心排量对慢性阻塞性肺疾病机械通气患者呼吸浅快指数及撤机成功率的影响

刘强　张绍权　刘洪颜　张丹　马倩　江朝华　黄振进　朱明珠

【摘要】 目的：研究COPD机械通气患者心排量与其呼吸机浅快指数的关系及对COPD患者撤机成功率的影响。方法：选取2007-2015年笔者所在医院重症监护病房慢性阻塞性肺疾病急性加重期行机械通气患者64例，分为两组。机械通气期间心排量>4 L/min（心排量正常）患者30例为观察组，心排量<4 L/min（心排量异常）患者34例为对照组，比较两组患者机械通气撤机前呼吸浅快指数及撤机成功率。结果：观察组呼吸浅快指数低于对照组，撤机成功率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：提高COPD机械通气患者心排量有助于提高其撤机成功率。

【关键词】 心排量； 呼吸浅快指数； 慢性阻塞性肺疾病； 机械通气； 撤机

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.001 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）19-0001-03

The Effect of Cardiac Output on Rapid Shallow Breathing Index and The Weaning of Mechanical Ventilation in Patients with Acute Exacerbation Chronic Obstructive Pulmonary Disease/LIU Qiang，ZHANG Shao-quan，LIU Hong-yan，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（19）：1-3

【Abstract】 Objective：To explore the relationship between cardiac output（CO） and rapid shallow breathing index（RVR） in chronic obstructive pulmonary disease（COPD） patients with mechanical ventilation（MV），and the effect of CO on the rate of successful weaning，in order to improve the successful rate of weaning and rescue.Method：64 patients with AECOPD who required MV admitted to ICU between 2007 to 2010 were selected.Subjects were divided into two groups，observation group（30 cases），CO>4 L/min，control group（34 cases），CO<4 L/min，RVR and rate of successful weaning were compared.Result：The RVR in observation group was lower than that in control group，and the rate of successful weaning was higher than that of the control group with statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Increase of CO in COPD patients with MV is conducive to the rate of successful weaning.

【Key words】 Cardiac output； Rapid shallow breathing index； Chronic obstructive pulmonary disease； Mechanical ventilation； Weaning

First-authors address：Maternity and Child Health Care & Red Cross Hospital，Qinzhou 535099，China

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者（AECOPD）机械通气撤机困难一直是许多医疗工作者面临的难题，也是抢救成功的关键。撤机困难的原因多种多样，目前没有统一的指南进行指导如何撤机[1]。研究发现，心功能不全导致机械通气患者撤机困难很常见，占所有撤机困难患者的21%～33%[2]。目前大量研究证实，正压通气撤离后心血管负荷改变为撤机失败的重要原因之一[3]。心排量为心脏功能重要的参数指标，心脏排血量大小代表着心脏泵功能的好坏，将漂浮导管经右心房插入到肺动脉，可获得其参数，对危重患者液体管理有重要帮助。本研究拟通过观察心排量的变化与患者呼吸浅快指数的关系，以及从心脏泵功能好坏的角度推导其对COPD机械通气患者撤机成功率的影响，为临床提供方法及参考资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007-2015年笔者所在医院重症监护病房慢性阻塞性肺疾病急性加重期行机械通气患者64例，诊断标准按照2007年COPD诊断标准[4]，男48例，女16例，平均年龄（55±15）岁，所有患者均行颈内静脉穿刺，留置肺漂浮导管（Swan-Ganz导管），监测连续心排量。气管插管，行机械通气72 h以上。心排量

>4 L/min（心排量正常）患者30例为观察组，心排量<4 L/min（心排量异常）患者34例为对照组。观察组与对照组年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。排除标准：（1）昏迷及意识不清患者；（2）合并有多種基础疾病患者；（3）有其他器官衰竭患者；（4）不配合及自行拔管患者。endprint

1.2 方法

两组患者入院期间都予抗感染，平喘，气道湿化，能量支持及纠正水电解质紊乱等处理，行机械通气72 h以上。观察组患者加用强心、利尿液体管理负平衡等处理。两组入院均采用SIMV+PSV+PEEP模式机械通气，潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率15～20次/min，吸呼比：1∶2～1∶2.5，PS 8～12 cm H2O ，PEEP 3～5 cm H2O。两组患者均监测血气分析，动态监测心排量（CO）、呼吸机浅快指数。两组患者随治疗病情好转，开始慢慢下调呼吸机参数，锻炼呼吸功能，为撤机做准备。当呼吸频率<15 次/min，PS<8 cm H2O考虑撤机。

1.3 呼吸机撤机指征

（1）患者原发病和肺部感染症状得到控制；（2）患者神智清楚，医从性好，咳痰及自主呼吸有力；（3）电解质紊亂纠正（特别是低钾），低蛋白血症纠正；（4）动脉血气分析：pH正常，PO2>60 mm Hg，PCO2<60 mm Hg或者较前下降10～20 mm Hg；（5）血流动力学稳定。观察组再加上心排量（CO）>4 L/min。

1.4 撤机方法

患者病情稳定，好转后开始对患者行自主呼吸试验，自主呼吸试验具体为：行压力支持通气（PSV），PS 5～7 cm H2O，PEEP 3～5 cm H2O，试验时间为30 min，自主呼气试验通过的患者予以拔管撤机。拔管后改用无创呼吸机间断辅助呼吸，4～6次/d，无创呼吸机为S/T模式（PSV+PEEP），初始吸气压力为14～20 cm H2O，呼气压力EPAP 3～5 cm H2O，根据患者情况调整参数。

