PKP联合银质针治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折疗效观察

曹启辉 谢平金 覃 裕Δ 柴生颋

（1贵州省骨科医院骨内科，贵阳 550001；2广州中医药大学，广州510405；3广州中医药大学第三附属医院，广州510240）

·科研简报·

PKP联合银质针治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折疗效观察

曹启辉1谢平金2,3覃 裕1Δ柴生颋2,3

（1贵州省骨科医院骨内科，贵阳 550001；2广州中医药大学，广州510405；3广州中医药大学第三附属医院，广州510240）

骨质疏松症 (osteoporosis, OP) 是一种以低骨量以及骨组织微细结构破坏为特征的，导致骨脆性增加，骨折危险性加剧的一种全身骨骼性疾病，作为全球性健康问题，其严重性仅次于心血管病[1]。骨微结构决定骨质量，骨微结构破坏是导致病人发生骨折危险的直接原因[2]，其中以胸椎、腰椎椎体压缩性骨折最为常见。脊柱椎体骨折常导致病人胸（腰）背部疼痛难忍，甚至卧床不起，严重影响病人的生存质量。绝经后妇女因雌激素分泌减少，破骨细胞与成骨细胞功能异常，骨重建呈负平衡，其出现骨质疏松且合并胸（腰）椎体压缩性骨折的机率相对较大。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)广泛地应用于骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗中，以期病人能获得快速的缓解疼痛和早期下床活动[3]，但目前在一些随机对照研究中存在争议性结果，PKP术仍不能完全作为椎体压缩性骨折的首要推荐治疗方案[4～5]且PKP技术只是针对骨折的病椎，无法解决骨应力破坏、病椎相邻椎体退变（而未压缩）的问题。而鉴于密集型银质针治疗对绝经后妇女骨质疏松症的治疗中疼痛减缓以及早期的活动改善有一定作用[6]。本研究选取自2013年1月至2015年4月入院诊断为骨质疏松性椎体压缩性骨折的110例绝经后妇女病人，并对其进行分组治疗，目的为探讨银质针在绝经后期骨质疏松性椎体压缩性骨折病人PKP术后治疗中对病人的后期疼痛程度的改善、脊柱相关功能恢复及在相邻椎体再骨折风险的临床疗效。

方 法

1. 一般情况

选取贵州省骨科医院2013年1月至2015年4月入院诊断为骨质疏松性椎体压缩性骨折的110例病人，患椎波及 T5-L3，单个椎体骨折67 例，双椎体骨折（间断或连续）43例。将病人随机分为年龄、性别构成比和病情等基本资料相仿：治疗组65例，采用PKP联合密集型银质针联合治疗；对照组45例只予以PKP治疗，手术方法同治疗组，不进行银质针治疗。两组椎体压缩平均数无统计学差异。

纳入标准：绝经后期妇女，予以X 片、CT和MRI 证实脊柱（T5-L3）一处或多处椎体新鲜椎体压缩性骨折，经双能 X 线吸收测定法（dual energy X-ray absorptiometry, DXA）治疗的 T≤-2.5，血钙正常，肌酐清除率＞ 35 ml/min。

排除标准：①严重的心、脑、肺、肾等内科疾病及全身情况较差者；②并发椎体的原发性肿瘤以及转移性肿瘤的病人；③凝血机制异常性疾病病人；④并发局部感染性疾病、皮肤病病人；⑤存在脊髓和神经损伤的症状及体征。

2.治疗方案

（1）基础治疗：两组均予以维生素D3、钙剂等联合用药，保证抗骨质疏松的基础药物治疗。

（2）PKP手术治疗：两组均予以PKP手术治疗，病人腹或胸下垫软枕，取俯卧位进针治疗。如病人不耐受俯卧则术中选用侧卧位。予以2%利多卡因作局部浸润麻醉，待麻醉生效后。在C形臂机下定位患椎及椎弓根投影点，椎弓根投影点右外上2点钟方向进针，透视观察穿刺针缓慢钻入，经椎弓根进入椎体，使针尖于正位接近于椎体中1/2处，侧位位于椎体的中后1/3处时。拔出针芯，插入导针，扩孔后顺导针推入工作套管并固定。并按相同方式椎体左侧10点钟方向进针至预定位置后固定。沿椎体空心钻扩孔后，缓慢插入球囊扩张器（由山东冠龙医疗用品有限公司提供）至椎体中后1/3处，逐步加压，同时退针至椎体前1/3处，C形臂透视椎体高度基本恢复正常，后退出扩张器。调和骨水泥(Heraeus Medical Gmnh, 德国)，在C形臂X光机透视下，用骨水泥注射器缓慢注入骨水泥，胸椎左、右侧各2～3 ml骨水泥，腰椎各3～5 ml骨水泥，见骨水泥于椎体内充盈良好。待骨水泥固化后拔出推管和套筒，用创可贴闭合进针点，无菌敷料敷贴。再次C形臂透视确认骨水泥于椎体内充盈良好，无骨水泥渗出，并确定病人无不适症状，安返病房。单次治疗均按1～2个压缩椎体治疗，多椎体压缩性骨折病人，分多次完成治疗。

