超声测量下腔静脉变异度在颅脑术后合并急性呼吸窘迫综合征患者液体管理中的临床应用分析

叶先钦+许伟珍+莫建伟

【摘要】 目的：探討超声测量下腔静脉变异度在颅脑术后合并急性呼吸窘迫综合征患者液体管理中的临床应用价值。方法：选取2016年4月-2017年3月在ICU住院的颅脑术后合并急性呼吸窘迫综合征的患者60例，将其随机分为观察组和对照组，各30例。观察组通过超声测量下腔静脉变异度指导液体管理，对照组通过监测中心静脉压指导液体管理。结果：观察组机械通气时间、住ICU时间及血管活性药物应用时间均明显短于对照组（P<0.05）；观察组MODS发生率、死亡率分别为6.67%、36.67%，均明显低于对照组的23.33%、63.33%（P<0.05）；治疗7 d后，观察组PaO2/FiO2明显高于对照组（P<0.05），而BNP水平、乳酸水平、呼吸频率均明显低于对照组（P<0.05）；两组平均动脉压比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗第7天的各项指标与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：超声测量下腔静脉变异度指导颅脑术后合并急性呼吸窘迫综合征患者液体管理可较准确判断患者的容量状态，明显改善患者的血流动力学指标，具有较高的临床应用价值。

【关键词】 超声测量下腔静脉变异度； 颅脑术后合并急性呼吸窘迫综合征； 液体治疗

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical value of ultrasonography measurement of inferior vena cava variability in fluid management of patients with acute respiratory distress syndrome after craniocerebral operation.Method：60 patients with acute respiratory distress syndrome after craniocerebral operation who were hospitalized in ICU from April 2016 to March 2017 were selected，they were randomly divided into the observation group and the control group，30 cases in each group.The observation group guided the fluid management by ultrasonography to measure the variability of the inferior vena cava.The control group guided the management of the fluid by monitoring the central venous pressure.Result：The time of mechanical ventilation，ICU time and vasoactive drug application time of the observation group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）.The incidence of MODS and mortality of the observation group were 6.67% and 36.67%，they were significantly lower than 23.33% and 63.33% of the control group（P<0.05）.The level of BNP，lactate and respiratory rate of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.The mean arterial pressure between two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The indexes of treatment for 7 days were compared with those before treatment between two groups，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Ultrasound measurement of inferior vena cava variability to guide postoperative craniotomy with acute respiratory distress syndrome in patients with liquid management can accurately determine the patients' capacity status，significantly improve the patients hemodynamic parameters，has a high clinical value.

【Key words】 Ultrasound measurement of inferior vena cava variability； Craniocerebral surgery combined with acute respiratory distress syndrome； Liquid therapy

First-authors address：Guangdong Provincial Nongken Center Hospital，Zhanjiang 524000，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.011

颅脑术后合并急性呼吸窘迫综合征的患者多数为危重患者，其病情较复杂且具有变化性，多数存在血流动力学不稳定的现象，不恰当的液体复苏治疗将会导致患者的容量不足或容量过负荷状态，进而产生严重的后果[1]。因此，对患者的容量状态进行准确评估及采取有效的液体复苏治疗十分重要。相关研究发现，颅脑术后合并急性呼吸窘迫综合征患者的液体正平衡会加重肺水肿，并延长机械通气时间，提高病死率，有效的液体负平衡治疗可明显缩短患者的机械通气时间与减低病死率[2]。传统的液体治疗方法是采用测量中心静脉压、尿量及血压等，但该方法具有一定的局限性，故应采取更可靠、更敏感的指导治疗方法。下腔静脉是人体中最大的静脉，收集了下肢、腹部、盆部的静脉血，下腔静脉变异度对诊断急性呼吸窘迫综合征患者低血容量比传统参数更敏感[3]。本研究选取2016年4月-2017年3月在ICU住院的颅脑术后合并急性呼吸窘迫综合征的患者60例，通过超声测量下腔静脉变异度指导颅脑术后合并急性呼吸窘迫综合征的患者液体治疗，从而评估测量下腔静脉变异度对颅脑术后合并急性呼吸窘迫综合征的患者液体治疗有无价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年4月-2017年3月在ICU住院的颅脑术后合并急性呼吸窘迫综合征患者60例，排除标准：年龄<18岁或>75岁者；病程<3 d者；原发心肾功能不全者；妊娠期及哺乳期的妇女；中途放弃治疗者。将其随机分为观察组和对照组，各30例。观察组中男19例，女11例；平均年龄（47.25±12.13）岁；平均体重（66.75±11.28）kg；平均肌酐水平（67.73±15.26）μmol/L；其中12例颅脑损伤，9例脑肿瘤，6例颅脑先天性畸形，3例颅内血管性疾病。对照组中男17例，女13例；平均年龄（48.37±13.24）岁；平均体重（65.28±12.36）kg；平均肌酐水平（66.78±14.27）μmol/L；其中13例颅脑损伤，7例脑肿瘤，8例颅脑先天性畸形，2例颅内血管性疾病。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）对照组采用监测中心静脉压指导液体管理。于患者的右侧颈内静脉放置静脉导管，并使用压力换能器与监护仪连接，测量中心静脉压[4]。（2）观察组采用超声测量下腔静脉变异度指导液体管理。行超声检查者应具经验丰富，并经过重症超声培训。患者应取平卧位，并使用GE S6超声机进行诊断，探头频率为1.5～3.6 MHz，在操作前应与心电图连接，并根据呼吸发波形来确定吸气末与呼气末，并于右侧腹的腋中线经肝的纵切面对下腔静脉进行观察，以肝静脉入下腔静脉的开口处远端0.5～1.0 cm作为观察点，以对呼气末与吸气末的下腔静脉内径值进行测量，测量3次后取平均值。根据测量的下腔静脉内径值来计算下腔静脉的变异度[5]。输注液体的种类包括林格氏液、羟乙基淀粉，其中部分的患者需输注血浆、红细胞及白蛋白[6]。

