唑来膦酸联合单侧穿刺PKP术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效及不良反应的预防*

李 鲲， 张 坤， 赵胜豪， 黄振峰， 丁 凡， 勘武生

华中科技大学同济医学院附属武汉市普爱医院脊柱外科，武汉 430033

唑来膦酸联合单侧穿刺PKP术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效及不良反应的预防*

李 鲲， 张 坤， 赵胜豪， 黄振峰， 丁 凡， 勘武生

华中科技大学同济医学院附属武汉市普爱医院脊柱外科，武汉 430033

目的观察经皮球囊扩张椎体成形术(PKP)联合静滴唑来膦酸治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)的疗效及超前预防性使用非甾体消炎镇痛药西乐葆对静滴唑来膦酸后急性期不良反应(APR)的预防治疗效果。方法回顾性分析武汉市普爱医院于2010年1月至2013年12月采用单侧PKP术治疗单节段老年骨质疏松性椎体压缩性骨折并获得1年以上随访的患者116例，根据患者术后是否应用唑来膦酸(密固达)分为A(试验组，67例)、B(对照组，49例)两组，其中A组PKP术后3 d使用唑来膦酸，根据是否在静滴唑来膦酸前3 d给予西乐葆口服，又将A组分为C(非西乐葆组，30例)、D(西乐葆组，37例)两组。分别测量A组和B组患者术前及术后1年的骨密度，对PKP术后邻近椎体骨折(AVF)的发生率进行统计，术前、术后随访时采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估疼痛程度，采用Oswestry评分评估活动能力，并对骨折椎体高度及Cobb角变化进行分析，评估PKP联合唑来膦酸治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效。同时观察C组和D组APR的发生率，发热程度及肌肉骨骼疼痛程度的差异，评估超前预防性使用西乐葆对静滴唑来膦酸后APR的预防效果。结果治疗1年后A组患者股骨近端骨密度明显提高，治疗后1年内无新发椎体骨折的发生，B组术后1年期间有脊柱骨性疼痛加重趋势，随访期间新发椎体骨折10例，其中新发AVF 6例。两组患者术后伤椎椎体高度、Cobb角、VAS评分和Oswestry评分均较术前明显改善，差异有统计学意义(均P<0.05)，但术后两组间比较无显著性差异。C组和D组APR发生率、发热及肌肉骨骼疼痛程度差异均有统计学意义(均P<0.01)。两组患者均无其它不良反应发生。结论唑来膦酸联合PKP技术治疗老年骨质疏松性骨折效果显著，可明显提高骨质疏松性患者骨密度，预防骨量持续丢失，提高患者生活质量，并有效减轻全身及脊柱骨性疼痛症状，预防再次骨折的发生，可作为骨质疏松性骨折PKP术后一种有效的辅助治疗措施。超前预防性使用非甾体消炎镇痛药西乐葆可大大降低静滴唑来膦酸后急性期不良反应的发生率及发热和肌肉骨骼疼痛的程度。

骨质疏松症； 椎体压缩骨折； 经皮球囊扩张椎体成形术； 唑来膦酸

经皮穿刺球囊扩张椎体成形术(PKP)自1998年用于骨质疏松性脊柱椎体压缩性骨折的治疗以来，国内外报道表明其具有良好的临床疗效[1-3]，但也有大量研究报道PKP术后出现治疗椎、临近椎体骨折(AVF)或非临近椎体再发骨折的问题[4]，这也是PKP术后主要的远期并发症。使患者再次出现严重的腰背疼痛，生活质量下降，致残率高。因而，对于老年骨质疏松性椎体压缩性骨折，PKP是安全有效的即时治疗手段，但是远期疗效的维持及预防椎体再发骨折，还是要从根本上坚持对骨质疏松症的长期综合治疗[5]。唑来膦酸是目前最高效的第3代双膦酸类药物，可以强效抑制破骨细胞的功能，降低骨转化率，提高患者骨密度[6-7]，从而预防骨质疏松性椎体骨折PKP术后椎体再发骨折的发生。但是作为1年注射1次的强效抗骨质疏松药物，唑来膦酸(5 mg/100mL)滴注后急性期不良反应(APR)发生率高[8]。APR最常见的是流感样症状：发热畏寒、肌肉骨骼痛、头痛等。反应强烈的患者会出现高热、剧烈全身肌肉骨骼疼痛，产生严重心理恐慌。国内外有关于预防滴注唑来膦酸后APR的报道，主要使用对乙酰氨基酚或布洛芬在滴注当日前后进行预防，但是流感样症状的发生率和严重程度没有得到满意的控制[9-10]。考虑到非甾体类消炎镇痛药物的最大优势并不在于即时大剂量服用所产生的消炎镇痛效果(这种服用方式会大大增加其毒副作用)，而在于服用一段时间后在体内产生的累积效应，这为我们超前预防性应用此类药物抑制APR反应的发生提供了新的思路。