（3）内热银质针治疗：治疗组予以术后1周、2周分别给予内热银质针（由济宁市佳科医疗科技有限公司提供）导热软组织松解治疗：病人在局部浸润麻醉下行内热针治疗。病人取俯卧位，腹下垫软枕，以PKP术后椎体及上、下2～5个相邻椎体横突、椎板为进针点，予以2%利多卡因局部浸润麻醉，待局麻生效后，予1.5号银质针垂直进针，针尖触及椎板或横突后，固定针体，调整内热针尖温度至43度左右，留针加热20分钟，使病人能耐受。治疗结束后，拔出内热银质针，以无菌棉纱块压迫进针点止血，后予无菌纱布覆盖。嘱病人卧床休息30分钟，观察双下肢运动、感觉功能良好。治疗组分别于术后1周、2周常规治疗2次。

3.观察指标

（1）视觉模拟评分法 (visual analogue scale,VAS)：分别于病人治疗前及治疗后1月、6月、12月予VAS，具体做法是：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。病人可根据疼痛严重程度在横线上划一记号，数值越大表示疼痛的程度越大。

（2）Oswestry功能障碍指数 (oswestry disability index, ODI)：该指数用于评定脊柱功能，具体包括十个方面，由步行、站立、坐位、疼痛的强度、生活自理能力、提带物品、干扰睡眠情况、性生活情况、社会生活状况、旅游问题等10个方面组成，每组问题6个选项，每个选项的最高得分为5分，选择第一个选项得分为0～5分标记，待回答完10个问题后，记分方法是为：实际得分/50×100%，如有一个问题未回答，则记分方法为：实际得分/45×100%，如得分越高，表明脊柱功能障碍越严重。

（3）骨密度检测：两组病人均于治疗前及治疗后1月、6月、12月，采用 Sunlight omnisense 7000TM 型定量超声骨量分析系统 (QUS) (以色列Myriad 公司生产) 分别对两组对象的无优势前臂远端、脊柱正位行骨密度 (BMD) 测量。

（4）分别于治疗后1月、6月、12月再次经 X 片、CT、MRI 检验脊柱椎体是否再发椎体压缩性骨折。

4.统计学分析

应用 SPSS 19.0 统计软件，对数据进行统计，以均数±标准差(±SD)形式记录于表格，并对治疗组与对照组间治疗效果以及治疗组治疗前后数据，计量资料组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用两样本t检验；计数资料采用卡方检验，P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1. 两组病人疼痛VAS对比

治疗组与对照组治疗后疼痛VAS 1个月其评分指数均明显下降，但两组间数据无统计学差异，而6月及12月后治疗组疼痛VAS明显较对照组低，且两组间数据存在统计学差异（P＜ 0.05，见表1）。

2. 两组病人Oswestry功能障碍指数对比

治疗组与对照组治疗后疼痛ODI 1个月其评分指数均明显下降，但两组间数据无统计学差异，而6月及12月后治疗组疼痛ODI 明显较对照组低，且两组间数据存在统计学差异（P＜ 0.05，见表2）。

3.两组病人治疗前后骨密度变化

两组病人骨密度T值在术前、术后1月及术后6月，无明显差异，而治疗组在术后12个月骨密度T值明显高于对照组，且两组间存在统计学差异（见表3）。

4.两组病人治疗前后椎体再次骨折对比

治疗组与对照组相邻正常椎体在治疗后6月两组均出现相邻椎体再次骨折，但其数据间不存在明显统计学差异，在12月两组均出现相邻椎体再次骨折，但其数据间存在统计学差异(P＜ 0.05，见表4)。

讨 论

骨质疏松症是以低骨量和骨组织微细结构破坏为特征，导致骨脆性和骨折危险性增加的一种全身骨骼性疾病，其最常见骨折并发症为椎体的压缩性骨折。PKP在治疗骨质疏松并椎体压缩性骨折病人中已成为常规治疗手段，因其手术微创、镇痛效果好，可以增强椎体的强度、改善压缩椎体高度，在短时间内迅速缓解疼痛及恢复脊柱活动功能，被广大医患接受。但亦有研究表明[7]，椎体成形术在改善脊柱功能的同时，可导致相邻正常椎体生物力学改变，PKP 也无法保证骨折端完全复位，如椎体前缘高度恢复不理想，胸腰段成角较大时，胸腰椎移行区应力集中，明显的剪切力会对上下节段椎体所受应力及应力分布产生明显影响，有报道表明PKP术后一年骨质疏松本身增加椎体再骨折风险2～12.6 倍[8]。PKP术后再发椎体骨折倾向是一个不能忽略的问题，因为相比原发性骨质疏松病人，骨质疏松并椎体压缩性骨折病人单纯应用PKP治疗后更倾向于再发椎体骨折[9]，存在术后复发腰背部疼痛的风险。有学者[10]认为，人体肌肉运动的不协调，是造成人体损伤并引起疼痛的重要原因之一，而PKP在改善脊柱功能的同时，可导致相邻正常椎体生物力学改变，进而造成椎体周围附着的肌肉运动不协调而引起相应的腰背部疼痛。银质针疗法是以病变软组织的压痛点分布规律为依据，严格按照软组织外科解剖[11]，对压痛点进行密集型针刺主要是利用银质针对热的传导性将热量导入组织深部而起到治疗作用。银质针的透热治疗具有改善局部循环、松解肌肉、解除神经压迫的效果，能缓解病程较长的慢性软组织疼痛，亦对于骨质疏松病人出现的驼背畸形所出现的肌肉代偿而产生的疼痛有较好的效果。鉴于骨质疏松的分类较多，故本研究以绝经后骨质疏松类型病人并发椎体压缩性骨折作为研究对象，选择骨质疏松性椎体压缩性骨折的110例绝经后妇女病人并分组进行PKP联合银质针治疗骨质疏松并椎体压缩性骨折疗效观察。

