脊柱内固定术后早期切口深部感染的治疗策略

施荣茂,张建平,梁金龙,陈太邦,沙 勇,徐永清,陆 声

·临床论著·

脊柱内固定术后早期切口深部感染的治疗策略

施荣茂,张建平,梁金龙,陈太邦,沙 勇,徐永清,陆 声

目的探讨脊柱内固定术后早期切口深部感染的治疗策略及疗效。方法采用清创、置管冲洗与负压封闭引流治疗9例脊柱内固定术后早期切口深部感染患者。结果9例患者均获治愈,清创次数为1～8次。3例内固定装置完整保留,3例更换内固定系统,3例内固定部分保留。住院时间28～150 d。患者均获得随访,时间12～24个月。1例术后1年感染复发取出内固定后治愈,其余患者均未复发。结论脊柱内固定术后早期切口深部感染,通过清创、置管冲洗或负压封闭引流加敏感抗生素治疗,大部分可在保留内固定的同时治愈感染。

脊柱手术部位感染;置管冲洗;负压封闭引流

脊柱手术部位感染是脊柱外科并不少见的并发症,因手术入路、手术方式不同,文献报道[1]其发生率为0.7%～16%。脊柱内固定术后早期切口深部感染不仅使患者的住院时间延长,也加重了患者的经济和心理负担,并可能带来如颅内感染等严重并发症,影响患者的预后,处理十分棘手,给脊柱外科医生带来严重的挑战。2013年9月～2015年9月,我们共治疗9例脊柱内固定术后早期切口深部感染患者,报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组9例,男5例,女4例,年龄10～63岁。疾病种类:① 腰椎滑脱症4例,腰椎间盘突出症2例,腰椎管狭窄1例,以上7例患者均行经椎间孔腰椎间融合术(TLIF);② 多发伤1例(L2椎体爆裂性骨折并截瘫,左耻骨上下支骨折,左侧多发肋骨骨折,腹部闭合性损伤,急诊行开胸及开腹探查术,我科择期行经后路L2椎体次全切、椎管减压、钛笼植入、钉棒系统内固定术);③ 特发性脊柱侧凸畸形1例,行T4～5、T8～9及L3～4生长棒固定术。9例术后感染发生的时间及临床表现见表1。

1.2治疗方法对所有高度怀疑手术切口深部感染的患者立即复查血常规、ESR及CRP,有渗出的取分泌物行细菌培养及药敏试验。尽快行清创手术,并根据药敏试验静脉给予敏感抗生素治疗。常规消毒铺无菌巾后,逐层打开手术切口,确认感染来自深筋膜以下,打开深筋膜,取分泌物和(或)坏死组织行细菌培养及药敏试验。彻底清除脓液、坏死的肌肉及筋膜组织,附着于椎板、棘突及钉棒表面的脓苔及肉芽组织用咬骨钳及刮匙彻底清除,如有横突间植骨,需完全清除。清创过程中,仔细观察感染是否累及椎间隙,如累及椎间隙或感染来自椎间隙,需取出cage或钛笼及椎间隙的自体或异体骨。彻底清创后,双氧水冲洗,淡碘伏浸泡,3 000 ml生理盐水脉冲冲洗后,加铺无菌巾。需要更换内固定系统的患者,取出内固定钉棒,再次对钉道周围彻底清创、双氧水冲洗、碘伏浸泡脉冲冲洗后,新的椎弓根钉及连接棒重新固定。置入冲洗及引流管或置入负压封闭引流装置后逐层缝合切口。

表1 患者一般情况、主要临床表现及治疗结果

1.3术后处理继续静脉使用敏感抗生素,同时加强营养支持治疗。采用0.01%苯扎氯铵溶液持续冲洗负压引流,每3天复查一次血常规、ESR及CRP。对一次清创感染未控制的患者,需要多次清创、负压封闭引流或置管冲洗,或负压封闭引流、置管冲洗与开放换药相结合。负压封闭引流10～14 d后,再次清创取出负压封闭引流装置,改为置管冲洗,当CRP正常后停止冲洗,继续负压引流,48 h后拔出引流管。继续静脉使用抗生素至CRP完全正常后1周,安排出院并继续口服抗生素6～8周,每周门诊复查。

2 结果

9例患者的细菌培养结果和耐药情况见表1。清创次数、内固定装置情况及住院时间见表1。病例5治疗期间硬脊膜破裂,修复硬脊膜后颅内感染,给予美罗培南抗感染治疗后痊愈出院。病例9一侧内固定松动,取出松动一侧的内固定钉棒系统。9例患者均获得随访,时间12～24个月。病例3术后1年手术部位形成小窦道,有分泌物渗出,影像学检查提示椎间植骨融合成功,手术取出内固定钉棒系统后治愈。其他8例患者均未复发。

