超声引导下连续胸椎旁神经阻滞对老年开胸患者应激反应的影响分析

黄笑英

超声引导下连续胸椎旁神经阻滞对老年开胸患者应激反应的影响分析

黄笑英

目的：探讨超声引导下连续胸椎旁神经阻滞对老年开胸患者应激反应的影响分析。方法：选取2016年1月～2017年3月我院收治的择期开胸手术患者60例，按数字表法随机将其等分成对照组与观察组，对照组采用单纯全身麻醉，观察组采用超声引导下连续椎旁神经阻滞复合全身麻醉，分别在麻醉前(T0)、术后30 min(T1)、术毕(T2)、术后6 h(T3)时采集静脉血样，测定皮质醇，同时记录血流动力学变化：脉搏血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心排量(CO)、每搏量(SV)、每搏量变异度(SVV)。结果：观察组皮质醇水平、SpO2、HR、MAP、SV以及CO在T0，T1，T2，T3时间段的变化程度明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者在SVV方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：通过旁神经阻滞复合全麻进行手术患者的血流动力学并没有发生明显改变，取得了很好的镇痛效果，避免了并发症的出现，是一种较为可靠的方式，值得推广使用。

超声引导；连续胸椎旁神经阻滞；开胸手术；应激反应

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.045

开胸手术通常会给患者带来难以忍受的痛苦，手术切口以及给患者带来的痛苦是造成全身炎性反应综合征(SIRS)的重要原因。SIRS往往对患者的多个脏器(MODS)造成影响，围手术期镇痛可以在很大程度上减轻患者痛苦，还能够抑制并发症的产生，避免患者出现炎症反应，缩短患者治愈时间，所以，不论在术前还是术后都需要对患者进行麻醉[1]。本文探讨超声引导下对患者进行麻醉后患者体内血流变化以及出现的应激反应，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2017年3月我院收治的择期开胸手术患者60例，男28例，女32例。年龄60～75岁。体重55～75 kg。ADAⅠ～Ⅱ级，血红蛋白浓度(HB)>105 g/L。无肺动脉高压，血糖、血压、心肺肾肝和凝血功能未见异常，按数字表法随机将其等分成对照组与观察组，两组患者性别、年龄、病情比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组进行单纯全身麻醉，麻醉诱导采用静脉注射咪哒唑仑0.03 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯2 mg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg，双腔支气管插入，纤维支气管镜定位无误后接麻醉机进行控制呼吸，呼吸比为1∶2，潮气量为8～10 ml/kg，通气频率10～15次/min，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。顺利插入双腔支气管导管，术中静脉注射丙泊酚、瑞芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵，维持BIS值40～50。术后采用镇痛泵静脉镇痛(PCIA)，配方为:10 μg/ml芬太尼,0.1 mg/ml托烷司琼共100 ml，负荷剂量2 ml，背景剂量2 ml/h,PCA剂量每次0.5 ml，锁定时间15 min。

观察组在手术时身体倾向一侧并保持弯曲，通过超声仪器对患者进行穿刺置管，使用过程中设备的基本设置为7 Hz,对患者的身体一侧T4棘突的下部分选取2.5～3.0 cm作为手术的穿刺点，然后对设备的位置进行调整，通过探头对患者的身体内部进行观察，手术过程中首先要确定T4横突的位置，在T4的下部边缘可以看到椎旁间隙，然后通过进针的方法，在设备辅助下确定穿刺点，穿刺针需要穿过患者的皮肤表层，一直到椎旁间隙为止，然后再向患者体内输入0.375%罗哌卡因15 ml，这样就能发现药液的扩散位置，胸膜的位置也会发生变化，再利用穿刺针置管，置管约2～3 cm，然后再将针从患者体内取出并对置管进行固定[2]。15 min后对麻醉效果进行检查，阻滞大约需要(5.0±1.1)个阶段，而范围大约需要T4～T8，与患者的具体情况基本吻合。完成这些操作后就需要对患者进行全麻诱导，此过程与对照组基本相同，在完成手术后对患者的镇痛效果进行检查。镇痛中使用0.25%罗哌卡因溶液200 ml，硬膜外输入的药剂剂量为4 ml/h，每次输入的剂量大约为1 ml，保持时间需要30 min左右，此过程中需要的负荷量为5 ml[3]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料采用重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

3 讨 论

表1 两组患者在不同时间段各项指标水平变化情况比较

注：两组患者在不同时间段各项指标水平变化比较,观察组皮质醇水平，SpO2，HR，MAP，SV，SVV,CO在T0，T1，T2，T3时间段的变化程度明显优于对照组，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义，P<0.05；两组患者在SVV方面比较，差异无统计学意义，P>0.05