鉴于此，2010年1月至2013年12月，我院对采用经皮单侧穿刺球囊扩张椎体成形术联合唑来膦酸治疗单节段老年骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)并获得1年以上随访的116例患者的资料进行回顾性研究，同时对应用唑来膦酸的患者超前预防性给予非甾体类消炎镇痛药西乐葆口服预防APR反应的效果进行回顾性研究，目的是：①探讨PKP术后联合应用唑来膦酸对老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效；②总结超前预防性口服非甾体类药物对静滴唑来膦酸(密固达)后APR的抑制效应及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月至2013年12月，在我院脊柱外科采用单侧穿刺球囊扩张椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的患者资料116例，其中男15例，女101例，年龄63～85岁，平均69.4岁。症状持续时间7 d～3个月，平均21 d。所有患者均为轻微外伤或无明显外伤后出现腰背部疼痛，活动障碍，生活不能自理，术前检查无脊髓、神经根受损的症状和体征。X线及CT检查提示为骨质疏松性椎体压缩性骨折，伤椎楔形或鱼尾样改变，椎体后缘无明显破裂，胸腰段可见不同程度后凸畸形，MRI显示伤椎在T1加权像为低信号，T2加权像为高信号。骨密度测定为腰椎骨密度T值<-2.5。受伤椎体累及T5～L4椎体(T5 2例，T7 3例，T8 3例，T10 5例，T11 30例，T12 31例，L1 23例，L2 12例，L3 4例，L4 3例)。依据患者PKP术后是否愿意使用唑来膦酸将患者分为A(试验组，67例)、B(对照组，49例)两组。两组患者入院后即给予钙尔奇D+罗盖全口服，A组PKP术后3 d使用唑来膦酸。在A组67例使用唑来膦酸的患者中，2011年8月前未在静滴唑来膦酸前3 d常规给予西乐葆口服患者30例(C组，非西乐葆组)，2011年8月后在静滴唑来膦酸前3 d常规给予西乐葆口服患者37例(D组，西乐葆组)。

1.2 病例选择标准

纳入标准：①年龄≥60岁；②临床表现为腰背部疼痛，不能久坐，活动后疼痛加重，腰背部疼痛病程<3个月，且VAS疼痛评分>6分；③单个椎体骨质疏松性压缩性骨折，骨密度测定腰椎骨密度T值<-2.5；④ MRI检查提示为椎体新鲜骨折，不合并脊髓神经损伤的症状和体征。

排除标准：①严重的器质性内分泌、消化、心血管、血液、精神神经系统疾病、代谢性骨病和恶性肿瘤转移者；②不能完成随访，认知障碍者。

A、B组以及C、D组在性别构成、年龄分布、骨折椎体节段分布方面差异无统计学意义。

1.3 术前准备及手术方法、术后处理

所有患者入院后即给予钙尔奇D+罗盖全口服，腰背部垫软枕，入院后3～5 d俯卧位局麻下行后路单侧穿刺PKP术，以患者疼痛严重侧或压缩严重侧单侧穿刺，若患者不能区分疼痛严重侧或不能准确判断椎体压缩严重侧，则以术者方便操作侧穿刺，本组病例由同一术者完成。术后患者平卧，4 h后允许床上翻身，术后3～5 d胸腰支具保护下逐步下地活动。