3 典型病例

病例2,女,45岁,因腰腿痛3年,加重伴间歇性跛行半年入院。术前诊断:L5～S1椎管狭窄症,L5椎体滑脱(Meyerding Ⅰ度)。行经后路L5椎体滑脱切开复位、椎管扩大减压、椎间融合内固定术。术后第6天伤口出现淡血色渗出,切口周围无明显红肿,局部皮温正常,无畏寒、发热等不适。CRP 34.2 mg/L,ESR 32 mm/1 h。予万古霉素抗感染治疗,3 d后渗出增多,予清创置管冲洗。15 d后CRP 104.1 mg/L,ESR 85 mm/1 h,引流管堵塞,再次清创,术中见椎板表面脓性分泌物,彻底清创后更换内固定钉棒并行负压封闭引流;负压引流10 d后引流液清亮,CRP降至26.3 mg/L,取出负压引流装置更换为置管冲洗,14 d后CRP 2.0 mg/L时拔除冲洗管,2 d后拔除引流管。继续抗感染治疗5 d,两次复查CRP均正常,安排出院,出院后继续口服莫西沙星、利福平8周,随访12个月无复发。影像学及手术资料见图1。

4 讨论

4.1脊柱手术部位感染的临床表现及诊断脊柱手术部位感染根据术后的发病时间,可分为早期感染和迟发感染,目前关于早期感染与迟发感染的界定尚有争议,文献报道[2-3]迟发感染的时间界限从3周到20周不等。从解剖学角度,脊柱手术感染可分为切口浅层感染和切口深部感染。切口浅层感染仅限于皮肤或皮下组织、腰背筋膜浅层的感染;切口深部感染则累及腰背筋膜以下的肌肉及组织。据文献报道[4],72.9%的脊柱手术切口浅层感染无需手术室清创即可治愈,而89.3%的切口深部感染需要手术室清创。脊柱手术部位感染中,早期切口深部感染是处理最为棘手的。本组平均清创3.1次,2例全部耐药患者更是分别接受了7次和8次清创,住院时间最长达150 d(平均86 d±39 d),充分说明脊柱内固定术后早期切口深部感染的处理难度。

图1 病例2影像学及手术资料 A.术前X线片,显示L5椎体滑脱;B.术前矢状位MRI,显示L5～S1椎间盘退变;C.术前L5～S1横断面CT,显示L5～S1椎间盘膨出、椎管狭窄;D.清创术中更换钉棒系统时取出的钉棒;E.清创术后置入负压封闭引流装置；F.术后腰椎X线片,显示L5滑脱已复位、内固定系统位置良好

脊柱内固定术后早期切口深部感染的诊断较为困难。浅层感染的患者常常表现为手术切口周围疼痛、肿胀、局部皮温升高,伴或不伴渗出,一般不出现全身症状和体征。切口深部感染可表现为渗出、压痛等局部症状,无局部症状者只能依据全身症状及实验室检查指标做出推测性诊断。多数脊柱内固定术后早期切口深部感染的患者临床表现并不典型,但渗出、发热及压痛是最常出现的症状。Pull ter Gunne et al[4]报道脊柱早期切口深部感染患者最常见的症状是渗出(67.9%),其次是发热(36.6%)及局部压痛(29.3%),本组的临床表现与之一致。

血常规、ESR、CRP等实验室检查有助于脊柱内固定术后早期切口深部感染的诊断。仅有50%脊柱手术切口感染患者的血常规主要指标WBC、中性粒细胞升高,因此血常规并非诊断脊柱内固定术后早期切口深部感染的可靠指标[5]。ESR作为临床常用的感染检测指标,术后会暂时升高,一般术后4～7 d达高峰,约术后4周降为正常,但其影响因素较多,特异性较差。CRP是较ESR更为敏感的指标,96.8%的脊柱手术切口深部感染患者CRP术后2～6 h即升高,2～3 d达高峰,一般从术后第4天开始下降,至第7天时降至正常,若降低后再次升高,呈“双峰曲线”者,应高度怀疑感染[6-7]。影像学检查对于脊柱内固定术后早期切口深部感染的诊断并无太大帮助,主要原因是脓肿与正常血肿、感染与术后改变在影像学上难以区分,因此其特异性差,在临床上需与实验室检查结果、临床表现相结合,并进行动态观察,才具有诊断价值。

4.2脊柱手术部位感染的病原学文献报道[1]脊柱手术部位感染的主要病原菌是金黄色葡萄球菌及肠杆菌属。随着抗生素的广泛应用,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、G-菌及低毒细菌感染逐渐增多[8]。但在本组9例中,6例培养阳性,但均为G-菌感染,且均为多重耐药细菌感染(2例为全部耐药),与目前的报道并不一致,可能与我院的常见定植菌群相关。此外,本组2例全部耐药患者的清创次数、住院时间均显著高于其他患者,且均未能完整保留内固定,说明细菌耐药性对治疗过程及预后均有影响,这提示我们一旦确认为全部耐药的细菌感染,应早期采取更积极的治疗方案,如早期清创取出内固定等。