表1 两组患者治疗前后VAS 评分

表2 两组患者治疗前后ODI 评分

表3 两组患者治疗前后骨密度T值变化

表4 两组患者治疗前后椎体再次骨折对比（n, %）

本研究中发现骨质疏松并椎体压缩性骨折治疗组及对照组病人在治疗后的疼痛VAS、ODI后短期1个月其评分指数均明显下降，但两组间数据无统计学差异，而在6月及12月后治疗组疼痛VAS、ODI明显较对照组低，且两组间数据存在统计学差异（P＜ 0.05），说明银质针治疗对于PKP术后缓解疼痛及改善脊柱运动功能方面具有辅助作用，且相对较持久。笔者认为，可能是PKP术后，银质针治疗的透热作用促进脊柱周围肌肉（竖脊肌、棘间肌、多裂肌）附着处的无菌性炎症吸收，此外通过松解其肌肉的痉挛与挛缩的肌筋膜，病人脊柱活动度增加，不论是对于病人的心理或是适当活动对机体局部炎症的吸收在减轻疼痛方面均有较积极的作用。其次本研究发现，两组病人骨密度T值在术前、术后1月及术后6月，无明显统计学差异，而治疗组在术后12个月的骨密度T值明显高于对照组且两组之间存在统计学差异。表明银质针治疗在PKP术后能够相对减缓骨流失的进程。王福根等[12]通过银质针疗法对局部病变软组织的血流进行研究，发现密集型银质针治疗能即刻和长期的增加病变区血流量，促进炎症消散和组织再生过程等作用。故笔者认为银质针除了对于骨质疏松性椎体压缩性骨折PKP术后缓解疼痛及改善脊柱运动功能方面具有辅助作用外，其长期持久改善椎体周围的血流量的特点能加强椎体组织的营养，提高细胞的再生能力，加速代谢产物和致痛物质的排除，是缓解骨流失进程中的重要因素。另外病人脊柱运动功能的改善，生活质量改善，户外活动增加，在减缓其骨流失的进程方面亦有积极作用。另外本研究发现治疗组与对照组在术后1月、术后6月相邻椎体再次骨折出现的次数频率上无统计学意义，但术后12月相邻椎体再次骨折出现的次数频率上存在统计学意义。表明银质针治疗早期并不能减少骨质疏松性椎体压缩性骨折病人PKP术后相邻椎体再骨折的发生的风险，但在术后1年及以后，对于PKP术后导致的相邻正常椎体生物力学改变造成椎体再骨折风险的预防体现其相应作用。

综上所述，骨质疏松性椎体压缩性骨折是一种常见、多发疾病，且越来越受到病人及医务工作者重视，我们不但需提高预防水平，更应探索多源个性化的诊疗方案。以上研究表明经皮椎体后凸成形术PKP 联合密集型银质针治疗椎体压缩性骨折具有安全、有效、持久等优势，更能显著提高椎体压缩性骨折术后生活质量。此外亦有相应的问题值得我们探讨。第一，本研究仅选择绝经后妇女骨质疏松并椎体压缩性骨折PKP及银质针治疗进行分析研究，而对于其他类型骨质疏松病人如继发性骨质疏松症病人等造成的椎体压缩性骨折PKP 联合密集型银质针是否亦有积极作用有待进一步探讨。第二，本研究随访周期为12个月，对于两组的相邻椎体再骨折发生率数据的比较有统计学差异，且不排除其一年后两组的椎体再骨折发生率再次加大。银质针治疗不但能通过对骨质疏松性椎体压缩性骨折病人PKP术后椎体周围软组织肌肉改善局部循环及松解而改善病人的生存质量，且对于PKP术后导致的相邻正常椎体生物力学改变造成椎体再骨折风险的预防体现其相应作用，鉴于本研究样本量较小，结论可能存在误差，有待进一步探讨确认。第三，PKP 联合密集型银质针虽然可以有效缓解骨质疏松并椎体压缩性骨折疼痛, 但不能逆转骨质疏松，不能替代抗骨质疏松药物治疗，因此对于此类病人还必须将疼痛治疗和抗骨质疏松治疗结合起来，才能达到满意的效果。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.04.014

△通讯作者 691760774@qq.com