1.4 随访观察指标及疗效评估

测量手术前后及术后3 d、术后1年时X线片中伤椎椎体前缘高度及后凸角度数据并记录。采用视觉模拟评分(VAS)统计患者术前、术后3 d及术后1年时疼痛评分，采用Oswestry评分系统评价术前、术后3 d、术后1年患者功能状况。分别测定患者术前及术后1年时骨密度，观察骨密度变化；观察A、B两组1年内有无再发椎体骨折，同时观察C组和D组APR的发生率、发热程度及肌肉骨骼疼痛程度的差异。

1.5 统计学方法

2 结果

本研究共116例患者，随访时间15～62个月，平均35个月，A、B两组患者术后3 d及术后1年VAS评分、伤椎椎体前缘高度、后凸Cobb角、Oswestry评分较术前均明显改善，与术前比较差异均具有统计学意义(均P<0.05，表1)。A组术后1年股骨近端骨密度值较B组明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05，表1)；A组术后1年内无新发椎体骨质疏松性骨折，B组患者术后1年内新发椎体骨折10例，其中新发邻近椎体骨折6例，A组再发椎体骨折发生率显著低于B组，差异具有统计学意义。C组的APR发生率(83.3%)明显高于D组(13.5%)(P<0.01，表2)，且C组静滴唑来膦酸后发热及肌肉骨骼疼痛发生率以及第3天VAS评分均明显高于D组(表2、3)。

表1 实验组与对照组治疗前后各指标评测结果Table 1 Evaluation of different indicators before and after the treatment in group A and group B(±s)

A组：试验组,n=67；B组：对照组,n=49；与术前比较，#P<0.05，##P<0.01；与B组比较，△P<0.05

3 讨论

在老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗中，PKP手术可以取得良好的即时及短期治疗效果，可以即时缓解疼痛，提供即时椎体强度及刚度，患者可以尽早起床活动，大大降低了老年患者长期卧床所带来的各种并发症，也避免老年患者陷入椎体骨质疏松性骨折—卧床—骨质疏松加重—再发椎体骨折的恶性循环。但是老年患者由于特定的骨生理代谢特点，决定了对于老年骨质疏松性椎体压缩性骨折

表2 非西乐葆组与西乐葆组静滴唑来膦酸后3 d内不良反应发生率比较[%(例)]Table 2 Comparison of incidence of adverse reactions within three days after zoledronic acid infusion in group C and group D[%(n)]

C组：非西乐葆组；D组：西乐葆组

表3 非西乐葆组与西乐葆组静滴唑来膦酸后3 d内出现肌肉骨骼疼痛VAS评分Table 3 VAS scoring of musculoskeletal pain 3 days after instillation of Aclasta in group C and group D(±s)

C组：非西乐葆组；D组：西乐葆组；与C组比较，#P<0.05

的患者，我们的短期目标是治疗椎体骨折，加强椎体强度，而从长远角度来看，我们要解决的关键问题是患者的骨质疏松问题，如果没有持续、正规、有效的抗骨质疏松治疗，患者远期因骨质疏松的持续存在或加重所带来的腰背疼痛、椎体再发骨折等问题会严重影响患者生活质量，也大大降低了PKP手术的疗效。对于发生骨质疏松性椎体压缩性骨折的患者，其长期抗骨质疏松的疗程中除了补充钙剂和活性维生素D外，常需同时联合应用抑制破骨细胞的药物，其中双膦酸盐类药物是很经典的此类药物。

本研究中，PKP术后联合使用唑来膦酸静滴的患者术后1年随访时的骨密度、再发椎体骨折率均明显优于未联合使用唑来膦酸仅单纯补充钙剂和活性维生素D的患者。说明对于老年骨质疏松性椎体压缩性骨折患者，PKP术后联合唑来膦酸静滴，常规补充钙剂和活性维生素D的治疗方案能取得更良好的远期效果，疗效明确，值得推广。但是作为1年注射1次的强效抗骨质疏松药物，滴注唑来膦酸(5 mg/100 mL)后急性期不良反应发生率高[8]。本研究中C组(非西乐葆组)APR发生率高达83.3%。APR最常见的是流感样症状，包括发热、畏寒、肌肉骨骼痛、头痛等。反应强烈的患者会出现高热、剧烈全身肌肉骨骼疼痛，产生严重心理恐慌。国内外有关于预防静滴唑来膦酸后APR的报道，主要使用对乙酰氨基酚或布洛芬在滴注当日前后给予使用进行预防，但是流感样症状的发生率和严重程度没有得到满意的控制[9-10]。本研究在2011年8月后，对于静滴唑来膦酸的患者，我们常规在前3 d给予西乐葆口服，结果APR的发生率大大降低(13.5%vs. 83.3%)，且发热程度及肌肉疼痛程度均明显轻于未超前预防组，此结果说明非甾体类消炎镇痛药超前使用对于抑制APR的发生及减轻反应强度是安全有效的。