1.3 观察指标与评定标准 比较两组氧合指数（PaO2/FiO2）、呼吸频率、平均动脉压、BNP水平、乳酸水平，MODS发生率、死亡率，血管活性药物应用时间、机械通气时间及患者平均住ICU时间[7]。下腔静脉内径的变异度=（下腔静脉内径的最大值-最小值）/最大值×100%，其中下腔静脉内径的变异度为18%表示有容量反应性[8]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后的血流动力学与呼吸参数比较 治疗前，两组各项指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗7 d后，观察组的PaO2/FiO2明显高于对照组，而BNP水平、乳酸水平、呼吸频率均明显低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），而两组平均动脉压比较差异无统计學意义（P>0.05）；两组治疗7 d后各项指标与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组治疗后的MODS发生、死亡情况比较 观察组的MODS发生率、死亡率均明显低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组治疗的相关时间比较 观察组的机械通气时间、住ICU时间及血管活性药物应用时间均明显短于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

颅脑术后合并急性呼吸窘迫综合征患者大多数为急危重病，其病情较复杂且不断变化，并伴不稳定随血流动力学等症状，若不采取合理的液体复苏将会导致容量不足及容量超负荷状态[9]。容量过多将会增加静水压，使器官产生水肿，对器官功能的恢复造成影响；但容量不足还会导致循环不稳定，使组织低灌注，最终出现器官功能衰竭[10]。容量复苏是颅脑术后合并急性呼吸窘迫综合征患者的主要治疗方法，因此，颅脑术后合并急性呼吸窘迫综合征患者治疗的关键是容量管理，容量管理的核心是评估容量状态与容量反应性[11]。

监测中心静脉压指导液体管理是一种临床常用的指导液体管理方法，但是监测中心静脉压指导液体管理无法准确反映出患者机体对液体容量的反应性[12]，而且还会导致肺水肿与液体不足现象的发生[13]。因此，采取一种便捷、有效的治疗方法对液体容量评估十分重要。超声测量下腔静脉内径及变异度能够对患者的液体容量状态与容量反应性进行评估，下腔静脉内径变异度是一种反映液体容量反应性的重要指标，该方法具有操作简单、可重复性较高且无创等特点[14]。

本研究结果显示，观察组的机械通气时间、住ICU时间及血管活性药物应用时间均明显短于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），结果说明，超声测量下腔静脉变异度指导液体管理能够明显改善患者的肺部状况，缩短了机械通气、住院时间及血管活性药物应用时间。这可能与采取液体负平衡能够降低肺毛细血管的静水压，有效的改善了毛细血管的通透性，降低渗出量等肺顺应性改善有关[15-16]。观察组的MODS发生率、死亡率均明显低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），结果提示，下腔静脉内径变异度指导液体复苏能够降低MODS发生率与死亡率。endprint

本研究结果亦显示，观察组治疗后的PaO2/FiO2明显高于对照组，而BNP水平、乳酸水平、呼吸频率均明显低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组平均动脉压比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗7 d后各项指标与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结果说明，下腔静脉内径变异度能够有效的预测容量反应性，指导液体复苏。氧合指数可反映出患者的肺换气功能，既是诊断指标，也是分级指标。BNP水平是随着疾病的严重程度而改变，这与患者心脏扩大及重构后降低收缩功能，增强了心室壁的张力，进而导致BNP水平不断升高[17-19]。随着时间的变化，乳酸水平呈下降的趋势，提示超声测量下腔静脉变异度可指导患者液体管理[20]。由于超声测量下腔静脉变异度指导患者液体管理的敏感性较好，因而能够及时、准确的对颅脑术后合并急性呼吸窘迫综合征患者的容量状态与容量反应性进行评估，并实施准确的液体复苏，进而避免了因过度补液而造成的不良结果。

综上所述，超声测量下腔静脉变异度能够对患者的容量状态与容量反应性进行评估，有效的指导液体管理，具有临床应用的价值。

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（收稿日期：2017-08-16） （本文编辑：程旭然）endprint