持续股神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛方面也取得了不错的效果。证明了其在治疗KOA的可行性，其优点是该方法操作简单、安全、损伤小、费用低，可减少NSAIDS药物的使用量，而且不需要进行关节腔穿刺，避免了关节感染和医源性损伤的可能，也避免了皮质类固醇激素类药物进入关节腔加重关节损害。当然神经阻滞疗法作用有限，并不能替代其他疗法。

我们通过实验分别观察了腰大肌肌间沟神经阻滞和股神经阻滞的疗效。实验结果显示，两者在镇痛、减轻肿胀及僵硬、改善关节活动度、提高生活质量方面均有效果，而股神经阻滞组的治疗后评分较前者低，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；后者可减少分值多于前者，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；后者总有效率优于前者，差异有统计学意义（P＜ 0.01）。

分析差异原因，神经阻滞的关键是神经周围的精确注射。膝关节周围的神经支配主要来源于L2-S1，即股神经、股外侧皮神经和坐骨神经。支配的动脉包括腘动脉的五个关节支、股动脉的分支膝最上动脉、旋股外侧动脉的降支和胫前返动脉。腰大肌肌间沟神经阻滞可同时影响以上神经支配，理论上讲应当效果优于股神经阻滞。但腰大肌肌间沟神经阻滞对精度要求不如股神经阻滞高，往往阻滞不全，这有可能是导致股神经阻滞效果优于腰大肌肌间沟神经阻滞的原因。

综上所述，骨性关节炎的确切病因和发病机制仍不太清楚，尚无法从根本上阻止和治疗骨性关节炎。神经阻滞不仅具有优秀的抗炎、镇痛、改变膝关节力学结构作用，也减少了口服药物的用量，避免了关节腔频繁穿刺引起关节感染、关节软骨损伤和关节囊壁增厚等风险。而且费用较低，适合于无力支付手术费用的病人。本研究结果表明，腰大肌肌间沟神经阻滞和股神经阻滞治疗膝关节骨性关节炎在改善临床症状方面均有一定程度疗程，而股神经阻滞的疗效优于腰大肌肌间沟神经阻滞，为我们在临床上选择治疗方法提供了参考依据。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.04.015

西安医学院第一附属医院院级科研项目（XYFY14-18）

△通讯作者 394004312@qq.com