4.3脊柱内固定术后早期切口深部感染的治疗脊柱内固定术后早期切口深部感染的治疗目标是破坏细菌假膜,根除感染,闭合伤口,尽量保留内固定及植骨融合材料的完整性。所有怀疑切口深部感染的患者应尽早彻底清创,达到清除细菌及坏死组织的目的。假膜是细菌分泌的多糖蛋白复合物附着于内固定物及坏死表面所形成一层生物膜,可以阻止抗生素作用于细菌,同时假膜黏附的细菌群也可释放出浮游细菌,导致细菌难以彻底清除及感染复发。因此,清创过程中强调彻底地清除坏死组织、彻底破坏细菌所形成的假膜。不同的内置物细菌假膜形成的易感性不同,彻底清除细菌假膜的最佳方法是彻底清创并去除内固定装置。以往的一些文献报道[9-10]了采用取出内固定治疗脊柱手术部位感染的结果,但取出内固定会造成术后脊柱不稳、椎间隙高度降低、脊柱矫形角度丢失及假关节形成等问题,可能导致融合失败,需要再次手术。因此,近年来保留内固定的报道逐渐增多[8, 11-14]。我们的经验是在清创过程中必须仔细确认感染是否累及椎间隙,如累及椎间隙,则需要取出cage及植骨块,更换内固定钉棒;如感染未累及椎间隙,则清创后更换内固定钉棒即可,这样不但可达到彻底去除假膜的目的,也维持了脊柱的稳定性。但是,明确钉道感染或松动的螺钉应取出,以及细菌耐药性强、多次清创仍无法控制感染的,需要考虑取出内固定。本组3例内固定完整保留,3例更换钉棒系统,3例部分保留,与文献报道[14]的比例一致。

目前治疗脊柱内固定术后早期切口深部感染的主要方法包括彻底清创、置管冲洗、负压封闭引流[1, 3, 15],而在临床应用中,可根据情况选择置管冲洗或负压封闭引流,或者同一个患者序贯使用两种方法。一旦怀疑切口深部感染,应尽快清创。清创后可采用置管冲洗或负压封闭引流,并持续冲洗。CRP应作为判断感染控制效果的主要检测指标,并作为停止冲洗及拔管的观察指标。若停止冲洗或拔管后CRP迅速升高,应考虑感染未控制,需再次清创。一些文献[13, 16]将引流液连续3次培养阴性作为拔冲洗管的指标,但我们认为引流液培养的阳性率低,而CRP是感染的敏感指标,对炎症应答反应迅速,可作为反应感染控制情况及拔管的主要指标。本组早期的3例(病例3、4、5)主要采用开放切口,表面放置负压封闭引流的治疗方式,患者的住院时间相对更长;而采用深部放置负压封闭引流或置管冲洗的方式,虽然负压封闭引流装置需再次清创取出,但患者的住院时间明显缩短,且一般情况下均可保留内固定,维持脊柱的稳定性。

综上所述,脊柱内固定术后早期切口深部感染是脊柱手术的严重并发症,通过积极的清创、抗感染治疗,绝大多数患者可保留内固定并取得良好的预后。但我们更应该将目光聚焦在脊柱手术部位感染的预防方面[17-18],尽力降低切口感染发生率。

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Treatmentstrategyofpostoperativeearlywounddeepinfectioninspinalsurgerywithinstrumentation

SHIRong-mao,ZHANGJian-ping,LIANGJin-long,CHENTai-bang,SHAYong,XUYong-qing,LUSheng

(OrthopaedicsResearchInstituteofPLA,KunmingGeneralHospital,Kunming,Yunnan650032,China)

ObjectiveTo explore treatment effect and strategy of postoperative early wound deep infection in spinal surgery with instrumentation.MethodsThe 9 cases with postoperative early wound deep infection in spinal surgery with instrumentation were treated by debridement, closed suction irrigation and vacuum sealing drainage(VSD).ResultsNumber of surgical debridement was 1～8 times,all cases were cured, 3 cases with complete retention of spinal instrumentation and 3 cases with partial retention,3 cases were replaced pedicle screw-rod system.Duration of hospitalization was 28～150 d. The follow-up time was 12～24 months. During the follow-up period, no recurrence of infection except 1 case was removed instrumentation after successful intervertebral fusion, because recurrence of infection occurred at 1 year postoperation.ConclusionsMost cases of postoperative early wound deep infection in spinal surgery with instrumentation can be cured with retention of instrumentation by aggressive debridement, closed suction irrigation and VSD combined with sensitive antibiotics.

spinal surgical site infection;closed suction irrigation;vacuum sealing drainage

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.016

R 619.3；R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0554-05

解放军昆明总医院全军创伤骨科研究所,云南 昆明 650032

施荣茂,男,博士,主治医师,主要从事脊柱及创伤骨科研究,E-mail:tmmusrm@163.com

(接收日期:2017-07-21)