综上所述，针对老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的患者，PKP术后联合使用唑来膦酸、钙剂、活性维生素D可以取得良好的近期及远期效果，大大降低了再发椎体骨折、腰背疼痛加重等远期主要并发症的发生率，同时对于强效的唑来膦酸使用后的一过性严重APR反应，通过超前使用非甾体类消炎镇痛药，可以起到很好的预防和治疗效果，大大降低了患者的痛苦，也减少了临床医师使用此类药物的顾虑，方法简单，安全有效，值得推广。

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ZoledronicAcidCombinedwithUnipedicularPKPfortheTreatmentofSenileSingleSegmentalOsteoporoticVertebralCompressionFracturesandthePreventionofAdverseReactions

Li Kun，Zhang Kun，Zhao Shenghao et al

DepartmentofSpineSurgery，Pu’aiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China

ObjectiveTo observe the efficacy of zoledronic acid(Aclasta)combined with unipedicular percutaneous balloon kyphoplasty(PKP)in the treatment of senile single segmental osteoporotic vertebral compression fractures，and investigate the preventive effect of prophylactic use of non-steroidal anti-inflammatory drug celebrex on acute-stage adverse reactions(APR)after intravenous injection of zoledronic acid.MethodsThe clinical data of 116 patients with senile single segmental osteoporotic vertebral compression fractures，who

unipedicular PKP in our department from January 2010 to December 2013 and were followed-up，were retrospectively analyzed.According to the application of zoledronic acid after PKP or not，the patients were divided into group A(experimental group，n=67)and group B(control group，n=49).Patients in group A received zoledronic acid for three days after PKP.According to the prophylactic application(3 days in advance)of the non-steroidal anti-inflammatory drug celebrex or not，the patients in group A were divided into group C(non-celebrex group，n=30)and group D(celebrex group，n=37).The bone mineral density(BMD)of the proximal femur，visual analogue scale(VAS)，Oswestry scores，vertebra height and Cobb angle were measured before and after treatment.The occurrence rate of the adjacent vertebral fractures(AVF)was calculated.The occurrence rate of APR was calculated，and the fever and musculoskeletal pain were observed in group C and group D.ResultsAfter 1-year treatment，the BMD of the proximal femur improved significantly in experimental group compared with control group.The spine pain was continuously alleviated，and no new vertebral fractures were observed in experimental group.The spine pain became more severe in control group and 10 patients had new osteoporotic vertebral fractures，including 6 cases of AVF.The vertebral height，Cobb angle of the vertebral fractures，VAS and Oswestry scores were greatly improved in group A and group B as compared with those before the operation(P<0.05，P<0.01)，while there were no significant differences in these indicators between groups A and B.Significant differences were noted in the occurrence rate of the APR，the intensity of fever and the musculoskeletal pain between group C and group D(P<0.05).There were no other adverse reactions in group C and D.ConclusionZoledronic acid combined with unipedicular PKP is effective for the treatment of senile single segmental osteoporotic vertebral compression fractures.The application can increase BMD significantly in osteoporosis patients，prevent continuous bone mass loss，improve the quality of life，relieve bone pain of the total body and the thoracolumbar vertebrae effectively，and prevent the occurrence of re-fracture.It is a better adjuvant therapy for osteoporotic fracture patients after PKP.Prophylactic use of non-steroidal anti-inflammatory drug celebrex can greatly reduce the occurrence rate of APR after the infusion of zoledronic acid，and decrease the degree of fever and musculoskeletal pain.

osteoporosis； vertebral compression fractures； percutaneous balloon kyphoplasty； zoledronic acid

*卫生部卫生行业专项项目(No.W2014ZT294)

李 鲲，男，1972年生，医学博士，副主任医师，E-mail：likun2121@163.com

R683.2

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.05.021

(2016-03-30 收稿)