研究发现，曾经患有心脏疾病、高血压、心律不齐等疾病的患者，在进行手术之后患者并发症的概率也会升高，而且在患者完成开胸手术后，患者呼吸道会出现异常反应，表现为剧烈咳嗽，而切口的疼痛导致患者不能用力咳嗽，这种状况就会对患者的肺功能造成极大影响，也会导致并发症的产生[4]。低氧血症是导致并发症产生的重要因素，在进行手术时会产生很多的促炎性细胞因子，患者产生应激反应，对患者的免疫系统造成影响，容易引发SIRS。研究表明[1]，患者完成手术后采取一定的镇痛方式，可有效降低患者疼痛，还能降低应激反应的程度，能很好地避免术后SIRS的产生，极大地缩短患者的治愈时间。有观点认为[5]，对患者采取全身麻醉是这类手术的最好方式:镇痛效果好，患者承受的痛苦小；降低应激反应的程度；降低并发症的产生概率，可以在一定程度上避免患者的肺部出现感染，而且使用的剂量也很少，缩短了患者治愈的时间等。但是，受到胸段椎体的影响，手术过程中经常出现穿刺失败，穿破硬脊膜，患者的血压下降，手术中出现感染、神经受损等多种并发症[6]。通过椎旁神经阻麻醉进行手术，能够最大程度地降低对患者血流的影响，对患者的呼吸影响也很小，单侧胸部手术中受到了医学界的广泛重视，有研究认为，通过这种方式无法产生很好的镇痛效果[7]。

有学者通过X线对药液扩散的情况进行观察，发现将药液注入胸内筋膜的背侧，药液的扩散范围就会很小，无法取得很好的麻醉效果。但若是将药液注入胸内筋膜的腹侧，药液的扩散速度就会加快，而且扩散的范围也相对较大一些，麻醉的效果也会有所提升[8]。本次研究观察组通过超声引导进行穿刺，并且在穿刺的过程中及时对穿刺位置进行调整，能使穿刺的准确度提高，对药液的扩散情况进行跟踪。通过这种方式取得了很高的成功率，为穿刺成功创造了有利条件，在手术过程中血流动力学也没有发生明显变化，能够有效地缩短手术时间，有着很好的镇痛效果，有效地延长了阻滞时间，降低患者痛苦，提高了成功率，有效地避免了并发症的出现[9]。在进行实验的过程中，观察组30例手术都没有失败，而且没有出现并发症。

以上表明，通过旁神经阻滞复合全麻进行手术，患者的血流动力学并没有发生改变，取得了很好的镇痛效果，避免了并发症的发生，极大地缩短了患者的治愈时间，是一种较为可靠的方式，值得推广使用。

[1] 何建华，马曙亮，顾连兵.超声引导椎旁神经阻滞在开胸手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2013,29(1):31-34.

[2] 巩红岩,郑 芳,刘景景,等.超声引导连续胸椎旁神经阻滞镇痛对食管癌手术患者围手术期应激反应的影响[J].中国医师进修杂志,2016,39(5):456-460.

[3] 巩红岩,段文姣,刘景景,等.超声引导连续胸椎旁神经阻滞复合右美托咪定麻醉对食管癌手术患者围术期应激反应的影响[J].新乡医学院学报,2016,33(4):291-296.

[4] 曹桂林, 张传阳, 张建欣,等. 超声引导胸椎旁神经阻滞在开胸手术中的应用效果观察[J].解放军医药杂志,2017,29(7):100-103.

[5] 刘 伟，孙前闯，宋智敏，等超声引导下椎旁神经阻滞在老年人开胸手术术后镇痛中的疗效[J].中国老年学杂志，2015,35(7):1854-1855.

[6] 宋金玲，孙立新，王明山.椎旁神经阻滞或硬膜外阻滞复合全麻对开胸手术炎性反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2013,29(5):472-474.

[7] 汲振荣,唐 冰,裴 凌.超声引导下椎旁神经阻滞在开胸手术及术后镇痛中的应用[J].中国医师进修杂志,2016,39(2):168-171.

[8] 江培颜.胸椎旁注射不同浓度罗呱卡因用于开胸手术麻醉的临床观察[J].医学综述，2013,19(16):3037-3038.

[9] 张 勇，陈 肖，曹 苏，等.超声引导下连续椎旁神经阻滞对开胸手术炎性反应的影响[J].中华临床医师杂志(电子版),2014,12(24):4405-4409.

523000 东莞市 东莞市人民医院手术室

黄笑英：女，本科，主管护师

东莞市社会科技发展(一般)项目(201750715001283)

2017-07-21)

(本文编辑 肖向莉)