1.5 撤机成功或者失败的判定

撤机后患者无呼吸费力，急促症状，血流动力学稳定，血气分析较前无明显改变，无需再次上机为成功。48 h内，出现以下之一为撤机失败：（1）出现明显呼吸困难、呼吸费力、紫绀，R>35次/min；（2）动脉血气pH<7.20，或者PCO2上升>10～20 mm Hg，或PO2<60 mm Hg，或出现神智改变；（3）心率上升>20次/min，或收缩压改变>20 mm Hg[5-6]。

1.6 统计学处理

将数据录入SPSS 21.0软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，由ROC曲线得到BNP预测撤机失败的预测值，应用ROC曲线下面积（AUCROC）综合评价撤机前BNP的预测准确性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组呼吸浅快指数、脱机成功率比较

观察组呼吸浅快指数低于对照组，脱机成功率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明提高心排量有助于降低机械通气患者的呼吸浅快指数，提高患者脱机成功率，见表1。

2.2 撤机前心排量（CO）水平预测撤机结局的ROC曲线分析

CO预测撤机失败的AUC为0.790±0.069[95%CI=（0.656，0.924） ]，以最靠左上角的截割点为最佳临床预测界点，其预测撤机失败的截点值为3.050 L/min。此值下的Youden指数为0.57，敏感性为86%，特异性为67%，差异有统计学意义（P<0.05），见图1。

3 讨论

AECOPD为常见的老年性疾病，其特征为进行性不完全可逆气流受限，并呈进行性发展，最初影响器官为肺部，但也可引起全身的炎症性反应。导致COPD机械通气患者撤机及拔管困难的原因是多方面的，正压通气撤离所诱发的心功能不全被认为是再插管的一个重要因素[7]。COPD患者反复气道感染，低氧血症造成了气道痉挛，痰液堵塞，肺泡破坏可引起肺动脉高压和肺源性心脏病，引起右心衰、右心功能不全。长时间缺氧可导致冠心病，左心肥大、左心功能不全，在急性感染、酸中毒等条件下可进一步加重心脏负担[8]。严重感染、脓毒症常导致左右心室的心肌功能受到明显抑制，可表现为心室射血分数下降，心肌顺应性下降[9]。胡子恒等[10]对一组撤机困难的慢阻肺患者研究发现，在撤机过程中发生急性心功能不全导致撤机失败的患者占撤机失败患者总数的比例高达42%。因此，监测患者心排量在重症患者治疗中十分重要，心排量的大小可以反映出患者心脏功能的状态，有无心衰、心肌抑制，也能间接反映出患者循环灌注情况，对COPD患者液体管理，用药指导有不可替代的作用。

呼吸浅快指数（rsb）最早由Tahvanainen[11]于1991年提出，该指标反映了患者脱机时呼吸衰竭和脱机失败时的呼吸浅快现象。近年来，呼吸浅快指数作为一种比较有效的撤机指标受到广泛推崇，国内许多外学者认为其为撤机的最佳指标之一。本研究中，观察组呼吸浅快指数低于对照组，CO排量与呼吸浅快指数有负相关关系（P<0.05）。其原因考虑为患者脱机以后，呼吸模式由正压通气改为负压通气，胸腔内压明显变小，静脉液体回流量大量增加，导致了短时间内液体大量回流，加大了心脏的负荷，加之COPD大多为中老年患者，心肺基础差，大量回流液体使得心脏负荷明显加重，部分患者出现失代偿，心律增快，可导致不同程度的肺部渗出，肺泡充血、水肿，影响了其通气、换气，需要加快呼吸频率来代偿，导致患者通气、换气障碍，导致患者撤机失败[12-13]。因此提高患者撤机前心排量有助于减低COPD患者呼吸浅快指数，提高患者撤机成功率。

在心排量与撤机成功的ROC曲线中，ROCAUCROC（曲线下面积）为0.790，显示出良好的预测准确性，说明该指标有很高的价值。同时通过选择ROC曲线上尽量靠近左上方，并结合统计结果得到Youden 指数最大的切点为临界点，确定CO值为3.050 L/min为最佳截点值，提示低于该值撤机失败可能性增大。该值敏感度高（86%），说明该指标可靠性强，可做COPD患者撤机前评估指标之一，但该值特异度一般（67%），因注意排除其他因素影响。endprint

综上所述，COPD患者心功能因素在撤机时必须考虑，撤机前提高心功能储备有助于提高撤机成功率[8]。目前来说，经肺动脉导管热稀释法监测心排量仍然是临床心排量监测的金标准[14]，但是该法仍然是通过肺动脉楔压计算心排量，以压力计算容量的方法容易受到呼吸功能、腹压、胸腔积液等因素的影响，临床医师处理结果时应注意排除影响因素。对临床医师在医治COPD上机患者时，除了积极控影响、营养支持外，还应做好患者液体管理，心排量低的患者可强心增加心排量，利尿减轻心脏负荷，有助于提高患者脱机成功率，促进患者早日康复。

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（收稿日期：2017-03-22）endprint